Poruchy spánku - klasifikace, diagnostika, přehled jednotlivých poruch I. Příhodová, K. Šonka Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Proč se zajímat o poruchy spánku ? Spánek se řadí mezi 3 nejdůležitější podmínky dobrého zdraví (spolu s dobrou stravou a zvládáním stresu) Chronické poruchy spánku jsou velmi časté, nespavost není jedinou poruchou spánku Doba spánku se stále zkracuje: r.1960: 8 - 8,9 hodin r.2000: 6,9 -7 hodin Spánkové poruchy a zkracování doby spánku  rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, obezitu

Základní charakteristiky spánku Snížení reaktivity na vnitřní a vnější podněty Motorická inhibice – minimální pohybová aktivita Spánek se vyskytuje cyklicky Spánek lze okamžitě ukončit Aktivní děj - 3 funkční stavy organizmu (bdělost, REM, NREM spánek)

Cirkadiánní rytmus spánku a bdění Wake Body temperature 7 AM 7 AM Circadian sleep rhythm is modulated by the hypothalamus, in particular the suprachiasmatic nucleus (SCN). The SCN sets the biologic body clock to approximately 25 hours, with both light exposure and schedule clues entraining to the 24-hour cycle. The retinohypothalamic tract allows light cues to directly influence the SCN.1,2 Similar to a battery, the brain (re)charges during sleep and discharges during the day. The SCN facilitates awakening and through the day acts as a counterbalance to the progressive discharge of wake neuronal activity. The SCN also facilitates along with the homeostatic sleep drive, which accumulates during the wake period. This model explains the relatively steady cognitive function throughout wakefulness.1,2 Body temperature cycles are also under hypothalamic control. An increase in body temperature is seen during the course of the day and a decrease is observed during the night. People who are alert late in the evening (ie, evening types) have body temperature peaks late in the evening, while those who find themselves most alert early in the morning (ie, morning types) have body temperature peaks early in the evening. Melatonin has been implicated as a modulator of light entrainment. It is secreted maximally during the night by the pineal gland. Prolactin, testosterone, and growth hormone also demonstrate circadian rhythms, with maximal secretion during the night.1,2 Other functions such as hormone secretion, urine production, and changes in blood pressure are under hypothalamic control and synchronized with the sleep/wake cycle.3 Although the normal circadian rhythm, as measured by body temperature and hormone secretion, is maintained in persons with narcolepsy, the usual sleep/wake cycle is disrupted.4 The sleepiness of narcolepsy is characterized by an absence of circadian clock–dependent alertness during the day and a deficiency of circadian clock–dependent sleepiness at night.4 Sleep Time 1. Steriade M, Contreras D, Curro Dossi R, Nunez A. The slow (<1 Hz) oscillation in reticular thalamic and thalamocortical neurons: scenario of sleep rhythm generation in interacting thalamic and neocortical networks. J Neurosci. 1993;13:3284-3299. 2. Miller JD, Morin LP, Schwartz WJ, Moore RY. New insights into the mammalian circadian clock. Sleep. 1996;19:641-667. 3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Brain basics: understanding sleep. Available at: http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/pubs/understanding_sleep_brain_basic_.htm. Accessed October 12, 2002. 4. Dantz B, Edgar DM, Dement WC. Circadian rhythms in narcolepsy: studies on a 90 minute day. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1994;90:24-35.

Cirkadiánní rytmus spánku (24,2h) Cirkadiánní rytmy - ncl. suprachiasmaticus - glandula pinealis - vylučování melatoninu

Příznaky chronické spánkové deprivace Nadměrná denní spavost, mikrospánky, únava Zhoršení kognitivních funkcí (porucha koncentrace, zpomalené tempo, poruchy paměti, porucha plánování, organizování) Poruchy nálady (podrážděnost, kolísání nálady, úzkostné a depresivní příznaky) Snížená motivace Zvýšená nehodovost Změny imunologických, metabolických parametrů Nárůst hmotnosti

Vyšetření poruch spánku Anamnéza (včetně objektivní anamnézy) Dotazníky, škály, spánkový deník Aktigrafie Laboratorní vyšetření Noční polysomnografie (PSG) Kardiorespirační polygrafie u poruch dýchání ve spánku Test mnohočetné latence usnutí (MSLT)

Vyšetření - spánkový kalendář

Vyšetření - aktigrafie

Limitovaná polygrafie

Noční polysomnografie 3 základní parametry: EEG, EOG, EMG Další parametry: dýchání, saturace O2, pohyby DK, EKG …. Video

Normální hypnogram Parametry: - cyklické uspořádání - ne/přerušovaný průběh (probuzení >15 s, probouzecí reakce <15 s) - latence usnutí - latence jednotlivých spánkových stadií (zejména REM spánku) - trvání jednotlivých stádií spánku a bdělosti po usnutí

Epworthská škála spavosti (Johns 1991) Vyberte nejvhodnější odpověď ke každé níže uvedené situaci. 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku Situace Číslo odpovědi Četba vsedě … Sledování televize … Nečinné sezení na veřejném místě … Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec … Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují … Při hovoru vsedě … Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu … V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě … Součet …… 10 a více = nadměrná denní spavost

Poruchy spánku a bdění – klasifikace Insomnie Poruchy dýchání ve spánku Hypersomnie Poruchy cirkadiánního rytmu Parasomnie Poruchy pohybu související se spánkem Mezinárodní klasifikace poruch spánku, ICSD-2 2005, ICSD-3 2014

Insomnie - definice Obtížné usínání (> 30 min.) Opakovaná noční probouzení Předčasné ranní probuzení Neosvěžující, nekvalitní spánek Chronická insomnie: Výskyt častěji než 3x do týdne, trvání 3 měsíce Značně obtěžuje pacienta a zhoršuje kvalitu života Denní příznaky (únava, ospalost, porucha koncentrace, paměti, nálady…) Krátkodobá insomnie (1 měsíc, stresové okolnosti..)

Insomnie- příčiny Primární (psychofyziologická) insomnie circulus vitiosus: obava z nespavosti → nadměrné soustředění na spánek → nespavost (výskyt 10% populace) Nevhodná spánková hygiena Směnný režim Léky, alkohol, drogy

Insomnie- příčiny Jiné poruchy spánku (sy neklidných nohou, spánková apnoe, cirkadiánní poruchy) Psychiatrická onemocnění (úzkostná, depresivní porucha) Neurologické nemoci (Parkinsonova nemoc, úrazy mozku, CMP) Jiné somatické nemoci (arytmie, srdeční insuficience, astma a bronchitida, gastroesofageální reflux) BOLEST

Léčba insomnie Nefarmakologická životospráva- spánková hygiena psychoterapie - kognitivně behaviorální terapie Farmakologická hypnotika III. generace (zolpidem, zopiclon) antidepresiva- trazodon, mirtazapin, amitriptylin melatonin BZD, anxiolytika, antihistaminika, neuroleptika Farmakologická léčba má být krátkodobá (týdny)

Nadměrná denní spavost - EDS Zvýšené množství spánku za 24 hodin Snížená schopnost být bdělý a pozorný během denní doby vedoucí k epizodám ospalosti a usnutí EDS snižuje kvalitu života Často přehlížený příznak, dlouhá doba do stanovení diagnózy

Nadměrná denní spavost – dif. dg. Primární (centrální) hypersomnie Jiné poruchy spánku (insomnie, poruchy cirkadiánního rytmu, sy neklidných nohou, spánková apnoe) Neurologická onem.- tumory hypothalamu, v obl. III. komory, posttraumatické a postinfekční stavy) Psychiatrická onemocnění (deprese, schizofrenie) Chronická onem.- EBV infekce, boreliosa, hypothyreoza Nežádoucí účinek léků (antiepileptika, anxiolytika, hypnotika, antihistaminika…) Drogová závislost, abuzus léků či alkoholu

Primární (centrální) hypersomnie Narkolepsie s kataplexií (narkolepsie 1.typu) Narkolepsie bez kataplexie (narkolepsie 2. typu) Idiopatická hypersomnie Rekurentní hypersomnie (Kleine-Levinův syndrom)

Narkolepsie Chronické neurologické onemocnění Výskyt 0,02-0,2% Začátek často v dospívání 40% nemocných má výrazně sníženou kvalitu života, zhoršené sociální a pracovní uplatnění Specifické charakterové rysy osobnosti, poruchy paměti, koncentrace

Narkolepsie - základní příznaky Zvýšená spavost během dne, imperativního rázu, pocit osvěžení po spánku Kataplexie – stavy náhlé atonie svalové při emočním podnětu Živé snové představy při probouzení a usínání (hypnagogické/hypnopompické halucinace) Spánková obrna při usínání nebo probouzení Nekvalitní noční spánek, další poruchy spánku Automatické jednání během dne

Etiopatogeneze narkolepsie Zánik hypokretinových neuronů v dorsolaterálním hypothalamu – chybění nebo snížení hypokretinu v likvoru ( 110 pg/ml) Příčinou může být autoimunní podnět (streptokoková infekce, H1N1..) u geneticky disponovaného jedince (90% pacientů s narkolepsií a kataplexií má HLA DQB10602) Hypokretin podporuje bdělost a potlačuje REM spánek Klinické příznaky jsou způsobeny prolínáním REM spánku do bdělosti

Narkolepsie jako autoimunní onemocnění Annual incidence of narcolepsy by age group and year of diagnosis. Partinen et al 2012 Increased risk of narcolepsy in children and adults after pandemic H1N1 vaccination in France, Dauvilliers et al 2013

Narkolepsie jako autoimunní onemocnění Pozitivita protilátek proti streptokokům v závislosti na délce onemocnění Aran et al 2009

Diagnostika narkolepsie Anamnéza, objektivní anamnéza Spánkový deník Dotazníky a škály (Epworthská škála spavosti) Noční polysomnografie MSLT Hypocretin 1 v likvoru a HLA DQB1*0602

Narkolepsie v noci:. Nekvalitní spánek. Sleep onset REM (SOREM) Narkolepsie v noci: Nekvalitní spánek Sleep onset REM (SOREM) Sny (často dramatické a hrůzostrašné) Porucha chování v REM spánku REM Sleep W REM 1 2 3/4 Kontroly The disrupted nature of sleep in narcolepsy is evident in these 24-hour polysomnographic (PSG) recordings of an untreated patient with narcolepsy (bottom) and an individual with a normal sleep pattern (top). The Control subject has a regular pattern of REM and NREM stages confined to a 7.5-hour sleep interval. In contrast, the untreated patient with narcolepsy experiences a more fragmented sleep pattern, has REM sleep at evening sleep onset, and has REM sleep intruding even during usual waking hours. REM Sleep 1800 2000 2200 2400 0200 0400 0600 0800 1000 1200 1400 1600 W REM 1 2 3/4 Narkolepsie Rogers AE, Aldrich MS, Caruso CC. Patterns of sleep and wakefulness in treated narcoleptic subjects. Sleep. 1994;17:590-597. 28

Diagnostika narkolepsie Test mnohočetné latence usnutí (MSLT) Průměrná latence usnutí  8minut SOREM  ve 2 testech

Léčba narkolepsie Nadměrná spavost Preventivní krátké denní spánky (5 – 60 min) Modafinil (Vigil), methylfenidát (Ritalin) Oxybát sodný (Xyrem) Kataplexie (+spánková obrna, hypnagogické halucinace) Antidepresiva: - tricyklická – clomipramin (Anafranil) - SSRI - (es)citalopram, fluoxetin, SNRI – venlafaxin Behaviorální postup – eliminace vyvolávajících situací

Idiopatická hypersomnie Méně častá než narkolepsie Etiologie nejasná Symptomy: Nadměrná denní spavost Ospalost je překonatelná Denní spánek dlouhý a neosvěžující, prodloužený noční spánek, spánková opilost při probouzení Léčba: Stimulancia: methylfenidát

Rekurentní (periodická) hypersomnie Vzácné onemocnění Opakující se epizody hypersomnie se střídají s obdobím normální potřeby spánku V období hypersomnie délka spánku 18h/24h Období hypersomnie trvá 2 -28 dní, období normální potřeby spánku trvá týdny až měsíce V plně vyjádřené formě (Kleine – Levinův syndrom) hypersomnie spojena s bulimií, hypersexualitou, změnou chování Léčba stimulacia, lithium

Poruchy pohybu vázané na spánek Syndrom neklidných nohou (Restless legs syndrome -RLS) Porucha spánku s periodickými pohyby končetinami (Periodic limb movements disorder – PLMD) Bruxismus Rytmické pohyby (jactatio capitis, corporis) Noční křeče v lýtkách Spinální myoklonus při usínání

Syndrom neklidných nohou -RLS Chronické neurologické onemocnění Nejčastější organická příčina nespavosti Prevalence 5-15%, nárůst s věkem, ženy postiženy dvakrát častěji Dg na základě klinických kritérií At least three studies have proven higher prevalence rate in women, but other studies have not been able to reconform differences by gender 34

Příznaky RLS Nucení k pohybu dolními končetinami spojené s nepříjemnými pocity Příznaky začínají nebo se horší během klidu (ležení, sezení) Pohyb přináší částečnou nebo úplnou úlevu Příznaky se vyskytují nebo zhoršují večer Podpora dg: Periodické pohyby končetinami - PLM (během bdění a spánku) Pozitivní RA z hlediska RLS (až 80%) Odpovídavost na dopaminergní léčbu

Etiologie RLS Idiopatický Sekundární Noční pokles dopaminergní transmise Nedostatek Fe v neuronech při normální extracerebrální hladině Fe Genetický podklad Sekundární Nedostatek Fe Ledvinná nedostatečnost Těhotenství Farmaka (mirtazapin, SSRI, antipsychotika, Li, metoclopramid, antihistaminika..) Léze CNS (RS, PN, HIV, míšní léze) Léze PNS (neuropatie) Insuficientní dopaminergní transmise genetický podklad ? sekundární X zhoršený ??

Léčba RLS Podávání většinou večer, případně v noci a odpoledne Jen někdy 24hodinová hladina Část nemocných: ad hoc aplikace Část nemocných: trvale kombinace léků Někdy zhoršování symptomů důsledek léčby – augmentace – výměna terapie Dopaminergní léky (malé dávky!!) L-DOPA (+benzerazid/carbidopa), agonisté dopaminu Opiáty oxycodon, tramadol, methadon, kodein Antikonvulziva gabapentin, karbamazepin, valproát, pregabalin BZD clonazepam Železo per os u všech forem, je-li ferritin <50ug/l Režimová opatření (ne kofein, pravidelný spánek, přiměřená fyzická zátěž …..)

Periodické pohyby končetinami ve spánku (PLMS) Opakovaný, stereotypní pohyb končetinami vyskytující se ve spánku/v době nočního klidu. - typicky dorsiflexe palce (jako Babinski) + flexe v kotníku, koleni a kyčli. - trvání 0.5 – 10 s - interval 5 – 90 s - alespoň 4 následné pohyby Intensita: PLM index (počet/hod.)  15 Video 1 min, trochu nepravidelné pohyby K rozdílum zmínit možná PLMS při transversální lézi míšní 5 min 38

PLMS Asymptomatické- náhodný nález při polysomnografii Výskyt u jiných poruch spánku – RLS, narkolepsie, obstrukční spánková apnoe… Při užívání léků (např. SSRI) Spojené s příznaky narušeného spánku – nespavostí nebo nadměrnou denní spavostí  porucha spánku s periodickými pohyby končetinami (PLMD)

Porucha spánku s periodickými pohyby končetinami (PLMD)

Parasomnie Nežádoucí stavy nebo prožitky, které se objevují na začátku spánku, v jeho průběhu a během probouzení a probouzecích reakcí Aktivace CNS + motorické projevy + aktivace vegetativního nervstva + prožitek/sen Bez současné vědomé, volní kontroly Parasomnie jsou nemoci, protože vyvolávají poranění a fragmentaci spánku, mají nepříznivé zdravotní a psychosociální důsledky

Parasomnie - přehled poruchy probuzení (z NREM spánku): probuzení se zmateností somnambulismus (náměsíčnost) pavor nocturnus (noční děsy) parasomnie spojené s REM spánkem: porucha chování v REM spánku (RBD) spánková obrna noční můry další parasomnie: enuresis nocturna groaning porucha příjmu potravy vázaná na spánek a další

Poruchy probuzení z NREM spánku Základní patofyziologický moment: Nedokonalé probuzení z NREM spánku Zároveň projevy NREM spánku a bdění (chování i EEG) Probuzení navozené nebo spontánní Komplexní jakoby cílené a účelné chování, které je uskutečňováno s určitým myšlenkovým podkladem Výskyt typicky v 1. třetině noci Maximum výskytu u dětí (5-15%), v dospělosti 1-4%

Somnambulismus Komplexní automatické jednání (posazení, chůze, složitější činnosti) Ranní amnesie Trvání minuty až půl hodiny Obtížná probuditelnost, zmatenost po probuzení Riziko zranění Výrazná genetická dispozice (pravděpodobnost postižení 45% při výskytu u 1 rodiče, 60% u obou rodičů)

Somnambulismus – výskyt V souvislosti s medikací: protrahované epizody (> 60 min) popsány po agonistech benzodiazepin.receptorů (zolpidem) Další léky: amitriptylin, bupropion, paroxetin, mirtazapin, lithium,quetiapin, olanzapin, metoprolol, topiramat Spouštěcím faktorem je často jiná porucha spánku – spánková apnoe, RLS, PLMS, spánková deprivace

Noční děsy – pavor nocturnus Pláč, křik, výraz děsu, intenzivního strachu, otevřené, vytřeštěné oči, neztišitelnost, posazení, pobíhání, možnost agresivního chování Výrazné vegetativní projevy (tachykardie, tachypnoe, mydriasa) Trvání 1-5 minut Maximum výskytu 4-12 let

Probuzení se zmateností Dominuje psychická zmatenost nebo zmatené chování U malých dětí jen neztišitelný pláč, nepoznává rodiče Maximum výskytu do 5 let, trvání až 40 minut U dospělých je podnětem často zevní probuzení na začátku noci, problém u určitých povolání- nepřiměřená reaktivita Dezorientace místem a časem, pomalá řeč, alterace myšlení, obleněná reakce na otázky a zevní podněty, možnost agresivního chování

Indikace polysomnografie u parasomnie Dif. dg. noční epilepsie (noční frontální epilepsie- paroxysmální probouzení, noční dystonie, prolong. záchvaty komplexní motorické) Dif.dg. jiná parasomnie – porucha chování v REM spánku Podezření na jinou poruchu spánku jako vyvolávající faktor (RLS,PLMS, spánková apnoe) Charakt. rysy NREM parasomnie Noční záchvaty Věk vzniku předškolní a školní věk kdykoliv Stadium spánku první 1/3 noci, delta sp. kdykoliv, spíše NREM 1/2 Délka epizody 1-40 minut 1-10 minut Výskyt v noci 1 epizoda/noc opakovaně Klinické projevy měnlivé stereotypní PSG (EEG) rytmická theta či delta aktivita normální/epi GE fokální či generalizované

Terapie NREM parasomnie Pravidelný režim spánku, vyhnout se spánk. deprivaci Při nočním stavu nebudit (riziko agresivity, prodloužení stavu) Zabezpečení prostředí během spánku Diagnostikovat a léčit přidruženou poruchu spánku Vyloučit podíl medikace, psych. faktorů (event. psychoterapie, relaxační techniky) Programovaná probuzení při pravidelném výskytu Výskyt častěji než 1x týdně či riziko úrazu: benzodiazepiny, imipramin, SSRI léčba 3-6 měsíců

Porucha chování v REM spánku (REM sleep behavior disorder - RBD) Abnormální chování během REM spánku vyvolávající poranění nebo přerušení spánku RBD je spojeno s nedostatečnou svalovou atonií v REM spánku 50

RBD - polysomnografie 51

RBD - symptomy Akční sny s obsahem napadení, ohrožení, nutností obrany Na konci náhle probuzení s plnou vzpomínkou na sen Motorické projevy - svalové záškuby, prudké pohyby, pády z lůžka, komplexní chování, vokalizace, smích Emotivní projevy - agresivita, obrana, úzkost Oči zavřené - nemocný se orientuje podle snu, nikoliv podle reálného prostředí Zranění - nemocný jedná podle snové představy. Vzhledem k akčním a násilným snům a pádům jsou poranění nemocného a partnera častá 52

RBD -formy Idiopatická Chronická progredující choroba Výskyt převážně u mužů, nad 50 let Prevalence není přesně známa – 0,5% starších lidí Etiologie není jasná, susp. první příznak neurodegenerativní choroby Sekundární Akutní: abstinenční syndrom (alkohol, BZD, hypnotika) Farmaka: SSRI, venlafaxin, mirtazapin a další Chronická: neurodegenerativní choroby - alfa-synukleinopatie (Parkinsonova nemoc, demence s Lewyho tělísky a multisystémová atrofie) narkolepsie

RBD – dif. dg. a terapie Diferenciální diagnóza Vyšetření Léčba noční zmatenost při demenci, NREM parasomnie, noční můry, noční disociativní porucha, noční epileptické záchvaty Vyšetření noční polysomnografie Léčba clonazepam 0,5-4 mg na noc melatonin