Astma bronchiale, alergie

Astma bronchiale Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest Reverzibilní obstrukce - otok sliznice + hlen Zánět dýchacích cest – eozinofilní Bronchiální hyperreaktivita – spazmus hladkých svalů

Astma bronchiale Spouštěcí faktory Respirační virová infekce Vzduchové znečištění (kouř…) Alergeny (domácí prach, srst, pyly trav, květů stromů…) Potraviny (ryba, mléko, vejce, ořechy) Cvičení Emoce

Alergické astma Riziko sensibilizace – množství alergenu, doba expozice U malých dětí – reakce na roztoče jako 1. U dětí s potravinovou alergií – vyšší prevalence AB Faktory zvyšující riziko sensibilizace: Kouření, škodliviny chemického a biologického původu

Astma bronchiale Patofyziologie Bronchospazmus + hlenová produkce + edém + zánětlivá infiltrace sliznice dýchacích cest – eosinofily, neutrofily, Th2 lymfocyty, makrofágy, trombocyty, žírné buňky Časná fáze alergické reakce: histamin, leukotrieny C4, D4, D4, E4, prostaglandiny D2, F2, tromboxan A2 Opožděná alergická reakce: cytotoxicky a proteolyticky účinkující látky  rozvoj zánětu  rozvoj bronchiální hyperreaktivity

Astma bronchiale - vyšetření Spirometrie – stupeň obstrukční ventilační poruchy Peak-flowmetrie – PEF, domácí monitorace Kožní testy, ORL vyšetření Anamnéza: v prvém roce života diagnóza AB těžká (virové infekce) (3 a více afebrilních epizod dušnosti /rok) IgE , rodinná zátěž u starších dětí frekvence záchvatu dušnosti a kašle IgE , pozitivní specifické IgE, prick testy positivní odpověď na léčbu antiastmatiky Diagnóza: 70 % dětí s AB do 4. roku života

Spirometrie

Spirometrie

PEF (peak flow metr)

Prick testy

Klasifikace AB Intermitentní Lehké perzistující Příznaky Noční příznaky PEF Intermitentní méně než 1x týdně, asymptomatičtí méně než 2x měsíčně > 80% normálních hodnot Lehké perzistující častěji než 1x týdně, ale méně než 1x denně více než 2x měsíčně > 80% norm. hodnot, variabilita 20-30% Středně těžké perzistující denně, nutná denní aplikace β2-mimetik, zhoršení fyzické aktivity více než 1x týdně > 60% a < 80% normálních hodnot variabilta > 30% Těžké perzistující kontinuální omezení fyzické aktivity časté < 60% náležitých hodnot variabilita > 30%

Astma bronchiale – léčba Kontrola astmatu znamená: vymizení chronických příznaků snížení příznaků na ojedinělé akutní exacerbace stabilizace plicní funkce, nízká variabilita PEF normální tělesná výkonnost Písemný plán léčby, edukace a reedukace, vybavení (spacery, peak-flow metry)

Farmakoterapie AB dvě skupiny antiastmatik: preventivní: předcházejí a odvracejí příznaky, tlumí zánět a snižují hyperreaktivitu bronchů záchranná: bronchodilatancia - rychle odstraňují bronchokonstrikci, kašel, tíhu na hrudi, pískoty apod.

Lékové formy a aplikace antiastmatik systémové - p.o./i.v. podání inhalační LF: velmi rozšířené léčivo se dostává přímo do dýchacích cest  dosažení vysokých koncentrací v místě jejich působení + minimalizace nežádoucích systémových účinků rychlý nástup účinku aplikace aerosolové dávkovače, autohalery (inhalační nástavce – spacery) práškové dávkovače (turbohaler, spinhaler, diskhaler) ultrazvukový nebulizátor (hl. u dětí)

Látky preventivní Kortikosteroidy (inhalační, perorální) Dlouhodobě působící β2-mimetika Methylxantiny Imunoprofylaktika Antileukotrieny anti-IgE protilátky (omalizumab)

1. KORTIKOSTEROIDY nejúčinější protizánětlivé léky ÚČINKY:  tvorby cytokinů (TH2 – aktivují eosinofily a odpovídají za zvýšenou produkci IgE a expresi IgE-receptorů) inhibice COX-2, a snížení tvorby prostaglandinů a leukotrienů omezení mikrovaskulární propustnosti prevence migrace a aktivace zánětlivých B  vnímavosti β receptorů na hl. svalech bronchů snížení reaktivity na alergeny

a) Inhalační kortikoidy určené k pravidelné dlouhodobé léčbě u všech forem perzistujícího AB prokázáno  zlepšení plicních funkcí (FEV) snížení bronchiální hyperreaktivity snížení frekvence příznaků, frekvence a tíže akutních exacebrací zlepšení kvality života NÚ: lokální  chrapot, orofaryngeální kandidóza (lze předejít použitím inhalačního nástavce, aplikací před jídlem a důkladným výplachem úst) minimální riziko systémových NÚ těhotenství, kojení – prochází placentou a do mateřského mléka

a) Inhalační kortikoidy - IKS aplikace 1-4x denně, dávkování se upravuje podle plicních fcí beklometazon: nízké dávky 200-400µg, střední 400-600µg, vysoké 800-2000µg budenosid: podobné dávkování x delší doba účinku, aplikace 1-2x denně flutikazon: poloviční dávky oproti beklametazonu, aplikace 2x denně flunisolid ciclesonid: aplikace 1x denně

b) Systémově podávané kortikoidy u těžkých astmatických stavů, kde nestačí inhalační kortikoidy u akutních stavů, kdy nenastává úleva po podání inhalačních bronchodilatancií  methylprednisolon: 3-10 dní (40-60mg)

2. Dlouhodobě působící β2-mimetika inhalační x systémové podání ÚČINKY: relaxace hladkých svalů dýchacích cest zvýšení mukociliární clearence snížení vaskulární permeability tlumí uvolňování mediátorů z žírných B a bazofilních leukocytů NÚ: u inhalačních minimální, systémová  svalový třes, palpitace… salmeterol, formoterol: inhalační klenbuterol, prokaterol, bambuterol: p.o. forma účinek 12 hodin - podávání 2x denně

Kombinace kortikoidů a inhalačních dlouhodobě působících β2-mimetik fixní kombinace v jednom inhalátoru účinnější než podávání vysokých dávek IKS + omezení NÚ IKS kombinace: fluticason/salmeterol (Seretide Discus – prášková LF) budenosid/formoterol (Symbicort Turbuhaler – prášková LF)

3. METHYLXANTINY MÚ: inhibice fosfodiesterázy, antagonisté adenosinových receptorů  pulmonální i extrapulmonální účinky: kardiostimulace, diuréza, dilatace hl. svaloviny GIT, stimulace CNS protizánětlivé a imunomodulační působení zlepšují kontrolu příznaků AB a zlepšení plicních fcí užívají se zejména retardované LF  theofylin: prevence ponámahového bronchospasmu nutné monitorovat plazmatické hladiny z důvodů možné intoxikace (bolesti hlavy, nespavost, nauzea, zvracení, tachyarytmie, křeče, svalový třes) aminofylin: prekurzor theofylinu, rozpustnější ve vodě  vhodný pro inj. aplikaci

4. Imunoprofylaktika lehké a středně těžké perzistující astma MÚ: není přesně znám snižují degranulaci mastocytů po interakci antigenu s IgE ovlivňují fce lymfocytů vhodné v kombinacích  umožňují snížit dávku kortikoidů a β2-mimetik – pouze inhalačně účinek patrný až po 4-6 týdnech užívání NÚ: bolesti hlavy, nauzea, dráždění horních cest dýchacích kromoglykát sodný, nedokromil (4-10x účinější) ketotifen: antagonista H1-receptorů

5. Antileukotrieny spíš podpůrný význam bronchodilatační, bronchoprotektivní a imunomodulační účinky MÚ: inhibice tvorby nebo účinků leukotrienů zafirlukast: antagonista leukotrienových receptorů, tlumí časnou i pozdní fázi zánětlivé reakce perzistující astma aplikace 2x denně montelukast, pranalukast, verlukast

Úlevová farmaka Krátkodobá inhalační β2-mimetika Anticholinergika

1. Krátkodobá β2-mimetika účinky: relaxace bronchiálního svalstva, antialergické působení, snížení uvolňování mediátorů zánětu z mastocytů nejčastěji inhalační podání  rychlý nástup účinků, který přetrvává 4-6 hod. aplikace – nepravidelná, podle akutní potřeby cílem terapie  dobře kontrolované astma bez potřeby jejich aplikace salbutamol, terbutalin, hexoprenalin, fenoterol NÚ: nespavost, tremor, tachykardie, palpitace

2. Anticholinergika MÚ: antagonisté muskarinových M3 receptorů  tlumí účinky acetylcholinu  bronchodilatace inhalační aplikace zesilují účinky β2-mimetik, méně NÚ ipratropium: inhibitor ACh na presynaptických M2 a postsynaptických M3 receptorech, nižší bronchodilatační účinek než β2-mimetika, minimální NÚ tiotropium: účinek přetrvává 24 hodin

Anafylaktický šok Přístup k léčbě anafylaktického šoku: zabránit dalšímu přívodu alergenu (škrtidlo) udržet průchodné dýchací cesty, kyslík Trendelenburgova poloha cévní přístup – tekutiny (F 1/1 – 20 – 50 ml/kd) adrenalin – 10 g/kg i.m., i.v. (opakování za 15 minut) metylpredisolon – 10 mg/kg i.v. kontinuální sledování TK a periferní prokrvení inhlalace -mimetik intubace/koniotomie