METODY NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY V O N K O L O G I I Seminář X. MUDr.Kateřina Táborská KNME UK 2.LF a FN MOTOL Praha

ZOBRAZENÍ NÁDORU, STAGING, SLEDOVÁNÍ KVANTITATIVNÍ FUNKČNÍ ANALÝZA MONITORUJÍCÍ ORGÁNOVÉ FUNKCE IN VIVO FARMAKOKINETICKÉ STUDIE RŮZNÝCH ZNAČENÝCH LÉKŮ TERAPIE OTEVŘENÝMI ZÁŘIČI

OBECNÉ INDIKACE ZOBRAZOVÁNÍ MALIGNÍCH PROCESŮ Odlišení benigní a maligní léze Stanovení stadia (staging) Sledování nemocných během terapie a po terapii – odlišení rekurence od změn vyvolaných terapií Stanovení prognózy Určení místa pro biopsii Radiačně navigovaná chirurgie za použití scintilační sondy Ověření akumulace RF v tumoru před terapií otevřenými zářiči

RADIOFARMAKA Nespecifická afinita k různým tumorům: 18F-FDG 99mTc sestamibi 201 thalium chlorid 67Galium citrát Specifická vazba na určitý nádor: receptorová scintigrafie 123I,131I MIBG 123I,131I NaI monoklonální protilátky

RADIOFARMAKA výběr: mechanismus akumulace sensitivita a specificita pro jednotlivé tumory fyziologické vychytávání (uptake) a vylučování RF dostupnost

18F-FLUORODEOXYGLUKÓZA PET dnes základní metoda pro zobrazení nádorů 18F – pozitronový, cyklotronový zářič, T1/2 110 min FDG – analog glukózy nádorové bb. – zvýšená glykolýza

18F-FLUORODEOXYGLUKÓZA krev buňka exprese glukózových transportérů na povrchu nádorových buněk množství/aktivita hexokinázy Ż množství glukózo-6-fosfatázy ve srovnání s normální tkání x

Může FDG scan nahradit kostní scintigrafii? distální skelet – nemusí být v zorném poli FDG – lépe prokazuje lytická ložiska Kostní scan – osteoblastická ložiska, dostupnější, levnější

99mTc-MIBI Přesný mechanismus akumulace v tumoru nejasný a nespecifický Aktivní uptake v mitochondriích Buňky s vyšším obsahem mitochondrií mají větší koncentraci RF

99mTc-MIBI INDIKACE: nádory příštítných tělísek follow up u pacientů s Ca thyreoidey nádory měkkých tkání: dnes PET Ca prsu (mamoscintigrafie, staging): dnes PET

99mTc-MIBI - adenom příštítných tělísek dvoufázový protokol akumulace v štítné žláze a v příštítných tělískách proporcionální k prokrvení a metabolickému obratu odlišné vyplavování ze štítné žlázy a příštítných tělísek adenomy se zobrazí, jsou-li větší než 500 (200 mg) senzitiva 90-100% největší přínos u ektopické lokalizace

99mTc-MIBI - adenom příštítných tělísek Příprava: žádná Provedení: časné (10min) a pozdní obrazy (2 hod)

99mTc-MIBI - adenom příštítných tělísek SPECT(CT) – anatomická lokalizace

99mTc-MIBI Příprava: žádná Vyšetření: 10 min po iv.aplikaci, WB, SPECT Fyziologická distribuce: proporcionální k prokrvení (myokard, slinné žlázy, ŠŽ, slezina, játra, Exkrece hepatobiliárním traktem a ledvinami

99mTc-MIBI- Ca thyreoidey Monitorace po TTE a 131I ablaci bez vysazení hormonální suprese kontrola tyreoablace T1,2N0M0 detekce metastáz: alternativa k FDG

Galiová scintigrafie 67Ga , T ½ 78 hodin, γ záření (93,184, 296, 338 keV) Analog železa Mechanismus akumulace v tumoru nejasný - vazba na transferin a transferinové receptory - laktoferinová teorie – korelace mezi vzestupem proliferační aktivity, koncentrací laktoferinu a záchytem Ga v nádorové tkáni

Galiová scintigrafie INDIKACE: Lymfomy - již není rutinně užívána, náhrada FDG PET Hepatomy – dif. dg. uzlů v cirhotických játrech

Galiová scintigrafie Příprava: žádná Vyšetření: za 48 až 96 hod po iv.aplikaci, WB, SPECT Fyziologická distribuce: slezina, játra, kost, kostní dřeň Exkrece hepatobiliárním traktem

NEUROENDOKRINNÍ TUMORY Lokalizace: receptorová scintigrafie metabolická cesta Terapie: vhodný nosič + beta zářič

NEUROENDOKRINNÍ TUMORY K.P. Koopmans et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology 71 (2009) 199–213

SOMATOSTATINOVÁ RECEPTOROVÁ SCINTIGRAFIE (SRS) vysoká denzita somatostatinových receptorů somatostatin neuropeptid produkován a uvolňován endokrinními nebo nervovými bb. inhibice sekrece růstového hormonu (somatotropinu) krátký biologický poločas 1-3 min analogy somatostatinu – octreotid, pentetreotid označené radionuklidem – 111In Octreoscan

111In-OCTREOSCAN® INDIKACE: SENZITIVITA: ssr 2, 5, (3) Glukagonom 100 % Vipom 88 % Gastrinom 73 % Nesekreční GEP 82 % Feochromocytom > 85 % Karcinoid 86 – 96 % MTC 65 – 70 % Malubuněčný Ca plic 80 – 100 % Inzulinom 46 %

111In-OCTREOSCAN® INDIKACE: Lokalizace primárního tumoru a detekce metastáz Follow up – detekce reziduí, rekurence, progrese (re-staging) Monitorace efektu léčby Selekce pacientů pro receptorovou terapii – podávání analogů somatostatinů Prognóza

SOMATOSTATINOVÁ RECEPTOROVÁ SCINTIGRAFIE (SRS) - PROGNÓZA: SRS +: diferencované NET – lepší prognóza 18F-FDG +: dediferencované – horší prognóza Garin et al. JNM, 2009 Jun (50), 858-64

111In-OCTREOSCAN® PŘÍPRAVA A PROVEDENÍ: dobrá hydratace iv.aplikace snímaní za 4, 24, event.48 hod, planární, SPECT podání laxativ

111In-OCTREOSCAN® karcinoid

111In-OCTREOSCAN® 111In karcinoid

123I-, 131I- METAJODBENZYLGUANIDIN 123I T1/2 13 hod, γ záření 27, 159, 529 keV 131I T ½ 8,04 dne, β, γ záření (terapie) prekurzor guanetidinu a analog noradrenalinu

123I-, 131I- METAJODBENZYLGUANIDIN transport do bb.adrenergních presynaptických neuronů akumulace v katecholaminových neurosekrečních vezikulách zobrazení normální i abnormální sympatické adrenergní tkáně

123I-, 131I- METAJODBENZYLGUANIDIN INDIKACE: SENZITIVITA Feochromocytom 80-90 % (MEN 2, nonsekreční) 60-70 % Karcinoid 50-60 % Paragangliom 40-60 % MTC 30 %

123I-, 131I- METAJODBENZYLGUANIDIN PŘÍPRAVA A PROVEDENÍ: vysazení léků, které by mohly ovlivnit akumulaci agonisté katecholaminů, sympatomimetika, betablokátory, reserpin, tricyklická antidepresiva až 3 týdny blokace štítné žlázy: KI, Lugolův roztok i.v.aplikace podání laxativ snímání za 24 hod, planární, SPECT

123I-, 131I- METAJODBENZYLGUANIDIN . 7letý chlapec po radikální exstirpaci neuroblastomu pravé nadledviny (AE s LE) bez generalizace, klinické st.IIB, bez onkologické léčby, doporučena observace. V II/05 dle UZ zvětšené uzliny retroperitoneálně MIBG – mnohočetná ložiska ve skeletu a uzlinách v oblasti břicha

Kdy indikovat terapii 131I MIBG? metastázy neuroendokrinních nádorů akumulující 123I, 131I MIBG nekontrolovaná progrese ložisek nekontrolovatelné symptomy – hypertenze, průjmy chemoterapie – málo efektivní, útlum kostní dřeně

ZNAČENÉ MONOKLONÁLNÍ PROTILÁTKY 111In, 99mTc Accuracy of examination depends on - the uniqueness of the antigen targeted specificity of the antibody to recognise the antigen They are not widely used due to relatively low sensitivity and specificity (50-70%) Ovarian, prostate, colon carcinomas CEA , TAG 72-3, PMSA But therapy YES: 90Y ibritumomab (anti-CD20) – follicular B-cell NHL

IDENTIFIKACE SENTINELOVÝCH UZLIN SENTINELOVÁ UZLINA první uzlina, kam preferenčně odtéká lymfatická tekutina z nádoru

IDENTIFIKACE SENTINELOVÝCH UZLIN POTENCIONÁLNĚ RIZIKOVÁ PRO USÍDLENÍ LYMFOGENNÍ METASTÁZY STAV TÉTO UZLINY ODRÁŽÍ LYMFOGENNÍ ŠÍŘENÍ NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ PEROPERAČNÍ HISTOLOGIE ROZHODUJE O ROZSAHU CHIRURGICKÉHO VÝKONU CÍLEM JE: OMEZIT RADIKALITU ( LYMFADENEKTOMIE) MINIMALIZOVAT MORBIDITU ZPŘESNIT HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

IDENTIFIKACE SENTINELOVÝCH UZLIN INDIKACE: karcinom prsu melanom karcinom vulvy, penisu

IDENTIFIKACE SENTINELOVÝCH UZLIN PROVEDENÍ: 99mTc- značené koloidy - nanokoloid - velikost částic : 50-80 nm - Senti-Scint® - velikost částic : 100-600 nm aplikace předoperačně (2- 18 hod před operací) intradermální intratumorózní peritumorózní

IDENTIFIKACE SENTINELOVÝCH UZLIN PROVEDENÍ: vyznačení na kůži (do 3 hod po aplikaci na NM) operatér – ruční gama sonda – identifikace uzliny (kombinace s blue patent)

Metody nukleární medicíny výhody: poskytuje informaci o funkci nevýhody: schází anatomická lokalizace Řešení PET/CT SPECT/CT