Gerontopsychiatria prednáška pre KŠŠ MUDr.Elena Žigová, prednostka GPK SZU pri PN PP v Pezinku

Aké sú duševné ochorenia v séniu? Tie, ktoré si človek prináša do stareckého veku zo svojej mladosti, k recidíve ochorenia prichádza aj vo veku nad 65 rokov (WHO konvencia) Príklady: schizofrénia,depresia, bipolárna afektívna porucha, závislosť od návykovej látky, neuróza, somatoformná porucha, porucha osobnosti...

Aké sú duševné ochorenia v séniu? II. Tie, ktoré novo vznikli v séniu, ale nie sú pre tento vek typické k prvej manifestácii ochorenia prišlo po 65. roku veku, ale ochorenie nie je špecifické pre sénium Príklady: depresívna porucha, bipolárna afektívna porucha, trvalá porucha s bludmi, závislosť, delírium...

Aké sú duševné ochorenia v séniu? III. Tie, ktoré vznikli po 65. roku veku a sú typické pre starecký vek v mladšom veku by sa nemali manifestovať. Príklady: prevažná časť neurodegeneratívnych demencií, demencia Alzh. typu s neskorým začiatkom, organické duševné poruchy na cievnom podklade, etc.

Najčastejšie duševné poruchy v séniu depresívne poruchy poruchy vedomia („delírium“) somatogénne duševné poruchy  organické duševné poruchy a demencie  nadužívanie a závislosť od návykových látok (alkohol,benzodiazepíny) trvalá porucha s bludmi zriedkavo- schizofrénia, BAP, neurózy

Depresívne poruchy v séniu Psychické poruchy, ktorých najvýraznejším príznakom je patická, depresívna nálada  Tendencia k fázickému priebehu  Existencia účinných a bezpečných terapeutických metód  Depresie v starobe sú podstatne zriedkavejšie diagnostikované a liečené než depresie v dospelosti

Depresívne poruchy v séniu multifaktoriálna genéza –resp. kombinácia dvoch a viac vyvolávajúcich faktorov ubúdanie tzv. veľkej depresie vyšší výskyt „malej depresie“ prevaha symptomatickej depresie farmakogénne depresie pozor na kortikoidy, H2 blokátory, reserpin, alfa-metyldopu, blokátory ca- kanálov, ACE- inhibítory, betablokátory

Depresívne poruchy v séniu patická nálada- často býva menej vyznačená depresívna nálada depresia maskovaná somatickými symptómami obraz monotónny, chronifikovaný, kolísavý často prevažujú sťažnosti na únavu, či bolesti

Depresívne poruchy v séniu Úzkosť často prevláda, často vitalizovaná, pacient ju často nevie definovať ako úzkosť svalové napätie, instabilita, tremor, vegetatívna dysregulácia, tachykardia, potenie cefalea poruchy zaspávania

Depresívne poruchy v séniu Sprievodné somatické symptómy- niekedy dominujú! poruchy spánku, nechutenstvo, pokles hmotnosti, obstipácia disfunkcie KVS , GIT-u, urogenitálneho systému, cefalea, myalgie vertigo, dyspnoe! Hamiltonove trias: za telesnými symptómami skryté poruchy nálady strata záujmov pocity viny Typické: množstvo predchádzajúcich somatických vyšetrení

Depresívne poruchy v séniu Poruchy konania typické poruchy podľa prevládajúcej nálady častá psychomotorická retardácia problémy v ADL - zdanie demencie, - inkontinencia moča - hypersomnia diurna zlostný depresívny pacient- agresivita parasuicidálne aktivity, dissimulácia ST

Depresívne poruchy v séniu Kognitívne poruchy Pseudodemencia- poruchy pamäti –dif. hypomnézia „neviem“, „neviem už vôbec nič“ seba podceňovanie nezáujem o výkon ! hypoprosexia, deteriorácia intelektu, nevýpravné myslenie náhly začiatok kognitívnej poruchy a krátka anamnéza pokles nálady, vyhľadávanie pomoci zlepšovaním nálady sa zlepšuje kognitívny výkon

Depresívne poruchy v séniu Poruchy myslenia a úsudku pesimizmus, negatívne bilancovanie života depresívne bludy- katastrofické, obavné, autoakuzačné paranoidné bludy – ohováranie, znevažovanie hypochondrické obsahy, bludy – pestré, karcinofóbia, tanatofóbia Myšlienky na smrť prevaha priania nebyť, nežiť nad suicidálnymi úvahami dlhá dôkladná príprava na suicídium- preto viac dokonaných než u mladších menej TS v predchorobí väčšie riziko opakovania TS u starých

Depresívne poruchy v séniu limitované možnosti farmakoterapie - výberu AD vo vyššom veku – hlavným kritériom je bezpečnosť ( letálna toxicita, farmakodynamické a farmakokinetické interakcie, NÚ) z hľadiska bezpečnosti je vhodnejšia výmena antidepresíva ako zvyšovanie dávky, augmentačné alebo kombinačné stratégie.

Depresie v séniu - liečba Liečba depresií je komplexná - farmakologická - psychoterapia - rehabilitácia  Systematická - akútna - udržiavacia - dlhodobá  Antidepresíva sú najdôležitejšou súčasťou liečby

Depresívne poruchy v séniu Liek prvej voľby- prevažne SSRI NÚ liečby SSRI iritabilita, neschopnosť plakať, znížená schopnosť prežiť a vyjadriť emócie, utrápenosť apatia, zníženie motivácie, spomalenosť, /znížená tvorivosť, znížený pôžitok zo sexu/ - z inhibície neurotransmisie dopamínu poruchy spánku, sexuálne disfunkcie, nevoľnosť... Vhodné sú racionálne cielené kombinácie pre NÚ

Depresívne poruchy v séniu Apatia, anhedonia, anergia + bupropion Insomnia, anorexia, anxieta + mirtazapin Melanchólia, anxieta + venlafaxin Tieto kombinácie sú vhodné aj pre starších pacientov - po adekvátnej úprave dávok

Depresívne poruchy v séniu Reziduálne symptómy u GP pacientov častejšie a markantnejšie ako u mladších Prevažujú: Kognitívny deficit Subdepresia, úzkosť Znížená aktivita, záujem, iniciatíva Neschopnosť vyjadrovať emócie, tešiť sa Poruchy spánku Bolesť Únava

Depresívne poruchy v séniu psychoterapia Príčiny depresií v séniu sú Biologické- - vekom podmienené zmeny mozgu a endokrinného systému : - hyperaktivita kortikoliberínu v hypotalame, , znižovanie aktivity sérotoninergického systému, strata dopaminergických a noradrenergických neurónov ( substantia nigra, locus coeruleus ), znížená koncentrácia dopamínu a noradrenalínu telesné choroby, chronická bolesť, nepohyblivosť podávanie medikamentóznej liečby s depresogénnym účinkom vysoká incidencia D u pacientov s demenciami, Parkinsonovou chorobou, po NCMP... Ale aj... Psychologické - nevhodné stratégie starnutia, - psychotraumy /pozor na týranie – často kryjú členov vlastných rodín!/ - straty- ovdovelí, straty vzťahov, dôležitosti, potrebnosti, sebaúcty - deprivácia Sociálne - strata statusu, soc. väzieb, kontaktov - chudoba - osamelosť a vynútená izolácia... Psychoterapia a sociálne intervencie sú popri farmakoterapii neoddeliteľnou súčasťou liečby a prevencie

Delíriá v séniu Akútne, krátko trvajúce psychické poruchy  Najvýraznejšie príznaky: porucha orientácie ťažká porucha pozornosti porucha pamäti porucha chápavosti porucha vnímania (ilúzie, halucinácie)  Fluktuácie v intenzite príznakov obyčajne zvýraznenie príznakov v nočných hodinách možné lucídne intervaly

Delíriá v séniu Poruchy vedomia sú vždy  vážny, urgentný medicínsky stav  prejav zlyhania funkcií mozgu  nepriaznivý prognostický znak pri somatických chorobách ( 20 až 30% mortalita v nasledujúcom  trojmesačnom období - najvyššia mortalita u pacientov s nedetekovanou poruchou vedomia)

Delíriá v séniu V oddiele F05 nachádzame: Delírium iné než vyvolané alkoholom alebo inými psychoaktívnymi látkami. F05.0 delírium nenasadajúce na demenciu F05.1 delírium nasadajúce na demenciu F05.2 iné delírium F05.9 nešpecifikované delírium Diagnostické kritériá pre stanovenie diagnózy Delíria z oddielu F 05 – podľa MKCH 10 ( stručne ): Zastrené vedomie ( t.j. znížená lucidita vedomia ) – znížená schopnosť uvedomovať si okolie, zaostriť, udržať alebo presunúť pozornosť. Narušenie poznávacích schopností – zhoršenie bezprostrednej a recentnej pamäti, relatívne zachovaná staropamäť, dezorientácia časom, miestom, situáciou, osobou Prítomnosť aspoň jedného z rušivých PM prejavov: rýchle nepredvídateľne prechody z hypo- do hyperaktivity predĺžený reakčný čas zvýšený/znížený prúd reči predĺžená úľaková reakcia Narušenie cyklu spánok- bdenie sa prejavuje najmenej jedným z nasledujúcich príznakov: insomnia, resp. inverzia spánku, denné pospávanie zhoršovanie práznakov v noci rušivé sny, nočné mory, ktoré môžu po prebudení pokračovať ako ilúzie alebo halucinácie Začiatok poruchy je náhly, akútny, príznaky sú v priebehu dňa menlivé Anamnéza, somatické a neurologické vyšetrenie, alebo laboratórne testy svedčia pre základné mozgové alebo systémové ochorenie ( nesúvisiace s psychoaktívnymi látkami ), ktoré je možno považovať za príčinu klinických prejavov podľa kritérií A-D.

Príčiny delírií Somatogénne indukované: v súvislosti s organickým postihnutím CNS: demencie, traumy, neuroinfekcie, abscesy, zápaly, hydrocefalus, hypertenzná encefalopatia, mozgové ikty, subdurálny hematóm, epilepsie v súvislosti so systémovým ochorením vedúcim k hypoxii CNS: ischemická choroba srdca, generalizovaná arterioskleróza, anémie, pľúcne zápaly, emfyzém, endokrinopatie, najmä DM a ochorenia štítnej žľazy, malnutrícia, horúčka, poruchy srdcového rytmu, akútny infarkt myokardu, akútne krvácanie, šok v súvislosti s metabolickými príčinami: v súvislosti s infekciou: kožné a slizničné fokusy, eryzipel, horné dýchacie cesty, uroinfekty Farmakogénne indukované: sú priamo kauzálne závislé na centrálnych účinkoch liekov rôznych indikačných skupín a dochádza ku:  centrálnym psychotoxickým účinkom ( poruchy vedomia, pamäti, kognitívnych funkcií ) periférnym atropínovým účinkom vegetatívneho charakteru ( suchosť slizníc, znížené potenie, poruchy očnej akomodácie, sťažené močenie až retencia, obstipácia ) ( cit. 43, 44 ) Delírium sa môže objaviť ako súčasť neuroleptického malígneho syndrómu a sérotonergického syndrómu! Psychogénne: vyskytujú sa v priamej časovej súvislosti so psychosociálnymi stresormi, medzi ktoré patrí najmä translokačný stres a súčasne znížená adaptabilita na zmenu prostredia, typický jav u seniorov po zmene prostredia ( prijatie do nemocnice, do domova dôchodcov, presťahovanie, časté zmeny prostredia pri striedavej starostlivosti viacerých príbuzných ). Adaptačné schopnosti sú výrazne znížené, ak sú prítomné senzorické poruchy ( poruchy zraku, sluchu ). Pseudodelíriá: klinicky sa nedajú odlíšiť od pravých delírií, etiológia je však iná. Ide o prechodné syndrómy v úvodných fázach manickej alebo depresívnej epizódy, schizofrénie, schizoafektívnej poruchy. Môže ísť o ťažký stupeň dekompenzácie osobnostných mechanizmov u porúch osobností, po prekonaní traumy alebo stresu, na prekonanie ktorých nepostačujú adaptačné schopnosti organizmu.

Dôležité prístupy k pacientom s delíriom: Delíriá v séniu Dôležité prístupy k pacientom s delíriom: identifikácia a liečba príčin - identifikovanie a odstránenie / korekcia život ohrozujúcich príčin - hodnotenie / úpravy farmakologickej liečby - identifikovanie a úprava abnormít telesných funkcií systematická starostlivosť - intenzívna ošetrovateľská starostlivosť a dohľad nad pacientom - úpravy prostredia (teplota, hluk, osvetlenie...) 3. monitorovanie - telesných funkcií - psychického stavu

Organické duševné poruchy sú skupinou duševných porúch , ktorých vyčlenenie spočíva v možnosti preukázania ich etiológie Primárna disfunkcia: poškodený je priamo a selektívne mozog Sekundárna disfunkcia :vyplýva zo systémových porúch, alebo chorôb, ktoré postihujú mozog ako jeden z napadnutých orgánov Symptomatická / somatogénna /duševná porucha- vzniká na podklade telesného ochorenia, pričom mozog nevykazuje v rámci možností súčasnej diagnostiky žiadnu patológiu Táto disfunkcia môže byť prechodná, alebo trvalá.

Kognitívne funkcie- definícia Súbor psychických funkcií, ktoré sa podieľajú na poznávaní a vyhodnocovaní reality, ale aj ďalších rozumových operáciách: intelekt učenie poznávacie funkcie, kontakt s okolitou realitou exekutívne funkcie- plánovanie, organizovanie, predvídanie, kontrola schopnosť abstrakcie myslenie a reč- schopnosť vyjadriť sa rečou praxia, kalkúlia, grafia (symbolické funkcie)...

Demencia Definícia demencie: syndróm, ktorý vznikol následkom ochorenia mozgu, obvykle chronického alebo progresívneho charakteru, u ktorého dochádza k narušeniu množstva vyšších kôrových funkcií /pamäti, myslenia, orientácie, chápania, uvažovania, schopnosti učenia, reči a úsudku- t.j. kognitívnych funkcií. Vedomie pritom nie je zastreté. Zhoršenie úrovne kognitívnch funkcií býva obvykle sprevádzané a niekedy mu predchádzalo, zhoršením kontroly emócií, sociálneho chovania, alebo motivácie.

Demencie- patogenéza - zvýšená aktivita cholínesteráz - strata cholínergických neurónov - deficit ACh →porucha kognitívnych funkcií - nadmerná aktivácia glutamátových NMDA rr. → porucha prenosu informácií →poškodenie, strata neurónov =►porucha kognitívnych funkcií

Demencie - stupne Mierna demencia- sa vyznačuje poruchami pamäti, ktoré sú už prekážkou bežného denného fungovania (strácanie vecí, neschopnosť vštepovať si nové poznatky, skúsenosti- učiť sa), autonómna existencia je zachovaná Kognitívne funkcie deteriorujú- oslabenie úsudku, kvality myslenia, plánovania, organizovania, spracovávania informácií z vonkajšieho prostredia, avšak ešte nie v miere, ktorá by znemožňovala autonómnu existenciu Problémy s komplikovanejšími výkonmi, adaptáciou na nové prostredie (kúpele, zahraničný pobyt) Poruchy afektivity (D- sy, úzkosť, labilita etc)

Demencie- stupne Stredný stupeň- poruchy pamäti spôsobujú problémy s orientáciou, oslabujú schopnosť autonómnej existencie prehĺbenie kognitívneho deficitu už vedie k parciálnej odkázanosti na iných (nákupy, manipulácia s peniazmi, telefonovanie, obsluha prístrojov) vykonávajú ešte jednoduché a zaužívané denné činnosti, nie sú sfinkterové poruchy, zachovaná reč zhoršuje sa hygiena, spoločenský takt a chovanie ( napr. stolovanie) rozvoj BPSD

Demencie - stupne Ťažký stupeň – úplná strata schopnosti učenia fragmenty staropamäťových engramov, misidentifikácie neschopnosť samostatnej činnosti – strácanie determinanty myslenia a konania, rečového prejavu perzistentné BPSD (poruchy spánku, agitovanosť...) strata ovládania sfinkterov plná odkázanosť na opateru agnózia, apraxia, afázia

Delenie demencií Podľa etiológie- primárne neurodegeneratívne Demencia Alzheimerovho typu, Frontotemporálne demencie, Morbus Pick, Hutingtonova chorea, Demencia s Lewyho telieskami, Demencia pri Parkinsonovej chorobe - sekundárne – symptomatické Vaskulárne Kardiopulmonálna insuficiencia Endokrinopátie Metabolické Exotoxické NÚ liekov Hypovitaminózy Anémia Posttraumatické Chronický subdurálny hematóm Hydrocefalus Epilepsia Tumory Zápalové procesy CNS... Syfilis, AIDS Prvoradé je včasné rozpoznanie liečiteľných, reverzibilných demencií a ich kauzálna liečba!

Delencie demencií Podľa lokalizácie: Kortikálne - kôrové Subkortikálne - podkôrové Kortiko - subkortikálne Difúzne (MID...) S predilekciou (Parkins. choroba...) Lokálne lézie (stretegicky lokaliz. mozgový infarkt, tumor, hematóm...)

Diferenciálna diagnostika VD a AD Priebeh: fluktuujúci chron. progredientný Reverzibilita: značná minimálna Osobnosť: zachovaná dlho patol. zmena už včasne Poruchy afektivity: živé, časté ochudobňovanie Náhľad: zachovaný dlho veľmi skoro chýba Delíriá: časté zriedkavé CT: ischemické ložiská atrofia mediálneho T- laloka

BPSD - behaviorálne a psychologické symptómy pri demencii Manifestácia psychotických symptómov < 50 % pacientov s demenciou < 34 % obyvateľov v opatrovateľských domoch (Schneider, 2003) Perzistencia symptómov 40–50 % najviac agitovanosť agresivita menej psychotické symptómy depresia

BPSD behaviorálne poruchy pochodovanie, špehovanie, plač, krik, nevhodné chovanie pri jedení, neprijateľné sexuálne prejavy blúdenie poruchy spánku agitovanosť agresivita

BPSD psychologické symptómy nesprávne rozpoznávanie, opakovanie sa anxieta depresia paranoidita bludy halucinácie

Obliekanie sa / vyzliekanie sa BPSD syndrómy agresivita agitovanosť fyzická agresivita verbálna agresivita Blúdenie Cestovanie Nepokoj Obliekanie sa / vyzliekanie sa Poruchy spánku apatia Samotárstvo Nezáujem Demotivácia Smútok Plačlivosť Beznádej Strach Vinovatosť Halucinácie Bludy psychóza depresia Lawlor, 2003

BPSD syndrómy a cielená liečba agresivita agitovanosť antipsychotiká trazodon Antipsychotiká Trazodon Antiepileptiká apatia ACHEI SSRI SNRI TCA Antipsychotiká ACHEI psychóza depresia Lawlor, 2003

Liečba demencií - Depresívna / úzkostná symptomatika: SSRI, duálne Liečba kognitívnych príznakov (AD, iné demencie?) Zlepšenie cholínergickej neurotransmisie inhibítory cholínesteráz (I- ChE): donezepil, rivastigmín, galantamín Úprava glutamátergickej neurotransmisie memantín Liečba pridružených príznakov - Depresívna / úzkostná symptomatika: SSRI, duálne Antidepresíva, anxiolytiká Insomnia / nepokoj / agitovanosť: atypické a klasické neuroleptiká, hypnotiká III. generácie Psychotické symptómy: najmä atypické neuroleptiká