Slúchadlá, ich výber a nastavenie Dieťa s poruchou sluchu: diagnostika a liečba POSTGRADUÁLNY KURZ 3.-4. November 2016 Horný Smokovec Radan Havlík 1

Precizní diagnostika sluchové percepce 1. otomikroskopie – vyloučení: obturace zvukovodu cerumenem atrézie zvukovodu anomálií dutiny bubínkové výpotku ve středouší 2. tympanometrie – posouzení ventilace středouší výbavnosti ipsi a kontra akusticky provokovaných stapediálních reflexů 3. otoakustické emise TEOAE DPOAE 4. BERA – podněty pravoúhlý alternující click chirp ton-burst 5. SSEP 6. VRA podněty: warble NB čisté tóny

Výběr sluchadla Detailní analýza sluchové vady dítěte Elektronika Vysoká akustická flexibilita Multikanálový digitální čip Nízko položená CK Účinná AGC-O Vysoké SNR Manažer zpětné vazby Všesměrový a směrově adaptivní mikrofonní režim Rezervní výkon Vysokofrekvenční komprese Konektivita s FM systémem

Modelace možné korekce

Vysoká akustická flexibilita Multikanálový digitální čip

Vstupní komprese

Výstupní komprese

Možnost nastavení SNR

Možnost nastavení SNR

Poměr signál – šum (SNR) jedna z dekád české slovní audiometrie bílý šum záznam pořízen programem lingWAVES v.2.5

Sonagramy jednotlivých SNR SNR +10 dB SNR 0 dB SNR -10 dB SNR - 20 dB

Manažer zpětné vazby

!

!

!

!

Mikrofonní režimy

Rezervní výkon

Rezervní výkon

Vysokofrekvenční komprese

Konektivita s FM systémem

Konektivita s FM systémem

Výběr tvarového provedení sluchadla Závěsná sluchadla binaurálně Baha® systém V případě - atrézie či extrémní stenózy zvukovodu - anomalie středouší Softband https://hearinglosspages.wordpress.com/category/hearing-aids/ http://mebucksheedpq.gq/bilateral-baha-softband.html

Binaurální slyšení

Párový smyslový orgán zdvojení funkce vzájemné doplnění funkce nikoli aditivní, ale synergický efekt !

Výhody binaurálního slyšení binaurální syntéza (integrace, fúze) prostorový poslech binaurální sumace eliminace akustického stínu hlavy zvýšení SNR v CNS

Prostorový poslech Globální sluchový vjem Akustické mapování prostoru Přesné směrové slyšení Schopnost odhadnout vzdálenost zdroje zvuku

Binaurální sumace = centrální zvýšení hlasitosti slyšeného zvuku při poslechu oběma ušima současně Mají-li obě uši stejný práh, pak je práh sluchu při poslechu binaurálním lepší oproti poslechu monaurálnímu na úrovni: HTL o 3dB MCL o 6dB UCL o 9dB Gullick et al. 1989, Hall & Harvey 1985

Vliv akustického stínu hlavy Interaurální rozdíl jako funkce azimutu azimut 0 st. 45 st. 90 st. --------- frekvence 200 Hz 0 dB 2 dB 3 dB 1000 Hz 0 dB 7 dB 8 dB 2200 Hz 0 dB 9 dB 9 dB 4000 Hz 0 dB 13 dB 13 dB 7000 Hz 0 dB 15 dB 19 dB Shaw, 1974

Potlačení informačního šumu v CNS (central squelch) Řeč + balastní zvuky Maskování řečového signálu = zhoršení srozumitelnosti řeči Časový a intenzitní interaurální rozdíl – zvýšení poměru signál-šum v CNS – zlepšení srozumitelnosti Příznivější je situace, kdy řeč a šum přicházejí z různých směrů

Monaurální poslech u normálně slyšících osob Absence binaurální sumace – o 30% horší Vliv akustického stínu hlavy – horší o 20-50% dle použité sestavy slov, event. kombinace s rušivým signálem Centrální squelch – zhoršení až o 70% Porucha směrového slyšení – odchylka 60-100 úhlových stupňů Keys 1947, Breaky 1949, Gulick 1989, Tillman 1963, Dirks&Wilson 1980, Valente 1989

Výhody binaurální korekce 1. Fenomen binaurální sumace Možnost použít nižší zesílení a menší kompresní poměr » vyšší dynamika poslechu » menší zatížení sluch.orgánu » prostorový poslech 2. Lokalizace zdroje zvuku v prostoru Monaurální – odchylka 60-100 stupňů – výrazná závislost na směru přicházejícího zvuku Binaurální – odchylka do 20 stupňů Markides 1977

Výhody binaurální korekce 3. Eliminace akustického stínu hlavy - odvrácené ucho až –19dB (na 7 kHz) průměrně –6,4dB v řeč.frekvencích Při monaurálním poslechu na odvráceném uchu: » zhoršená srozumitelnost souhlásek » zhoršení rozumění o 20-50% (dle signálu) » natáčení se korigovaným uchem ke zdroji zvuku Tillman 1963, Cox 1981, Valente 1982

Výhody binaurální korekce 4. Centrální potlačení šumu–zvýšení SNR Centrální squelch – zisk 2-3 dB Poskytuje zlepšení srozumitelnosti o průměrně 19% Eliminace ak.stínu hlavy – zisk 6-7 dB Celkový zisk až 10dB – zlepšení srozumitelnosti průměrně o 40% oproti korekci monaurální Směrové mikrofony – zisk další 3-4 dB Markides 1977, Cox 1981, Hawkins&Yacullo 1984

Nastavení parametrů zesílení OBECNÉ PRINCIPY Optimální využití dynamického rozsahu sluchu Výstupní signál sluchadla Nad prahem sluchu Pod prahem nepříjemného poslechu Menší zbytkový objem zvukovodu Vyšší akustický tlak než u dospělého Rezonanční vrchol ve vyšší frekvenční oblasti Pediatrický mód nastavení Měření akustického tlaku před bubínkem (REIR, RESR) Real Ear to Coupler Difference (RECD)

Nastavení parametrů zesílení INDIVIDUÁLNÍ POSTUP Analýza sluchové vady dítěte Práh sluchu Práh nepříjemného poslechu Práh stapediálního reflexu Dle tabulek Volba nastavovacího pravidla Obrovské diference Tak trochu alchymie NAL-NL2 ? DSL? Primární nastavení Gain Output Vysokofrekvenční komprese Manažer zpětné vazby Automatický režim

Nastavení parametrů zesílení INDIVIDUÁLNÍ POSTUP Ověření primárního nastavení pomocí VRA Volné pole Binaurálně Monaurálně ( každé ucho zvlášť ) Základní frekvence Celé frekvenční pásmo Přesné poučení rodičů Manipulace se sluchadly a ušními tvarovkami Péče o sluchadla a tvarovky Spolupráce se Střediskem rané péče (Tamtam) Psychologická podpora rodičů Vyšetřování reakcí na zvuk pomocí hraček VPA

Následná péče Indikace CI (?) Období po optimalizaci parametrů zesílení Pravidelné kontroly Otomikroskopie Tympanometrie Proměření sluchadel v coupleru Gain Output Kompresní charakteristiky Kontrola parametrů zesílení Načtení čipu Mechanická kontrola sluchadel Průchodnost háku Mikrofonní filtry Mechanická kontrola tvarovek Kontrola akustické stability in situ Nastavení manažeru zpětné vazby Zisková křivka VRA Úpravy nastavení parametrů zesílení Tolerance silných zvuků Indikace nových tvarovek Hodnocení charakteru hlasu Hodnocení vývoje řeči Percepce Exprese Indikace CI (?)

Děkuji za pozornost