Diabetické onemocnění ledvin doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc.

DEFINICE Diabetické onemocnění ledvin je chronická nefropatie vznikající v přímém etiopatogenetickém vztahu k metabolické diabetické poruše, jejíž morfologický podklad je heterogenní. U většiny diabetiků se rozvíjí proteinurická diabetická glomerulopatie na podkladě Kimmelstiel-Wilsonovy interkapilární nodulární glomerulosklerózy. Pokles glomerulární filtrace při absenci ambuminurie/proteinurie je diagnostikována u rostoucího procenta diabetiků II. typu. Příčinou jsou různé typy vaskulární nefropatie (arterio - ateroskleróza intraparenchymových i magistrálních renálních tepen, ateroembolická choroba ledvin). Cévní léze v CNS a v retině by mohly být prediktorem neproteinurické nefropatie s progredujícím poklesem glomerulární filtrace. Ritz E, Zeng XX, Rychlík I. Clinical manifestation and natural history of diabetic nephropathy. Contrib Nephrol. 2011;170:19-27.

Epidemiologický význam onemocnění je dán prevalencí DM pacientů v programu náhrady funkce ledvin zdroj: statistické ročenky České nefrologické společnosti a oficiální stránky české nefrologické společnosti: www. nefrol.cz

DM ETIOPATOGEMEZE FSGS IFTA Chronické selhání ledvin Mikroangiopatie Makroangiopatie změny GBM Hypertenze Albuminurie/proteinurie Vaskulární nefropatie ETIOPATOGEMEZE Nefrotický syndrom Ischemická nefropatie FSGS IFTA KDOQI: Clinical Practice Guidlines and Clinical Practice Recomendations for Diabetes and Chronic Kidney Diasease (Am J Kidney Dis 2007; 49 (Suppl 2): S12-154 Chronické selhání ledvin FSGS: fokální glomeruloskleróza IFTA: intersticiální fibróza/tubulární atrofie

KLINICKÝ PRŮBĚH DM 1.TYPU DM 2.TYPU Stanovení dg DM 5-10 let Stanovení dg DM Známá dg DM.2. typu Rozvoj mikroangiopatie Rozvoj makroangiopatie DM 2.TYPU 8-10 let Stanovení dg DM Neznámá dg DM.2. typu Hypertenze Inzulinoresitence Poruchy lipidového metabolismu Rozvinuté komplikace mikroangiopatie Rozvinuté komplikace makroangiopatie

PRŮBĚH DM CHOROBY LEDVIN U DIABETES MELLITUS 1. TYPU Klinické stadium Klinické projevy Přibližná doba od zjištění DM (roky) Preklinické stadium Hypertrofie-hyperfunkce ledvin (vztah k pozdější diabetické glomerulopatii nejistý) Počínající morfologické změny glomerulární membrány 0-2 2-5 Incipientní st. Mikroalbuminurie -reverzibilní -perzistentní 5-10 Manifestní st. Proteinurie, Hypertenze, Počínající pokles GFR 10-15 Chronická renální insuficience Postupný pokles GFR s klin. projevy renální insuficience, často nefrotický syndrom 15 ? Chronické selhání ledvin Nutnost náhrady funkce ledvin >15

PŘÍČINY AKUTNÍHO ZHORŠENÍ FUNKCE LEDVIN V TERÉNU DIABETICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN Kardiorenální syndrom Sepse Kontrastová nefropatie Akutní vasomotorické selhání ledvin a závažná hyperkalemie

SCREENING DIABETICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN Screening albuminurie u diabetiků 2. typu je nutno počítat i smožností již přítomné klinické formy diabetického onemocnění ledvin s trvalou proteinurií při vstupním vyšetření; naopak u diabetiků l. typu lze se screeningem vyčkat až do 5. roku po vzniku diabetu Screening snížení glomerulární filtrace ke klasifikaci chronické choroby ledvin (CKD – chronic kidney disease) se standardně používá dělení do 5 funkčních stadií podle americké National Kidney Foundation; za již jednoznačně klinicky významné nutno pokládat snížení GFR do stadia 3 (GFR < 1/ml/s/1,73m2)

Definice a klasifikace albuminurie/proteinurie Albuminurie Odběr 24-h sběr (mg/24 h) Časově omezený sběr (ug/min) Vzorek z první ranní mikce Koncentrace ALB (Mg/l) Alb/Kr (Mg/mmol) Normoalbuminurie <30 <20 >2,5 (3,5*) Mikroalbuminurie 30-300 20-200 3,5-35 Proteinurie = Makroalbuminurie >300 >200 >35 Nefrotická PU >3 500 * ŽENY

PORUCHY GLOMERULÁRNÍ FILTRACE POSOUZENÍ INTENZITY PORUCHY GLOMERULÁRNÍ FILTRACE SKr S cystatin C Clearance kreatininu eCKr (Cockcroft-Gault) = 140 – věk x tělesná hmotnost (x 0,89) 49 x PKr eGF MDRD* = 547,1535 x (SKr)-1,154 x věk-0,203 ( x 0,742) e=estimtad (kalkulace podle vzorců) *Lze zjistit při znalosti SKr, rasy a pohlaví na většině WWW serverů (GFR kalkulátor) Doporučení České nefrologické společnosti a české společnosti klinické biochemie ČLS JEP k vyšetřování glomerulární filtrace (www.nefrol. cz)

DIAGNÓZA VASKULÁRNÍHO POSTIŽENÍ LEDVIN Ultrazvukové vyšetření ledvin s využitím barvou kódovaného dopplerovského vyšetření průtoků v renálních tepnách CT-angiografie, MR-afiografie, renální angiografie

TERAPIE DIABETICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN Terapie hyperglykemie Včasný záchyt a účinná terapie hypertenze Terapie albuminurie/proteinurie Terapie puruch lipidového metabolismu Úprava životosprávy (abstinence kouření !!!) Prevence komplikací akutního zhoršení funkce ledvin Časná diagnóza a účinná léčba příčin akutního poškození funkce ledvin Časná terapie komplikací chronického selhávání ledvin (poruchy fosfokalciového metabolismus a kostní choroba, anemie)

LÉČBA HYPERGLYKÉMIE V JEDNOTLIVÝCH STADIÍCH CKD (zelená: bez redukce dávky, světle zelená: v redukované dávce, bílá: kontraindikace nebo pro nedostatek zkušeností nedoporučeno) Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 Deriváty sulfonylury glikvidon gliklazid glymepirid glipizid glibeklamid Glinidy repaglinid Biguanidy metformin Glitazony pioglitazon Gliptiny sitagliptin vildagliptin saxagliptin linagliptin Inkretinová memietika liraglutid exenatid Inzulin Inzulin humánní Inzulinová analoga

STRATEGIE A CÍLE TERAPIE Stadium diabetické nemoci ledvin Intervence Mikroalbuminurie (MAU) Proteinurie (PU) Metabolická kompenzace Glykovaný hemoglobin (HbA1c) < 53-60 mmol/l/molHb) Antihypertenzní léčba TK <130/80 mmHg Inhibice RAAS (renin-angiotensin-aldosteronový systém) Normalizace (<2,5 mg/mmol) nebo MAU PU(<0,5g/24-h) poklesu GFR (<0,03 ml/s/rok) Hypolipidemická léčba LDL cholesterol <2,6-3,0 mmolL Abstinence kouření Prevence aterosklerózy Antiagregační léčba Prevence vaskulárních komplikací