Prof. MUDr. Jiří Kobr, Ph.D. Dětská klinika, LF UK a FN Plzeň 2018

Úvod, příčiny a následky Klasifikace a skórovací systémy Termická poranění Korozivní poranění Intoxikace Iatrogenní poranění Poranění hlavy Poranění srdce Poranění plexus brachialis Hornerův syndrom Týrané dítě Analgézie / anestézie v PNP Doporučené postupy v PNP Závěry Prášily

Definice (Haddon, 1981) „ Úraz je jakékoli neúmyslné či úmyslné poškození organismu, ke kterému došlo následkem akutní expozice termální, mechanické, elektrické či chemické energie a z nedostatku životně nezbytných energetických prvků či veličin, jako kyslík či teplo.“ Prášily

Každý úraz má své příčiny a nestává se náhodou! Úraz není nevyhnutelný! Nejvyšší míra rizika Domácnost Neorganizované aktivity Kolektivní zařízení Doprava Organizované sportovní aktivity Invazivní výkony Münchhausenův syndrom by proxy Prevence Aktivní Pasivní Prášily

Těžký úraz má následky pro poraněné dítě, rodinu a často pro celou společnost Zdravotní Smrt Nevratné poškození mozku Ztrátová poranění, defekty a deformity Snížená lokomoce Poškození smyslů Narušení somatického vývoje a růstu Dlouhodobá bolest Psychosociální Expozice extrémnímu stresu Narušení psychického vývoje (posttraumatický stresový sy.) Narušení rodinných vztahů Porucha sociálního zařazení Dlouhodobý pobyt v nemocnici - hospitalizmus Prášily

Podle úrazového děje Pády Tonutí Termická poranění Intoxikace Poleptání Dušení Ostré předměty Zvířata Doprava (chodec, cyklista, spolujezdec) Elektrický proud Jiná osoba (zlý úmysl, úchylka) Specifické a bizardní Prášily

Vyjadřuje závažnost úrazu a vztah k mortalitě, morbiditě a délce léčby Anatomické oblasti Hlava, krk, krční páteř (mozek, krční mícha, velké cévy) Obličej (+ obličejový skelet, nos, ústa, očí a uší) Hrudník (+ hrudní páteře a bránice) Břicho (obsah dutiny břišní, bederní páteř) Končetiny a pánevní pletenec Tělesný povrch Výpočet ISS Hodnocení Škála ISS od 1 do 75 bodů 75 bodů odpovídá 6 bodům AIS marnost léčebných opatření pro zachování života Prášily

8 Střižné poranění slinivky břišní Lacerace levé ledviny Lacerace jater Kontuze sleziny Hemoperitoneum Traumatický pneumotorax dx. Fraktura stydké kosti vlevo Komoce mozku Kontuze srdce s trikuspidální regurgitací Polytrauma ISS 45 Dětské traumacentrum FN Plzeň

Rozsah schématu + 12 až – 6 bodů Kritický stav při PTS ≤ 8 bodů Hmotnost >20 kg+2 body kg+1 bod <10 kg-1 bod Dýchací cesty Průchodné+2 body Udržování +1 bod Intubace -1 bod Systolický krevní tlak >90 mmHg+2 body mmHg+1 bod <50 mmHg -1 bod Centrální nervový systém (CNS) Orientovaný+2 body Dezorientovaný+1 bod Kóma-1 bod Otevřené rány Žádné+2 body Malé+1 bod Rozsáhlé -1 bod Zlomeniny Žádná+2 body Zavřená+1 bod Otevřená -1 bod Prášily 20189

Poleptání tělesného povrchu Poleptání očí (oční víčka, spojivky, rohovka) Poleptání dutiny ústní Poleptání proximálního úseku GIT PNP Cévní vstup Dekontaminace Kontrolovaná analgezie Tekutinový management Sterilní krytí Zamezení žaludeční regurgitace Průchodnost dýchacích cest Prášily

Úmyslná Návykové drogy Tentamen suicidii mixty léků Neúmyslná Léky Plyny poppers - isobutylnitrid, zplodiny hoření - CO Rostliny a houby Živočišné jedy PNP Cévní vstup Identifikace toxinu toxidrom Snaha o eliminaci toxinu Antidotum Průchodnost dýchacích cest Tekutinový management Prášily

Vždy neúmyslná komplikace invazivních výkonů ! Cévní vstupy Malpozice (intraoseální jehla, cévní kanyla či katétr) Intubace Lacerace hypofaryngu Trama hlasivkových vazů Perforace laryngu či trachey Malpozice (difficult airway, intubace jícnu či jednoho bronchu) Umělá plicní ventilace s hyperinflací Hrudní drenáž Perforace viscerální pleury (pneumotorax) Perforace plicního parenchymu (kompletní kolaps křídla) Intoxikace léky „overtreatment“ ( porucha vědomí, křeče, kardiodeprese, dysrytmie, apnoe) Termické poranění Prášily

Prášily Archiv autora Perforace plicního parenchymu hrudním drénem CT hrudníku

Prášily Archiv autora

Prášily Kvantitativní porucha Somnolence Sopor Kóma Kvalitativní porucha Obsah vědomí Jasnost vědomí Sebeuvědomění Vnímání Myšlení Jednání Pozornost Motorický neklid Amence Delirium Zásadní otázka Došlo k poškození mozku ? Topické neurologické vyšetření Hodnocení kvality vědomí Poranění hlavy

Prášily Nitrolební krvácení Epidurální Subarachnoidální Subdurální Parenchymové Ventrikulární Kominutivní Penetrující Ztrátové Zhmoždění měkkých krytů Subglabelární krvácení Fissura / fractura lebního krytu Komoce mozku Kontúze mozku Formy poranění hlavy a mozku

Prášily Fronto-temporo-bazální poranění Archiv autora Kopnutí koněm MRI rekonstrukce

Prášily Dětské traumacentrum FN Plzeň

Prášily Údajný pád z postýlky 4 týdenní dítě MRI rekonstrukce zobrazení Fissura calvae Dětské traumacentrum FN Plzeň

Komoce myokardu Funkční změny, poškození převodního systému Pád na zem, pokus povstat, nový pád s asystolií CPR neúčinná !!! Kontuze srdce Hematomy pod perikardem a epikardem Spazmus či trombotická obliterace CA Malacie až nekróza myokardu Trhliny myokardu Hematomy pod epikardem a endokardem Srdeční tamponáda Krev v perikardiálním vaku Latence klinických příznaků LCO sy.! Prášily

Prášily Kontuze srdce s rozvojem LCO sy. Archiv autora Typická facies

Prášily Archiv autora Perikardiální katétr

Prášily Poranění plexus brachialis Paréza dolního typu (Déjerine-Klumpke) Míšní kořeny C8 a Th1 Paréza horního typu (Duchenne-Erb) Míšní kořeny C5, C6 až C7 Supraklavikulární trauma Trakční mechanizmus poporodní trauma Kontuze krku a hrudníku Infraklavikulární trauma luxace a fraktury humeru či klavikuly Typy poranění Klinické projevy

Prášily Hornerův syndrom – trauma sympatiku Claude-Bernardův-Hornerův syndrom Trias Mióza Ptóza Enoftalmus Anhydróza Vymizení cilio-spinálního reflexu stisk kůže nad klíčkem vyvolá kotralaterální mydriázu Syndrom kranio-kaudální dereriorace /SKKD) z progrese kmenových lézí (unifokální léze v diencefalon) Trias

Prášily Archiv autora Polytrauma ISS 58 Fractura calvae Subdurální hematom Kontuze plic ARDS Podkožní hematomy Pokousání na DK

Prášily Fentanyl 1.0 – 3.0 µg/kg i.v. ; i.m.3.0 – 5.0 µg/kg p.o. ; p.r. Morphin 0.1 – 0.2 mg/kg i.v.0.2 – 0.3 mg/kg s.c.; i.m. Ketamin 0,5 – 3.0 mg/kg i.v.2.0 – 5.0 mg/kg i.m. Sufentanil0.2 – 0.5 µg/kg i.v. Nalbuphin0.1 – 0.2 mg/kg i.v.0.2 – 0.3 mg/kg i.m.; s.c.

Hodnocení úrazového děje a klinického stavu Cévní vstup Stabilizace krevního oběhu a perfuze mozku Tekutinová léčba Sanace krvácení a úprava hemostázy Farmakologická podpora cirkulace Průchodnost dýchacích cest Stabilizace plicních funkcí Analgézie / anestézie (stabilizace zlomenin) Aktivní prevence / léčba šoku Aktivní terapeutická hypotermie (střední 33-34°C) Předání dítěte na specializované pracoviště Prášily

Každý úraz dítěte je unikátní, je zdrojem utrpení a vývoj je individuální Úraz hlavy dítěte je záludný a průběh nepředvídatelný Doporučené postupy a pokyny pro PNP se metodicky neliší, ale u dětí je realizace technicky náročnější V zájmu pacienta se vyvarujte nadměrných diagnóz „overdiagnosis“ a léčby „overtreatment“ Ideální je řídit se zdravým rozumem a zkušeností Prášily

29 Pozor na pokyny bez podpory EBM Guidelines without EBM support