Laboratorní diagnostika virových hepatitid M. Šavlová , V. Petříková ÚSTAV KLINICKÉ BIOCHEMIE A LABORATORNÍ DIAGNOSTIKY FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ

Diagnostické markery hepatitidy A anti-HAV celk. vysoká promořenost (většinou trvalá imunita) pro epidemiologické účely kontakty před cestou do endemických oblastí  vakcinace neg. anti-HAV IgM průkaz akutní hepatitidy A

Diagnostické markery hepatitidy B HBsAg akutní nebo chronická hepatitida B screening ( s anti-HBc celk.) HBeAg virová replikace  infekčnost jen při pozitivitě HBsAg PCR HBV (citlivější a specifičtější než HBeAg)

Diagnostické markery hepatitidy B anti-HBc celk. screening (s HBsAg)  „primární Ig odpověď“  ve všech stádiích dg. okno („window interval“) neužívat ke kontrole průběhu a úspěšnosti léčby ! anti-HBc IgM akutní hepatitida B ???

Diagnostické markery hepatitidy B anti-HBe sérokonverze: indikuje  infekčnosti (doplnit PCR HBV – replikace, infekčnost) anti-HBs definitivní úzdrava  eliminace viru, neinfekčnost (většinou s anti-HBc celk.) po očkování (samostatně)

Sérologická diagnostika virových hepatitid Screening anti-HAV IgM  jen u akutní hepatitidy HBsAg anti-HBc celk. anti-HCV celk.

Sérologická diagnostika virové hepatitidy B (screening) HBsAg poz. anti-HBc celk. poz. doplnit  HBeAg, anti-HBe, (anti-HBc IgM?) chronická hepatitida B  přítomnost viru v organismu  6 měsíců akutní nebo chronická hepatitida B

Sérologická diagnostika virové hepatitidy B (dodatečné vyšetření) HBeAg poz. anti-HBe neg. HBeAg neg. anti-HBe poz. akutní nebo chronická hepatitida B s virovou replikací pacient je infekční akutní nebo chronická hepatitida B se sérokonverzí, precore mutace? doplnit PCR HBV pacient může být infekční

Sérologická diagnostika virové hepatitidy B (screening) HBsAg neg. anti-HBc celk. poz. doplnit  anti-HBs prodělaná hepatitida B ? akutní nebo chronická hepatitida B není vyloučena

Sérologická diagnostika virové hepatitidy B (dodatečné vyšetření) anti-HBs poz. anti-HBs neg. definitivní úzdrava (eliminace viru, neinfekčnost) akutní, chronická nebo prodělaná hepatitida nutno doplnit PCR HBV nebo zopakovat s odstupem HBsAg či anti-HBs

Genetické varianty HBV - mutace Pre-core mutanta HBV (HBe-minus mutanta) při nálezu HBsAg, anti-HBc celk. a anti-HBe není syntéza HBeAg , produkce HBcAg a replikace viru zachována doplnit PCR HBV! 10 % chronických hepatitid B  efekt léčby - relaps (dlouhodobější, trvalá?) agresivnější forma diagnostika replikace?

Genetické varianty HBV - mutace • Mutace HBV polymerázy (YMDD, 3 typy) různý stupeň rezistence k lamivudinu (u 30-50 % chronicky léčených po 2 letech) • Mutace HBsAg (escape) chybí neutralizační efekt anti-HBs sérologický průkaz?, účinnost vakcinace? výskyt: po vakcinaci u novorozenců matek HBsAg poz. Vyšší výskyt mutací souvisí s cestováním, migrací a vakcinací!

Neobvyklé sérologické nálezy v diagnostice hepatitidy B současný výskyt HBsAg + anti-HBs současný výskyt HBeAg + anti-HBe Ag ještě zcela nevymizel a Ab je právě dokazatelná cirkulující imunokomplexy nespecifická reakce infekce 2 různými subtypy HBV?

Diagnostické markery hepatitidy C anti-HCV celk. za 4 – 6 týdnů (často i později) nejsou virus neutralizační! screening - neodliší akutní, chronickou infekci či prodělanou hepatitidu nehodí se k monitorování průběhu a úspěchu léčby anti-HCV celk. poz  PCR HCV PCR HCV virová replikaci (infekčnost)

Sérologická diagnóza virové hepatitidy (dodatečné vyšetření) PCR HCV poz. PCR HCV neg. akutní nebo chronická hepatitida C chronická hepatitida C  přítomnost viru v organismu > 1 rok (nebo infekce nejasné délky trvání) prodělaná hepatitida C klidová fáze chronické hepatitidy opakovat!

Falešně pozitivní nálezy konfirmační testy hraničně reaktivních výsledků SZÚ NRL-VH anti-HAV IgM (předtím zopakovat po recentrifugaci a poté s odstupem 4 –7 dnů) HBsAg (předtím zopakovat po recentrifugaci a doplnit anti-HBc celk., HBeAg, případně PCR HBV, možno zopakovat s odstupem týdnů) anti-HCV celk. (předtím zopakovat po recentrifugaci, případně doplnit PCR HCV)

Interference sérologických vyšetření RF, autoprotilátky, heterofilní protilátky HAMA (human anti-mouse Ab) kontakt se zvířaty, vyšetřovací metody, vakcinace, Wobenzym… silně chylózní a hemolytické vzorky Samostatný odběr (riziko kontaminace) x preanalytická linka! Koagulační porucha nebo antikoagulační léčba - odběr: plazma (heparinát, EDTA), před HD…

Zvláštnosti interpretace sérologických vyšetření pasivní přenos protilátek krevními deriváty (vymizí během několika týdnů) pasivní přenos protilátek placentou (z matky na plod) zhoršená tvorba protilátek (HD, glukokortikoidy…)

Indikace sérologických vyšetření před aktivní imunizací proti HBV: HBsAg, anti-HBc celk. po aktivní imunizaci proti HBV (za 6-8 týdnů): anti-HBs (min. 100 IU/l), kontroly dle hodnoty za 1-3 roky - horší tvorba protilátek u pacientů s imunodeficitem a kuřáků! po náhodném píchnutí jehlou: • pacient: HBsAg, anti-HBc celk., anti-HCV, anti-HIV • zdravotník: anti-HBs, anti-HBc celk., (HBsAg, anti-HCV) OPAKOVAT 2x v intervalu 3 měsíce!

Molekulárně genetické metody diagnostiky HBV a HCV kvantitativní PCR HBV-DNA PCR HCV-RNA stanovení genotypu genotyp HCV

Kvantitativní průkaz virové replikace PCR HBV DNA inkubační doba, před transplantací, perinatální infekce… při nejasném sérologickém nálezu sérokonverze (nejsou-li ještě anti-HBs) precore mutace ? monitorování léčby - účinná léčba: úplná eliminace viru  neg. citlivost: 50 kopií/ml (15 IU/ml)

Kvantitativní průkaz virové replikace PCR HCV RNA inkubační doba, před transplantací, HD… potvrzení replikace viru (známka infekčnosti) monitorování léčby virostatiky: před zahájením léčby, za 1M, za 3M, po ukončení léčby, poté 2x ročně - částečná virologická odpověď: pokles o 2 řády za 1M (3M) (x indikace k ukončení léčby) - setrvalá virologická odpověď (tj. eliminace viru)  neg. po dobu 6 M od ukončení léčby (65 %) citlivost: 50 kopií/ml (15 IU/ml)

Stanovení genotypu genotyp HCV nutno určit pro správnou volbu léčby chronické hepatitidy C délka léčby by měla být odlišná podle genotypu HCV a virémie postačí určení typu (subtyp není nutný) v Evropě převládá genotyp 1, 2 a 3 v ČR převládá genotyp 1b (86 %) delší léčba

Chybné indikace v laboratorní diagnostice virových hepatitid anti-HAV celk.  při podezření na hepatitidu opak. stanovení poz. screeningové testy? kontrolní vyšetření  opak. stanovení anti-HBc celk., příp. HBsAg (u poz. jen HBeAg, anti-HBe, příp. PCR HBV)  opak. stanovení anti-HCV PCR HBV u pozitivit HBeAg

DĚKUJI ZA POZORNOST