Transplantace plic MUDr. Libor Fila

Transplantace plic (LuTx) V současnosti již zavedená metoda léčby pokročilých stádií plicních onemocnění Indikováni nemocní s předpokladem přežití 12-18 měsíců při vyčerpání možností konzervativní léčby Nesmí se však jednat o terminální stádia: pacient musí být schopen zvládnout tento náročný výkon a profitovat z něj

Historické poznámky /1 Prof. Hardy (University of Mississippi) 1963: LuTx je technicky možná Dr. Stähelin (firma Sandoz, nyní Novartis) 31.1.1972: prokázán imunosupresivní účinek cyklosporinu A

Historické poznámky /2 Prof. Cooper (University of Toronto) 1983: první úspěšná LuTx Prof. Klepetko (Vienna General Hospital): 1989 zahájení LuTx programu ve Vídni

Historické poznámky /3 Od 1970 prof. Řehák (III. chirurgická klinika VFN, Londýnská ul.) ve spolupráci s IKEM experimentální LuTx Od 1994 spolupráce týmu z III. chirurgické kliniky (prof. Pafko) s vídeňským centrem LuTx

Historické poznámky /4 Prof. Lischke Počet LuTx na III. chirurgické klinice FN Motol

Indikace LuTx CHOPN (včetně deficitu α1-antitrypsinu) Cystická fibróza (CF) a bronchiektázie Idiopatická plicní fibróza (IPF) a NSIP Idiopatická plicní arter. hypertenze (IPAH) Eisenmengerův syndrom (sek. PH u vrozených srdečních vad) Další (sarkoidóza, LAM, LCH, EAA, plicní fibrózy a plicní hypertenze u kolagenóz)

Absolutní kontraindikace LuTx Malignita v posledních 5 letech Neléčitelné pokročilé onemocnění dalších hlavních orgánových systémů (srdce – zvaž HLTx, játra, ledviny) Neléčitelné infekce (HIV, VH-B, VH-C) Významné deformity hrudníku Nespolupráce (psychiatričtí, sociálně slabí, toxikomani)

Relativní kontraindikace Věk (HLTx do 55 l., DLTx do 60 l., SLTx do 65 l., roli zde hraje biologický věk) Kritický stav (UPV, ECMO) Špatný výkonnostní stav a RHB potenciál Kolonizace rezistentními patogeny Obezita (BMI >30) nebo kachexie (BMI <17) Těžká osteoporóza Neléčené stavy (DM, HN, VCHGD, GER, ICHS a další)

CHOPN Před-Tx vyšetření: BODE index >5 Zařazení na WL: BODE index 7-10 a/nebo: Exacerbace CHOPN s hyperkapnickým respiračním selháním Plicní hypertenze navzdory oxygenoterapii FEV1 a/nebo DLCO <20 % NH Homogenní distribuce emfyzému

BODE index Počet bodů 1 2 3 FEV1 (% NH) ≥65 50-64 36-49 ≤35 6MWD (m) 1 2 3 FEV1 (% NH) ≥65 50-64 36-49 ≤35 6MWD (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Dušnost (MMRC) 0-1 4 BMI (kg/m2) >21 ≤21 Škála dušnosti podle MMRC Při usilovné námaze 1 Při spěchu po rovině nebo při chůzi do mírného kopce 2 Po rovině jde pomaleji než zdraví vrstevníci 3 Po rovině zastaví po 100 m nebo po několika minutách chůze 4 Při oblékání nebo neopouští byt pro dušnost

Přežití dle kvartilů BODE indexu

CF a BE Před-Tx vyšetření: FEV1 <30 % NH či s rychlým poklesem, plicní exac. s nutností léčby na JIP, rostoucí frekvence plicních exac., rekuretní PNO či hemoptýza Zařazení na WL: - Závislost na kyslíku - Hyperkapnie - Plicní hypertenze

IPF a NSIP Před-Tx vyšetření: histologický průkaz UIP nebo fibrotického typu NSIP Zařazení na WL: - DLCO <40 % NH - Pokles FVC o <10 % NH během 6 měsíců - Pokles SpO2 <88 % během 6MWT - Voštinovitá plíce dle HRCT

IPAH a další PH Před-Tx vyš.: funkční třída NYHA III-IV Zařazení na WL: - NYHA III-IV přes maximální léčbu - Selhání léčby iv. epoprostenolem a pod. - Srdeční index <2 l/min./m2 - Tlak v pravé síni >15 mm Hg

Sarkoidóza, LAM, LCH, … Před-Tx vyš.: funkční třída NYHA III-IV Zařazení na WL: - Těžká limitace plicních funkcí nebo tolerance námahy - Klidová hypoxémie - Plicní hypertenze

Před-Tx vyšetření Dle standardního protokolu ! Kompletní interní, laboratorní a funkční vyšetření včetně onkologického screeningu Velikost plic: RTG z 1 metru Imunologie: ABO, cytotoxické protilátky Scintigrafie: kalkulace perfúze P/L plíce Katetrizace: plicní hypertenze Psychologické vyšetření !

Zařazení na čekací listinu (WL) Vhodní kandidáti dle před-Tx vyšetření Kontroly á 3 měsíce, aktualizace vyšetření á 1 rok, hlásí každou změnu zdrav. stavu V ČR na WL kolem 50 nemocných ročně Doba strávená na WL v ČR: medián asi 150 dnů Mortalita na WL: Eurotransplant 25 % (1990-1996)

Lung allocation score (LAS) V USA zavedeno LAS od 2005 s cílem zlepšit výsledky zařazených na WL Pravidelná aktualizace á 6 měsíců se zhodnocením urgentnosti LuTx a jejího potenciálního přínosu Zkrácení doby na WL: 0,4 roku vs. 2,2 roku (2007 vs. 2004) ! Ale bez zlepšení přežití po LuTx

„Ideální“ dárce Věk <55 let, odp. velikost a ABO systém Normální RTG plicní nález PaO2 >300 mm Hg při FiO2 1,0 a PEEP 5 Bez purulentního sekretu DCD (BRSK) Negativní mikroskopie sputa (Gram) Bez hrudního traumatu, aspirace a sepse Bez plicních chorob a kardiopulm. operací Kouření <20 pack-years

Vyšetření potenciálního dárce Tělesná výška a hmotnost Tvar hrudníku, velikost plic (RTG z 1 m) ABO systém Bronchoskopie Na UPV s FiO2 0,4 Prevence plicního edému Pouze 15 % dárců je vhodných pro LuTx !

Volba typu LuTx SLTx: nemoci s nízkou compliance (fibrózy) a CHOPN bez převahy emfyzému DLTx: nemoci s vysokou compliance (emfyzém), septické nemoci (CF) a IPAH HLTx: Eisenmengerův syndrom a stavy s levokomorovým srdečním selháním „split-lung Tx“ a Tx laloků od žijících dárců: děti a malí dospělí

Chirurgické aspekty Po BRSK a makroskopickém vyšetření plic dárce definitivní rozhodnutí o akceptaci Plíce jsou po odběru perfundovány roztokem Perfadex a skladovány při 4°C Doba studené ischémie max. 6-8 hod. Příjemce: u DLTx dvě anterolaterální torakotomie nebo „clamshell incision“ Někdy využití ECMO během výkonu

Clamshell incision

Časně po LuTx Pacient na KAR Riziko reperfúzního edému, časné rejekce a infekce Při ideálním průběhu extubace během několika hodin Nutná kvalitní analgézie (bolest: mukostáza a hypoventilace), toaleta DC (denervace bronchů), nutriční péče (hojení ran) a RHB

Imunosuprese Časně megadávky metylprednisolonu a antitymocytární globulin Udržovací léčba trojkombinací: prednison + takrolimus (v minulosti cyklosporin A) + mykofenolátmofetil Nutné kontroly hladin léků (nefrotoxicita takrolimu a cyklosporinu A) Riziko rozvoje lymfomu vázaného na imunosupresi

Léčba infekce CMV: hyperimunní globulin a ganciklovir časně po LuTx Pneumocytis jiroveci: doživotně preventivní podávání kotrimoxazolu Do zhojení bronchiálních anastomóz inhalace gentamycinu a amfotericinu B Další ATB dle předchozích kultivací (např. u nemocných s CF)

Další péče po LuTx Dle protokolu ! Propuštění po LuTx ideálně za 3-4 týdny Ambulantní kontroly á 4-8 týdnů, při stabilizaci á 3 měsíce Spirometrie, BRSK s TBBx (průkaz chronické rejekce) Při nutnosti hospitalizace – vše se obvykle řeší na transplantačním pracovišti

Chronická rejekce Nejdůležitější limitace přežití po LuTx Pomalý pokles plicních funkcí Histologicky obliterující bronchiolitida Podílí se: neshoda v HLA, CMV infekce, respirační viry, GER, non-compliance Dg: spirometrie, na HRCT air-trapping a periferní bronchiektázie Th: změna imunosuprese

Další komplikace Stenózy bronchiálních anastomóz Infekce u IS (CMV, pseudomonáda, aspergilus, pneumocysta), nefrotoxicita (hypertenze) po kalcineurinových inhibitorech, osteoporóza a DM po KS Lymfoproliferace až lymfomy po IS, další malignity (BCA při CHOPN či KFA u SLTx) Rekurence základního onem. (sarkoidóza)

LuTx u dospělých pacientů Počty výkonů podle diagnóz ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011; 30: 1071-1132

LuTx u dospělých pacientů Přežití podle diagnóz Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. No adjustments were made for multiple comparisons. Only pair-wise comparisons statistically significant at p ≤ 0.05 are shown on the slide. ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011; 30: 1071-1132

Limitace LuTx Dostupnost orgánů: nedostatek dárců Primární dysfunkce štěpu: nízká prediktibilita funkce štěpu Přežití po LuTx: chronická rejekce Zvětšení poolu dárců: - Legislativa - Členství v Eurotransplantu - Lobární LuTx od žijících (příbuzných) dárců - Technika ex vivo perfúze a rekondice plic

Ex vivo perfúze a rekondice plic Umožňuje posoudit funkci štěpu v podmínkách ex vivo prof. Steen: 2007 LuTx po ex vivo rekondici (původně odmítnutý orgán) XVIVO systém (Toronto 2011, prof. Keshavjee)

Závěr LuTx je zavedenou metodou léčby pokročilých plicních onemocnění Vyšetření kandidátů LuTx i péče po LuTx je daná standardními protokoly Asi 75 % vyšetřovaných kandidátů je zařazeno na WL a asi 75 % zařazených podstoupí LuTx 5-leté přežití po LuTx je asi 50 % Trvalým problémem je nedostatek dárců

Použité materiály: Lischke R. Transplantace plic. Postgrad Med 2008; 10(9): 988-995. http://surgery.umc.edu/professionals/history/hardy/memoriam_hardy.html http://www.davidmoore.org.uk/Sec04_01.htm http://www.bizjournals.com/stlouis/stories/2009/02/02/daily42.html?page=all http://www.pha-turkey.com/forum/viewtopic.php?t=91 http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/vip-a-kulich-462893 http://www.poliklinikarehaka.cz/index.php/cs/profesor-ehak http://www.kafe.cz/nemoci-tela/transplantace-plic-zachranuje-zivot-4289.aspx http://symbicourt.com/searches/copd-life-expectancy.php http://www.igelosa.com/index.cfm?pg=19&pr=3 http://www.med.unc.edu/ct/news/ex-vivo-lung-perfusion-for-transplant-moves-ahead/image/image_view_fullscreen