Neinvazívna a invazívna pľúcna ventilácia pri neuromuskulárnych ochoreniach Denisa Raffajová

Čo je neinvazívna ventilácia? ventilačná podpora bez použitia invazívneho zabezpečenia dýchacích ciest cez pacientove horné dýchacie cesty tvárové masky efektívny nástroj pri liečbe akútneho alebo chronického respiračného zlyhania u pacientov s NSO alebo deformitami hrudníka v domácom prostredí na JIS náhrada ale aj cenný a pružný doplnok v liečbe akútneho hyperkapnického respiračného zlyhania

Čo je invazívna ventilácia? technika ventilačnej podpory obchádzajúca horné dýchacie cesty endotracheálne kanyly, laryngeálne masky, tracheostomické kanyly

Kedy používame NIV? pri akútnom hyperkapnickom respiračnom zlyhaní pri liečbe pacientov s neuromuskulárnym ochorením pri liečbe hypoventilácie počas noci pri chronickom hyperkapnickom respiračnom zlyhaní deformity hrudníka, neuromuskulárne ochorenia, zlyhanie dychového centra V priebehu niekoľkých rokov po jej zavedení, neinvazívna ventilacia bola použitá častejšie pri pľúcnych ochoreniach než pri syndrómoch nedostatočnosti hrudníka, kedy zlyhávajú pľúca ako respiračná pumpa. Ůvodné ojedinelé zmienky v literatúre boli nasledované sériou mnohonásobného použitia v širokej praxi s randomizovanými štúdiami. Analýzami bolo potvrdené, že použitie NIV je cenným nástrojom v liečbe AHRF

Príznaky respiračného zlyhania dušnosť nielen námahová, pretože tolerancia záťaže je limitovaná základným ochorením ranné bolesti hlavy, ospalosť počas dňa, všeobecná únavnosť, malátnosť, opuchy členkov zmätenosť, delírium, demencia

Výhody NIV Vyhnutie sa tracheálnej intubácii s tým spojené riziká (pneumónia) Použitie nielen na lôžkach JIS adekvátne školený personál Intermitentné použitie postupné odvykanie od ventilátora normálny príjem tekutín, potravy komunikácia fyzioterapia, odkašliavanie Tlak na lôžka JIS je vysoký, tak pri adekvátne školenom personále je možnosť poskytovať neinvazívnu ventilačnú podporu aj v iných klinických oblastiach pri dobrom monitorovaní pacienta

Kedy sa vyhnúť NIV? pri poruche vedomia pri ťažkej hypoxémii (nedostatočnom okysličení organizmu) pri nadmernom zahlienení NIV by nemala byť použitá ako náhrada tracheálnej intubácie a umelej pľúcnej ventilácie, keď je nevyhnutná

Užívateľské rozhrania široký výber nazálnych, tvárových masiek, nosových vankúšov úvodne je vhodnejšie použitie celotvárových masiek, ktoré môžu byť po 24 hodinách vymenené za nosové masky pri dobrej spolupráci pacienta a zlepšení jeho klinického stavu

Najčastejšie problémy netesniace masky nie je zachytené dychové úsilie pacienta príliš tesniace masky ulcerácie, dekubity najmä na nose gelové vankúšiky, tesnenia zlepšujú compliance možnosť výroby masky na mieru zatiaľ u nás nie je dostupná (V UK vyhradená pacientom s potrebou dlhodobej UPV) dobre pasujúca maska je dôležitá pre komfort a efektivitu ventilátora, celotvárové masky u nespolupracujúcich pacientov, naopak nosové u klaustrofobických pacientov

Ventilátory pre neinvazívnu ventiláciu sú ľahšie, prenosné vybavené monitorovacím systémom, alarmami jedno rameno, výdychový ventil zabraňuje spätnému vdychovaniu vydychovaných plynov lacnejšie “jednoduchšie” modely vysoko sofistikovaných ventilátorov určených na intenzívnu starostlivosť

Ventilačné režimy Objemová tlakovo kontrolovaná ventilácia BiPAP dvojúrovňová assistovaná spontánna ventilácia (asynchrónne dychové úsilie) Triggering citlivosť ventilátora na dychové úsilie pacienta časová kontrola (apnoe) CPAP kontinuálny pozitívny tlak kontrola hypoxémie CPAP zvyšuje stredný tlak v dýchacích cestách, zlepšuje tým výmenu plynov v kolabovaných okrskoch pľúc, znižuje dychovú prácu

Predpoklady úspechu NIV úspešne liečení pacienti sú schopní sa rýchlejšie adaptovať na tvárovú/nazálnu masku a ventilátor rýchlo dochádza k úprave krvných plynov (redukcii pCO2, úprave pH), redukcii dychového úsila (klesá dychová frekvencia) zlepšenie nastáva do 1 hodiny, ak sa stav neupraví do 4-6 hodín, je malý predpoklad úspechu NIV

Indikácie pre domácu NIV nočná NIV u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním pri syndrómoch nedostatočnosti hrudníka je spojená s prolongovaným prežívaním nastavenie na domácu liečbu vždy prebieha na špecializovaných pracoviskách so skúsenosťami v tejto oblasti, poskytujúcich tiež následnú starostlivosť pred prepustením z nemocnice sú pacienti testovaní (vyšetrenie krvných plynov, spirometria) kvalitné domáce zázemie

Zlyhanie NIV intubácia a konvenčná ventilácia zostáva “zlatým štandardom” v liečbe mnohých pacientov nepoznáme absolútne kontraindikácie NIV, hoci mnohé sú doporučené (kóma, zmätenosť, neschopnosť udržať priechodné dýchacie cesty, ťažká acidóza, závažné pridružené ochorenia, zvracanie, nepriechodnosť čriev, nestabilita krvného obehu, atelektatická pneumónia, tvárová dysmorfia život ohrozujúca hypoxémia

Kedy začať s upv? zhodnotenie klinického stavu a predpokladaného vývoja ochorenia, posúdenie prognózy chorého oxygenácia ventilácia pľúcna mechanika dychová frekvencia > 35/min vitálna kapacita < 15 ml/kg maximálny inspiračný podtlak < 25 cmH2O

Ventilačné zlyhanie problematika svalovej dysfunkcie a únavy dýchacieho svalstva je komplexná vhodne aplikovaná ventilácia pozitívnym pretlakom by mala viesť ku zníženiu dychovej práce, zníženiu spotreby kyslíka dýchacími svalmi, zníženiu nárokov na srdcovocievny systém

Zabezpečenie dýchacích ciest Tracheostomia

Aké sú výhody tracheostomie? lepšia tolerancia rúrky chorým jednoduchšia toaleta dýchacích ciest umožnenie striedania fáz spontánneho dýchania a umelej pľúcnej ventilácie

Nevýhody invazívneho zabezpečenia dýchacích ciest nutnosť chirurgického zákroku riziko vzniku stenózy priedušnice riziko infekcie dolných dýchacích ciest Kozmetické následky ts Nad manžetou tracheálnej rúrky sa hromadí sekrét v veľkým množstvom potencionálne patogénnych mikroorganizmov, ktoré môžu byť masívne aspirované do dolných dýchacích ciest

Kontrola infekcie a bezpečnosť preventívne opatrenia (nozokomiálna alebo komunitná pneumónia) starostlivosť o pomôcky a technické vybavenie (dezinfekcia, bakteriálne filtre v dýchacích okruhoch, sterilizácia materiálu určeného na opakované použitie, základy asepsy pri manipulácii s potencionálne infekčným materiálom, pravidlo čistých rúk, dôkladná toaleta dutiny ústnej,…)

Ďakujem za pozornosť