doc. MUDr. Stanislav Mičuda, Ph.D. Celková anestetika doc. MUDr. Stanislav Mičuda, Ph.D.

Celková anestetika Působí narkózu s narkotizovaným nelze navázat kontakt ani pod vlivem silného nociceptivního podnětu Povšechný účinek na CNS Analgezie současně s bezvědomím, relaxací příčně pruhovaného svalstva a potlačení mreflexních reakcí Mezi nimi značné rozdíly v jednotlivých účincích např. barbituráty nenavozují analgezii a myorelaxaci, N2O rovněž nemá dostatečné myorelaxační účinky apod – Proto kombinace obecná stabilizaci buněčných membrán neuronů CNS.

Mechanizmus účinku není zcela objasněn Hyperpolarizace membrán neuronů dochází k poklesu aktivity neuronů a zvýšení prahu dráždivosti CNS. Hyperpolarizace membrán neuronů na základě zvýšení propustnosti pro ionty benzodiazepiny a barbituráty Zkrácení trvání nebo znemožnění otevření kationtových kanálů přímou vazbou anestetika na proteinový kanál, nebo nepřímo rozpuštěním anestetika ve fosfolipidové dvojvrstvě zvýšení fluidity membrán Tuto hypotézu podporuje přímá závislost mezi liposolubilitou anestetika a sílou narkotického účinku. zvýšení fluidity membrán - inkorporované molekuly způsobí malý posun molekul membrány spojený s narušením struktury iontových kanálů

Intenzita účinku anestetik je modifikována rovněž diferenciální senzitivitou specifických neuronů nebo nervových drah. analgezie substantia gelatinosa excitace útlum drobných inhibičních neuronů, společně s paradoxním uvolněním excitačních neurotransmiterů deprese retikulárního ascendentního aktivačního systému myorelaxace inhibicí míšní reflexní aktivity paralýza Neurony respiračního i vazomotorického centra v prodloužené míše jsou vůči působení anestetik relativně necitlivé. Při vysokých koncentracích proto - selhání oběhových i dechových funkcí

Rozdělení Podle cesty vstupu do organizmu: Inhalační intravenózní mohou být aplikována i jinou cestou – nitrosvalově, nazálně, bronchiálně, bukálně nebo rektálně. Podle charakteru působení na CNS: asociativní komplexně tlumí CNS, liší se jenom intenzitou disociativní v určitých oblastech CNS působí stimulačně; je znám jediný zástupce - ketamin

Inhalační narkotika páry a plyny I. analgezie II. excitace Působí ve čtyřech stádiích: I. analgezie do ztráty vědomí II. excitace počíná ztrátou vědomí, tachykardie, vzestup TK, nepravidelné dýchání nebezpečí náhlého útlumu dýchacího centra, vdechnutím nadměrného množství narkotika), dráždění n. vagus nebezpečí akutní srdeční zástavy, bronchiální hypersekrece zvracení a aspirace zvratků, laryngospasmus svalové záškuby a křeče může se projevovat tachykardií, vzestupem TK, nepravidelným dýcháním (nebezpečí náhlého útlumu dýchacího centra, vdechnutím nadměrného množství narkotika), drážděním v. vagu (nebezpečí akutní zástavy srdeční, hypersekrece bronchiální), zvracením a aspirací zvratků, laryngospasmem. Mohou se objevit i svalové záškuby a křeče

Inhalační narkotika III. chirurgická narkóza prohlubuje se svalová myorelaxace a mizí reflexy dovoluje náročnější chirurgické zákroky, čtyři stupně: 1. automatické břišní a hrudní dýchání, pohyby očních bulbů; 2. nastupuje automatické břišní dýchání; 3. fixace očních bulbů, dilatace pupil, dostatečná myorelaxace svalů, např. břišní stěny; 4. zřetelná interkostální paralýza, ztráta reakce na osvit IV. zástava dechu, vazomotorický kolaps 1. automatické břišní a hrudní dýchání, pohyby očních bulbů; 2. počínající paralýza interkostálních dýchacích svalů, nastupuje automatické břišnídýchání; 3. stupeň - pravidelné automatické mělčí dýchání břišní, fixace očních bulbů, dilatace pupil, dostatečná myorelaxace svalů, např. břišní stěny; 4. stupeň - zřetelná interkostální paralýza, dilatace pupil, ztráta reakce na osvit.

Inhalační narkotika Rozdíly v účinku Maligní hyperpyrexie např. oxid dusný nepůsobí dostatečnou myorelaxaci ani v pozdních stadiích. Maligní hyperpyrexie závažná komplikace event. při současné kombinaci s leptokurarovými látkami tachykardie, dysrytmie, horečka a rigidita kosterních svalů - myopatii zvýšená hladina kreatinkinázy v séru spolu s K+ považováno za projev svalové destrukce polymorfizmus ryanodinového receptoru na sarkoplazmatickém retikulu – zvýšené uvolňování Ca2+ kosterním svalem. Terapie: ochlazení + DANTROLEN Leptokurarové - sukcinylcholin

Snížení nebezpečí narkózy a zvýšení účinků narkotik premedikace atropin (excitace), analgetika-anodyna, hypnotika-anxiolytika úvodní (bazální) narkóza rychle a krátce působící narkotika (i.v. či i.m.) analgezie (neuroleptanalgezie) lze použít pro úvod do anestézie analgosedace v intenzivní a resuscitační péči (RZP) svalová myorelaxace Pachykurová - deriváty kurare Nutnost řízeného dýchání. v rychlé zdravotnické pomoci.

Inhalační anestetika malé liposolubilní molekuly rychle prostupují bariérami - HEB, alveolární membrána nástup a intenzita účinku daná rychlosti přívodu koncentrace ve vdechovaném vzduchu rychlost ventilace /srdeční výdej – perfuze DRC dle minimální alveolární koncentrace (MAC) koncentrace resp. procentuální zastoupení anestetika ve vdechovaném plynu (parciální tlak x100/atmosférický tlak), který vyvolá imobilitu u 50% nemocných vystavených bolestivému stimulu. Křivka MAC-účinek velmi strmá obvykle stačí 1,1násobek MAC pro vyvolání spolehlivé analgezie u 95 % nemocných.

Inhalační anestetika rozdělovací koeficient krev x plyn jak rychle ze vzduchu/tkání do krve a obráceně čím je jeho hodnota nižší, tím rychleji je dosaženo rovnováhy = rychlejší nástup účinku rozdělovací koeficient olej x plyn intenzita účinku čím vyšší, tím intenzivnější je účinek – více léčiva se „nakumuluje v mozku“

Inhalační anestetika Rozděl. koeficient MAC (% v/v) Rychlost nástupu K : P O : P Ether 12.0 65 1.9 pomalu Halothan 2.4 220 0.8 střední N2O 0.5 1.4 100* rychlá Enfluran 98 0.7 Isofluran 91 1.2 Desfluran 0.4 23 6.1 Sevofluran 0.6 53 2.1

PÁRY těkavé kapaliny Éter (dietyleter) jsou velmi účinné i při nízké koncentraci; v buněčné vodě i extracelulárně - vyšší rozpustnost než ostatní látky Éter (dietyleter) Navozuje celkovou anestézii s myorelaxací !!! Výbušný!!!. NÚ patří výrazné II. stadium narkózy (s nebezpečím zvracení, kolísáním TK, drážděním n.vagu, meteorismu). U alkoholiků druhový návyku Vyhrazen pro vedení anestézie v nouzových a mimořádných podmínkách.

Halotan hluboké bezvědomí s rychlým nástupem i odezněním Nevýbušné, nehořlavé narkotikum, hluboké bezvědomí s rychlým nástupem i odezněním Účinky analgetické a myorelaxační jsou velmi slabé. Nedráždí dýchací cesty, působí bronchodilatačně. Nežádoucí účinky pokles TK – zejména snížení MSV+vasodil, arytmie - senzibilizací myokardu vůči endogenním katecholaminům. hepatotoxicita - 30% podané dávky je metabolizováno v játrech s možností vzniku toxických radikálů, rizikovým faktorem je hypoxémie - poškození jaterních funkcí často nevýznamné (jen výjimečně vážné) obvykle provázeno tranzitorním zvýšení hodnot jaterních testů. průchod placentou (KOI v prvním trimestru gravidity), maligní hyperpyrexie zvýšení nitrolebního tlaku - vazodilatací mozkových cév.

Isofluran – porovnání s halotanem nejčastěji užívaným působí jenom mírně kardiodepresivně tj. negativně inotropně a chronotropně), nedochází k tak výraznému zvýšení nitrolebního tlaku. není hepatotoxický nevyžaduje metabolickou degradaci v játrech Deprese dýchání - výraznější. snižení TK přímým vazodilatačním účinkem na odporové řečiště, u starších nemocných ischemické obtíže v důsledku steal fenomenu.

desfluran a sevofluran Podobné isofluranu, méně rozpustné jak v krvi tak tuku rychlejší nastup a odeznění. Desfluran vyšší MAC – možná iritace a bronchospazmus enfluran –starší látka, pro prokonvulzivní působení využíván méně.

PLYNY Oxid dusný - N2O Nehořlavý, pro svůj slabší narkotický účinek je obvykle kombinován s dalšími narkotiky (často např. s intravenózními, nebo tvoří v kombinaci s kyslíkem nosné vehikulum pro jiné inhalační anestetikum). Pro dostatečnou myorelaxaci je možno přidat myorelaxans vysoká MAC k zajištění narkózy s dostatečnou oxygenací krve se podává ve směsi s O2 (85 % N2O + 15 % O2). NÚ - Barotrauma vysoké koncentrace (nad 50%) vytěsňují dusík z tkání megaloblastická anémie Interference s metabolizmem vitaminu B12 Velmi malá myorelaxace

Intravenózní narkotika Navozují narkózu, pro jejíž průběh neplatí klasické schéma Působí ultra/krátce, mají slabý myorelaxační účinek. Indikací jsou krátkodobé chirurgické výkony: popáleniny, diagnostické procedury, bolestivé převazy, úvodní narkóza. TIA je možno je podávat i prolongovaně Navozují narkózu, pro jejíž průběh neplatí klasické schéma uvedené v předchozí části pro inhalační narkotika.

I.v. - barbiturátová Thiopental působí ultrakrátce (3-10 min), postrádá účinek analgetický i myorelaxační. výrazná lipofilita rychle do CNS – redistribuce do tukové tkáně - „pobarbiturátová kocovina„ (obézní) I.v. - 2,5 - 5 % roztok čerstvě připravený, čirý výjimečně lze podat i 10% roztok, a to u dětí k perrektální narkóze. NÚ - útlum dechového centra Bradypnoie až apnoe - trvající do 40 s. Déletrvající apnoe nutno terapeuticky ovlivnit umělým dýcháním. selhání krevního přímým účinkem thiopentalu na myokard - poklesu MSV podat i.v. 10% roztok calcium chloratum v dávce 1 g. Metohexital lepší kinetické vlastnosti – v současnosti neregistrován

I.v. - nebarbiturátová Etomidat Podobný thiopentalu- vhodný i v ambulantním použití účinek 3-5 min – metabolická degradace. minimálně ovlivňuje hemodynamické parametry a KV systém vhodný zejména v kardiochirurgii nebo u kardiaků. intenzivní útlum kůry nadledvin Při prolongovaném používání - zvýšená mortalita Propofol Vysoce liposolubilní, účinek nastupuje stejně rychle jako u barbiturátů. Probuzení je však ještě rychlejší. Možná TIA. vhodné anestetikum i v ambulantním použití metabolizován na neaktivní metabolity - rychlé odeznívání účinku. postrádá analgetický účinek. Nutno ho podávat do žil většího kalibru, Adjustován ve formě tukové emulze.

I.v. - nebarbiturátová Ketamin Disociativní anestetikum - stimuluje kardiovaskulární i dechové centrum a je potentním analgetikem nemocný při vědomí. Myorelaxace je slabá, naopak tonus horních cest dýchacích je zachovalý (nedochází k zapadnutí jazyka). Spolehlivého účinku je dosaženo i po i.m. podání. Účinek nastupuje rapidně, jelikož ketamin je až 10x více liposolubilní než thiopental. medicína katastrof, kdy je bezpečný i v rukou „nevyškoleného“ anesteziologa. nežádoucí účinky zejména vysoký výskyt psychických fenoménů při odeznívání – děsivé sny, dezorientace, senzorické a percepční halucinace (fencyklidin) pravděpodobně podklad v redistribuci a pomalém uvolňování ketaminu z tukových tkání. Mírně zvyšuje nitrolební tlak.

I.v. - nebarbiturátová BENZODIAZEPINY flunitrazepam ROHYPNOL a midazolam DORMICUM neovlivňují respirační a kardiální funkce, hodí u nemocných v těžkém stavu. Vyznačují se myorelaxací, na níž se podílí gabaergní systém. centrální útlum, který setrvává mírně pod úrovní anestetického stavu. Výhodou je, že nemocný mají na toto období amnezii (anterográdní). Indikací jsou krátkodobé diagnostické a léčebné zákroky, mohou být součástí premedikace. OPIÁTY Krátce působící syntetická analoga morfinu – fentanyl, alfentanyl a sufentanyl jsou k dispozici jako nitrožilní látky pro krátkodobé chirurgické výkony.

Sufentanyl - SPC analgetický doplněk ke směsi kyslík-oxid dusný a jako samostatné anestetikum u ventilovaných pacientů. obzvláště výhodný pro déletrvající a bolestivé výkony, kde je nezbytná účinná analgezie potřebná k zajištění stability kardiovaskulárních funkcí. epidurální aplikace při spinální anestézii. bolesti v pooperačním období po velkém chirurgickém výkonu, ortopedické nebo hrudní operaci a při císařském řezu; analgetický doplněk společně s epidurálním podáním bupivakainu během porodních bolestí a vaginálním porodu.