Systematická desenzibilizace v léčbě úzkostných poruch Doc. PhDr. Karel Balcar, CSc. Pražská vysoká škola psychosociálních studií

Teoretické zdroje metody SD Teoretický základ metody: Teorie klasického a instrumentálního podmiňování a „reciproční inhibice“ vnitřních odezev (I. P. Pavlov, J. B. Watson, B. F. Skinner) Tvůrce metody: Joseph Wolpe, psychiatr (v JAR, pak v USA), 1958 Teoretické zařazení metody: Léčba „expozicí“ podnětům vyvolávajícím patogenní strach a jeho patologické následky

Teoretické předpoklady metody SD – 1 Vznik, vyvolávání a účinek emoce strachu Strach je komplexní odezvou organismu na podnět, který je signálem (možného) ohrožení. U naprosté většiny strachů se signálem, který je vyvolává, může stát jakýkoli podnět, a to v důsledku podmíněného spojení s averzívní zkušeností vlastní nebo sdělenou. Učení strachovým odezvám na různé podněty či situace probíhá podle týchž zákonitostí u strachů zdravých i chorobných („úzkostné poruchy“). Ve strachu jedinec spontánně reaguje úhybným chováním vůči strach budícím podnětům (vnějším, nebo vnitřním). Zmírněním strachu je toto úhybné chování upevňováno a opakováno. Tím se jedinec zároveň zbavuje možnosti korektivní zkušenosti u nepřiměřeného strachu.

Teoretické předpoklady metody SD – 2 Odstraňování strachu protipodmíněním Podnět či situace vyvolávající strach může být této své získané vlastnosti opět zbaven vyhasínáním – zkušeností, že organismus v jeho přítomnosti neutrpí škodu či bolest. Vystavit se této zkušenosti („expozice“) je jedinec schopen spíš u mírného, než u intenzívního strachu. Proto je vhodné odstraňovat intenzívní strach postupnou expozicí, po dílčích, naráz zvládnutelných krocích. Zesílení a urychlení tohoto vyhasínání napomáhá současné spojování strachových podnětů se stavem, který je se strachovou odezvou neslučitelný, např. s relaxací, příjemným vzrušením, humorem, příjemnou činností apod. Přeučování (chorobné) averzívní odezvy na původně strach budící podnět na odezvu neutrální či kladnou probíhá nejúčinněji tímto jejím „protipodmiňováním“.

Praktický postup metody SD – 1 Diagnostika strach vyvolávajících podnětových situací a jejich takto působivých znaků Buzený strach bývá intenzívní více, nebo méně podle přítomnosti znaků pro buzení strachu podstatných, které mívá vyvolávající situace, podnět či předmět vždy v nějaké, větší nebo menší, míře. Hlavní znaky, které v podnětové situaci takto o intenzitě a o účincích buzeného strachu rozhodují (např. velikost, barva, vzdálenost v prostoru a čase, druh…) se v rozhovoru s pacientem předem zjistí a stanoví se, jak se na intenzitě ve svých možných variantách podílejí.

Praktický postup metody SD – 2 Vytvoření žebříčku „strachových situací“ Terapeut s pacientem vytvoří vhodnou stupnici, na níž pacient dokáže určit míru zakoušeného strachu od „žádný strach“ po „nesnesitelný strach“. Pacient za pomoci terapeuta vytvoří či vybere ze své zkušenosti soubor variant strach budící situace a ohodnotí jejich strachový účinek na vytvořené stupnici. Z tohoto souboru spolu vyberou a uspořádají „žebříček“, tj. sestaví pořadí 5 až 15 „strachových situací“ k terapeutickému využití tak, aby pokrývaly celou šíři stupnice co možná rovnoměrně a rozdíly v intenzitě buzeného strachu bylo možno pokládat za „malé kroky“. Pacient s terapeutem pro každou situaci stanoví jednoduchý popis, kterým mu ji pak terapeut bude označovat.

Praktický postup metody SD – 3 Navozování stavu neslučitelného se strachem Terapeut vytvoří podmínky a vhodné podněty pro navození stavu, který je svou psychofyziologickou povahou neslučitelný se současným výskytem a působením strachu. Často se k tomu uplatňují stavy tělesné a duševní relaxace, humoru, citového zaujetí. Terapeut pacienta buď naučí dovednosti úmyslně si takový stav vyvolávat a zakoušet, anebo uzpůsobí situaci protipodmiňování tak, aby v ní takový stav mohl být poskytovanými pokyny či podněty účinně buzen. Vyžaduje-li příprava k vyvolávání takového stavu u pacienta jeho aktivní nácvik, provede s ním terapeut tento nácvik před započetím vlastní desenzibilizace tak, aby jej pak už bylo možno účinně v léčbě navozovat.

POČÁTEČNÍ INTENZITA IRACIONÁLNÍHO STRACHU V JEDNOTLIVÝCH SITUACÍCH: Praktický postup metody SD – 4.1 Pacientovo vystavování obávaným situacím ŽEBŘÍČEK SITUACÍ: 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. POČÁTEČNÍ INTENZITA IRACIONÁLNÍHO STRACHU V JEDNOTLIVÝCH SITUACÍCH: INTENZITA STRACHU: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ODPOVÍDAJÍCÍ SÍLY STRACHU V CELÉ SITUACI: Praktický postup metody SD – 4.3 Pacientovo vystavování obávaným situacím ŽEBŘÍČEK SITUACÍ: 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ODPOVÍDAJÍCÍ SÍLY STRACHU V CELÉ SITUACI: INTENZITA STRACHU: 1 2 3 4 5 6 7 8

POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ODPOVÍDAJÍCÍ SÍLY STRACHU V CELÉ SITUACI: Praktický postup metody SD – 4.8 Pacientovo vystavování obávaným situacím ŽEBŘÍČEK SITUACÍ: 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ODPOVÍDAJÍCÍ SÍLY STRACHU V CELÉ SITUACI: INTENZITA STRACHU: 1 2 3

POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ODPOVÍDAJÍCÍ SÍLY STRACHU V CELÉ SITUACI: Praktický postup metody SD – 4.10 Pacientovo vystavování obávaným situacím ŽEBŘÍČEK SITUACÍ: 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ODPOVÍDAJÍCÍ SÍLY STRACHU V CELÉ SITUACI: INTENZITA STRACHU: 1

POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ODPOVÍDAJÍCÍ SÍLY STRACHU V CELÉ SITUACI: Praktický postup metody SD – 4.11 Pacientovo vystavování obávaným situacím ŽEBŘÍČEK SITUACÍ: 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ODPOVÍDAJÍCÍ SÍLY STRACHU V CELÉ SITUACI: !!! INTENZITA STRACHU:

Záznam průběhu SD v představách Praktický postup metody SD – 5 Záznam průběhu SD v představách Sit.: Trvání: Poznámka: R 180“ Samostatně 1. 30“ 60“ 2. 20“ Signál 120“ Se sug. dopomocí 15“ Vyrušení telefonem Sit.: Trvání: Poznámka: R 60“ Samostatně 2. 30“ 3. 10“ Signál 120“ Se sug. dopomocí --- Konec sezení

Praktický postup metody SD – 6 Ověřování účinku desenzibilizace Den a doba: Situace: Průběh a výsledek: Co k tomu dál? 1. 5. - 10 h. Hromadný start Skálova běhu Setrvání v houfu startujících asi 3 min., pak pro úzkost vzdálení na 25 m Situaci přidat do žebříčku SD v představách 1. 5. - 18 h. Petřín, nával lidí u Máchova pomníku, sama se psem Přiblížení ke skupině asi 15 cizích lidí na přibližně 7 m, úzkost, ale vydržela 20 minut, pak odešla až z vlastního rozhodnutí Nacvičovat vedle SD navíc se skupinou 10 dobrovolných praktikantů před budovou školy 2. 5. - 8 h. Cesta poloplným autobusem na zkoušku do Milánské – 30 min. Asi 10 min. intenzívní úzkost, relaxace v představě, úzkost se značně zmírnila, zbytek cesty bez obtíží Odpovídá situaci č. 3 zvládané v SD bez úzkosti, potvrzení úspěchu 5. 5. - 10 h. Referování na semináři o článku – plán 15 min. S úzkostí asi 5 min., pak předčasně ukončila svůj výklad - „už k tomu nic…“ Sit. č. 4, při SD již úspěšná, příště při SD zase zopakovat …..

Hlavní prameny ke studiu Výklad, ukázky a nácvik v rámci předmětu „Vybrané psychoterapeutické metody“ Durecová, K.: Behaviorální přístupy. In J. Vymětal a kol. Speciální psychoterapie. Praha: J. Kocourek 2003 (1. vyd.); Grada 2007 (2. vyd.). Oddíly 4.1.1 – 4.1.2. Kratochvíl, S. Základy psychoterapie (6. n. 7. vyd.). Praha: Portál 2006, 2017. Část III, oddíl 5.4. – Nebo obsahem odpovídající oddíly z předchozích vydání této monografie. Langmeier, J., Balcar, K., Špitz, J. Dětská psychoterapie (2. rev. a rozš. vyd.). Praha: Portál 2000. Oddíl 7.4.

Podklady ke studiu na stránkách školy Všechny poskytnuté studijní podklady včetně příkladů vypracovaných zpráv jsou dostupné na stránce PVŠPS pro studenty v oddíle „Studijní materiály“: http://www.pvsps.cz/studuji-pvsps/studijni-materialy/

ZKUŠEBNÍ TÉMATA K BEHAVIORÁLNÍ SYSTEMATICKÉ DESENZIBILIZACI Diagnostika problému k indikaci systematické desenzibilizace Sestavení žebříčku obávaných situaci k udanému problému Navozování relaxace nebo jiného stavu neslučitelného s úzkostí Praktické provádění systematické desenzibilizace „in vitro“ nebo „in vivo“ Sledování a hodnocení průběhu systematické desenzibilizace