Demence - doporučené postupy

I. Co jsou to demence ? Demence jsou PROGRESIVNÍ a většinou IREVERSIBILNÍ psychické poruchy podmíněné organickým MULTIFOKÁLNÍM nebo GLOBÁLNÍM poškozením mozku různého původu. Hlavními klinickými projevy demencí jsou postižení typicky lidských vlastností – úbytek intelektu, paměti, úsudku, abstraktního myšlení – tedy KOGNITIVNÍCH SCHOPNOSTÍ. Postihují i OSOBNOST NEMOCNÉHO, jeho chování, emotivitu, city, soběstačnost, SOCIÁLNÍ FUNKCE a SCHOPNOST VĚNOVAT SE PRÁCI a ZÁLIBÁM (dg. kritéria) Demence jsou dnes klasifikovány podle příčiny - typu organického onemocnění mozku a podle lokalizace, klinická dg. je pravděpodobná nebo možná

Diagnostická kritéria pro demenci podle DSM IV A. Mnohočetný kognitivní deficit: Zhoršení paměti (neschopnost naučit se nové a vybavit dříve naučené informace, dovednosti...) Nejméně jedna z následujících kognit. poruch: Afázie Apraxie Agnozie Narušení exekutivních funkcí (plánování, abstrakce, organizování) B. Zřetelné zhoršení výkonu pracovních a sociálních funkcí, zřetelné snížení předchozí úrovně fungování

Četnost typů demencí 1/3 až 2/3 dementních s Alzheimerovou chorobou mají podle některých neuropatologických studií přítomnou i významnou vaskulární patologii Volně podle O´Hara et oth. a dalších zdrojů

Počet lidí s AD (miliony) Epidemiologie AN Incidence i prevalence AN stoupá s věkem Ve vysokém věku jsou ženy ohroženější než muži * Prevalence demence je: 1% ve skupině do 60 2% ve skupině do 65 4% ve skupině do 70 8% ve skupině do 75 16% ve skupině do 80 32% ve skupině do 85 * u žen je výskyt demence asi 2x častější, AD 2-3x 34 mil. Počet lidí s AD (miliony) 18 mil. 11 mil. Roky Ref: Baldereschi, 1998.

Základní dělení demencí - podle etiologie - neuropatologie Je popsáno kolem 60-ti příčin demencí ! PRIMÁRNÍ Atroficko – degenerativní (neurodegenerativní) SEKUNDÁRNÍ Ischemicko – vaskulární demence Ostatní sekundární demence

Koncepce ABC(Cummings) - demence je syndrom Klinické příznaky demencí Demence není jen porucha paměti !!! Koncepce ABC(Cummings) - demence je syndrom A – activities B – behavior C – cognition A - Narušení běžných denních aktivit : ADL = activities of daily living Nekognitivní příznaky: - behaviorální příznaky - psychologické příznaky Kognitivní příznaky: - a m n é z i e - a f á z i e - a g n o z i e - a p r a x i e

Klinický obraz a behaviorální a psychologické symptomy demence Postihují 70-90% pacientů v průběhu demence. BEHAVIORÁLNÍ (zjišťované pozorováním pacienta) - agresivita, křik, neklid, bloudění, agitovanost, kulturně nepřiměřené chování, sexuální desinhibice, hromadění věcí, klení, poruchy spánku, negativismus… PSYCHOLOGICKÉ (zjišťované rozhovorem s pac.nebo příbuznými): bludy, halucinace, paranoidita, anxieta, deprese, misidentifikace “sundown syndrom“, „sundowning“ IPA AD Conference,1996

II. Alzheimerova nemoc (AN) MORFOLOGIE Klesá hmotnost a objem mozku Snižuje se tloušťka mozkové kůry – zužují se závity Rozšiřují se mozkové komory

Původ názvu Alzheimerova choroba Alzheimerově nemoci je již 100 let ! Je pojmenována po německém psychiatrovi a neurologovi Aloisi Alzheimerovi V roce 1906 referoval o 51 leté ženě s příznaky demence . Je objevitelem jednoho z mikroskopických projevů AN – neuronálních klubek („tangels“) – tzv.Alzheimerovy změny neurofibril (*14.6.1864 Wurzburg, +19.12.1915 Breslau)

Neuropatologie 1 : AN je neurodegenerativní onemocnění 1. Zmenšování neuronů 2. Numerická atrofie neuronů 3. Sterilní zánětlivé zm. 5. Neuronální klubka (tangles, tau protein) 4. Senilní plaky (-amyloid) Neurony obsahující neuronální klubka - „náhrobní kameny“ neuronů Senilní plaky nalezené v mozku pacienta s AN

AN – rizikové a ochranné vlivy Rizikové faktory Věk Rodinná anamnéza AN Genetické (ApoE-4) Úraz hlavy Nízká úroveň vzdělání Vlivy prostředí Downův syndrom vaskulární – HN, DM, dyslipidaemie, obezita, kouření, nadměrné pití alkoholu Protektivní faktory Genetické (ApoE-2) Vysoký stupeň vzdělání Dlouhodobé užívání protizánětlivých léků jako NSAIDS ? estrogenů ? (u žen) Zdravý životní styl Risk factors: A variety of factors, both genetic and environmental can contribute concurrently to AD. Age is an obvious risk factor for AD, as the incidence of AD doubles every five years after the age of 60. In addition, as many as 10­15% of all occurrences of AD may be familial. In 1993, an association between the gene coding for apolipoprotein E (ApoE) and the risk of AD was established. This gene is the most important genetic determinant of risk of sporadic and late-onset AD. The gene exists in three main isoforms (E-4, E-3 and E-2). The ApoE-4 allele appears to increase the risk of AD; however, its link with the onset of the disease in unclear. Some ApoE-4-positive individuals do not go on to develop the disease, while others without the allele do. With this in mind, ApoE genotyping cannot be used to predict the risk of AD in symptom-free individuals. ApoE genotyping may be clinically useful as an adjunct to other diagnostic procedures. Other factors include, head trauma, environmental factors (pollutants, etc.), coexisting vascular disease and Down's syndrome. Protective factors: There is evidence that the presence and frequency of the apolipoprotein E2 allele is a protective factor against the occurrence of AD. People with a higher level of education are less likely to develop the disease. Recent studies suggest that there may be a link between the long-term use of anti-inflammatory drugs and a reduced risk of AD. There is also evidence to suggest that similar effects occur with vitamin E and in women following long-term estrogen use.   International Psychogeriatric Association, Alzheimer's Disease ­ Applied Diagnosis and Assessment Conference, Geneva 1996.

AN Klinický obraz AN Plíživý začátek Funkční postižení * ADL Mnohočetné kognitivní postižení: ztráta paměti afázie apraxie agnozia Poruchy exekutivních funkcí AN Behaviorální poruchy: (BPSD) Výkyvy nálady Agitovanost Bloudění AD is one of the most distinctive of the dementing illnesses, with an insidious onset and progressive decline. Although the clinical features are characteristic in most sufferers, there is, however, great heterogeneity in age of onset and the rate of disease progression. Many areas of cognition are compromised by AD in the early stages of the disease. Problems include memory loss, aphasia, apraxia, agnosia and difficulties in executive function and visuospatial abilities. Functional disability is intrinsically linked to cognitive decline and a deterioration in social and occupational activities is characteristically observed. Problems may arise in the Instrumental Activities of Daily Living (IADL) such as driving the car, paying bills, or functioning at work. Later in the disease, the basic Activities of Daily Living (ADL), such as dressing and bathing, are affected. Changes in behavior are also common and may include mood swings, agitation and wandering.   The stage and course of AD can be monitored by evaluating the cognitive, functional and behavioural changes exhibited by individual patients. International Psychogeriatric Association, Alzheimer's Disease ­ Applied Diagnosis and Assessment Conference, Geneva 1996. Nevyskytují se poruchy chůze Věk nad 60 let IPA AD Conference, 1996

F. Klinický obraz AD - „typický průběh“ 30 25 ---------------------| Příznaky 20 |----------------------| Diagnóza Mini Mental State skór 15 |-----------------------| Ztráta funkční nezávislosti 10 |-------------------------------|Poruchy chování (BPSD) In the optimal case, the course of AD progression can be divided conveniently in to three stages, early, mild to moderate, and severe. In the early stages of the disease, the patient will generally remain symptom-free. As the illness progresses, the extent of cognitive impairment becomes such that patient and caregivers recognize that there is a problem. A progressive and insidious decline in cognition and functional ability marks the mild to moderate stage. Cognitive loss leads to functional decline and behavioral symptoms. The rate of decline varies from patient to patient. During the later severe stages of the illness functional ability is lost completely and institutionalization is inevitable. Although AD is a progressive disease for which there is currently no cure, symptomatic treatments are becoming available that maintain or may improve the patient's functional ability. Despite new symptomatic treatments having not been shown to affect the underlying disease process, the ability to maintain function or cognitive capabilities for longer should be viewed as a viable treatment objective. Expectations, however, should be realistic. Feldman H, Gracon S. Alzheimer's disease: symptomatic drugs under development. In: Gauthier S (ed). Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer's Disease. London: Martin Dunitz, 1996:239­259. Reproduced by kind permission. 5 |-------------------------------------------| Hospitalizace, institucionalizace 0 Smrt |------------------------------------------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Roky Feidman and Gracon, 1996

MMSE dle Folsteina 1.část

MMSE dle Folsteina 2.část 30

Test kresby hodin Čas: 17.00 Skór: 7 (normal) Čas: ‚žádný reálný“ Skór: 2 (dementní) Čas: 10.30 Skór: 3 (dementní) Čas: 1/4 past 25 The Clock Draw Test (CDT) complements the MMSE by examining other cognitive areas including planning and constructive abilities. The test is easy to perform. The patient is simply asked to draw a clock. They are then asked to interpret the time they have depicted by writing in figures the time shown on the clock. Scores are given for: *The number 12 at the top ­ 2 points *Exactly 12 numbers ­ 1 points *Two discernible hands ­ 2 points *Recording the clock time in figures ­ 2 points   Scores between 6 and 7 are normal; scores between 0 and 5 suggest cognitive impairment. Combining the CDT and the MMSE provides a broad and informative assessment of cognitive functioning. Thalmann B, Monsch AU, Ermini-Fünfschilling D, Stähelin HB, Spiegel R. Presented at the IPA Alzheimer's Disease ­ Applied Diagnosis and Assessment Conference, Geneva 1996. Thalmann et al 1996.

Farmakoterapie u pacientů s demencí … … je náročná

Co jsou kognitiva? INHIBITORY CHOLINESTERÁZ (acetyl- a butyryl-cholinesterázy): 1. generace – tacrin (COGNEX) FDA 1993 Negativa: hepatotoxicita, krátký poločas, 4xD 2. generace – Donepezil (ARICEPT), FDA 1996, tbl 1 x D Rivastigmin (EXELON), FDA 2000, tob 2 x D, náplasti Galantamin (REMINYL), FDA 2001, tob, od r.2006 1xD generické přípravky s donepezilem a galantaminem ANTAGONISTÉ NMDA RECEPTORŮ Memantin (EBIXA), FDA 2003, 2xD

Co jsou kognitiva? TYP LÉČBY PRAVDĚPODOBNÝ PRINCIP Cholinergní léky - INHIBITORY CHE (donepezil, rivastigmin, galantamin) Antiglutamátergní léky ANTAGONISTÉ NMDA RECEPTORŮ (memantin) PRAVDĚPODOBNÝ PRINCIP - SYMPTOMATICKÝ „poháněči“ paměti, Je možná neuroprotekce : Zpomalení amyloidogenese Protizánětlivý účinek Snížení toxicity volných radikálů zvýšení odstupu signál-šum snížení apoptoózy Podle Davida C.Wilkinsona

Presynaptic nerve terminal Postsynaptic nerve terminal Podle „cholinergní hypotézy“ jsou symptomy AD zapříčiněny snížením cholinergní neurotransmise, a proto léky zlepšující tento přenos zlepšují kognitivní funkce Acetyl CoA + Choline Acetylcholine Presynaptic nerve terminal AChE = acetylcholinesterase CAT = choline acetyltransferase CAT N = nicotinic M = muscarinic M receptor N receptor AChE Postsynaptic nerve terminal M receptor N receptor

A co NEJSOU kognitiva? TYP LÉČBY Antioxidanty - Vitamin E, gingko biloba, selegilin Nootropika - Piracetam aj. Protizánětlivé léky - NSAID Hormonální substituční léčba - estrogeny PRAVDĚPODOBNÝ PRINCIP - modifikují průběh nemoci je možná neuroprotekce - není jasně definován - protizánětlivý modifikují průběh nemoci - preventivní Podle Davida C.Wilkinsona

A special meeting of the International Psychogeriatric Association (IPA) held in 1996, presented a state-of-the-art review of the current diagnostic practice in AD and discussed guidelines for the practical diagnosis of the disease. This Slide Kit is based on the information presented, and is a response to the conference 'call to action' for the early diagnosis of AD. These are a sample of the comments that were generated from the IPA meeting. Many of the points emphasized during the conference are reflected in this slide presentation. International Psychogeriatric Association, Alzheimer's Disease ­ Applied Diagnosis and Assessment Conference, Geneva 1996.

Kazuistika - rok 2005 80-letá paní, vdaná od 25-ti, matka dvou synů. Asi 5 let rozvoj poruch paměti. RA: strýc měl podobné potíže. Ze 6-ti dětí, nejml. sestra žije. OA: má měšťanku, v zemědělství a doma v hospodářství. Somaticky zdravá. NO: pro poruchy paměti léčena v psychiatr.amb. od r.2003, tehdy MMSE 17 bodů. Stav se horší, sama se nají, obleče, ale nedodržuje osobní hygienu, ztratila o vše zájem, apatická, ale snadno se rozčílí. Bloudí, hádá se s manželem o ztracené věci. Pomočuje se, stolici udrží.

rozhovor – v PL H.Brod, 13. října 2005 80-letá paní, vdaná. Asi 5 let rozvoj poruch paměti. R.2003 MMSE 17 bodů. Stav se horší, ztratila o vše zájem, apatická, ale snadno se rozčílí. Bloudí, hádá se s manželem o ztracené věci.

Výsledky dalších vyšetření: kazuistika Výsledky dalších vyšetření: Psychiatrické – orientovaná jen vl.osobou, tupě euforická, hypoprosexie, těžce postižena vštípivost, lehké fatické poruchy. Bludy okrádanosti, chybění náhledu. Společenská, vše komentuje, hojně konfabuluje, dobrá slovní zásoba. MMSE 8 (15.3.05)….6 (13.10.05) bodů. Biochemie, KO a moč norm. nález. EKG – sinus, bez čerstvých ložiskových změn. EEG 12.5.05: abnorm. záznam s převahou pomalých aktivit. Ložisko ani epi-aktivita nezachyceny.

III. Diagnóza demence v praxi Klinická dg. je vždy pouze pravděpodobná !!! Součástí vyšetření je: Pohovor s pacientem, rodinou, pečovatelem : ANAMNÉZA, ANAMNÉZA, ANAMNÉZA !!! klinické vyšetření, klinický obraz neuropsychologické zhodnocení paměti a kognice laboratorní vyšetření zobrazovací metody likvor Screeningové testy: MMSE Test kreslení hodin

Diferenciální diagnóza demence Fyzikální vyš., laboratorní vyš., neurologické vyš., EEG. Zobrazovací metody ( CT, SPECT a MRI ) slouží k vyloučení jiné příčiny demence, nikoliv k potvrzení dg. Vždy musíme : myslet na jiné sekundární příčiny demence, než běžné „ireverzibilní“, a vyloučit je !!! (subdurální hematom, nádor, hypothyreosa, hyperkalcémie, avitaminózy B, B12, k.listová, infekční demence, normotenzní hydrocephalus, ethylismus, léková toxicita, deprese, delirium…)