Intervenční kardiologie jako věda Petr Toušek

Rok 1977 Provedení 1. koronární intervence (angioplastiky) Začátek éry intervenční kardiologie

80. a 90. léta 20.století Vývoj a technologické zdokonalování koronárních stentů Řešení akutních komplikací balonkových koronárních dilatací Trombolýza – léčba akutního infarktu myokardu (AIM) Primární (direct) koronární intervence alternativou trombolýzy při okamžité dostupnosti Mortalita na AIM 10-15%

Rok 2002 Studie PRAGUE-2 Jasný přínos koronární intervence u pacienta s akutním infarktem myokardu Mortality 30 days (%) Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Final results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94-104.

Rok 2007 5-leté sledování pacientů ve studii PRAGUE-2 Prokázán dlouhodobý benefit koronární intervence u pacientů s AIM Widimsky P, Bilkova D, Penicka M,. Five years' follow-up of the PRAGUE-2 Trial. Eur Heart J 2007; 28(6):679-684.

Rok 2010 Reperfuzní terapie u AIM v Evropě Data z registrů CZECH organizovaných 3.LF UK - sledování léčby a osudu všech pacientů přijatých pro akutní koronární syndrom 30 denní mortalita pacientů s AIM 6 %

2002-2016 Katetrizační uzávěr PFO a defektu síňového septa Katetrizační implantace aortální chlopně Katetrizační uzávěr ouška levé síně Lékové a vstřebatelné stenty MitraClip Renální denervace

Nové technologie a věda Procedurální úspěšnost Bezpečnost Porovnání efektu se standardní (alternativní) léčbou Použití v reálné praxi (populaci) Dlouhodobý benefit Randomizované klinické studie Registry

Katetrizační náhrada aortální chlopně

Aortální stenóza Prevalence 2-7% > 65 let Nárůst počtu pacientů – stárnutí populace Chirurgická náhrada aortální chlopně - zlatý standard léčby (1960 Harken) - u nízce nebo středně rizikových pacientů nízká operační mortalita a dobrý dlouhodobý osud Na začátku 21.století – 1/3 kontraindikace k chirurgické léčbě průměrná doba přežití 2-3 roky

Aortální valvuloplastika Poprvé provedena v roce 1986 Časný hemodynamický efekt (snížení transaortálního gradientu < 25mmHg) Vysoké procento restenózy do 1 roku Neovlivňuje přežívání

Katetrizační implantace aortální chlopně Katetrizační implantace aortální chlopně TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) Conclusion : Percutanoeous implantantation of the aortic valve prosthesis is feasible

TAVI – časné klinické výsledky Randomizované studie Inoperabilní pacienti (TAVI vs. Standardní léčba) Makkar, NEJM 2012 ;

TAVI – časné klinické výsledky Randomizované studie Pacienti s vysokým operačním rizikem (TAVI vs. SAVR) Kodali, NEJM 2012

TAVI – časné klinické výsledky Národní registry Francie, Velká Británie, Německo, Belgie, Itálie, ČR Jednoroční přežívání pacientů - cca 85% Komplikace výkonu - implantace kardiostimulátoru (10-20%) - krvácivé komplikace (10-20%) - aortální insuficience – paravalvulární - cévní mozková příhoda (3-4%)

Současná doporučení pro indikaci TAVI ESC (2012), ACC/AHA (2014) Kontraindikace k chirurgické léčbě + očekávaná doba přežití > 1 rok (Doporučení IB) Alternativa k chirurgické léčbě u pacientů s vysokým operačním rizikem - posouzení Heart týmu (Doporučení IIa B) Výkon lze provést pouze v nemocnicích, kde je kardiochirurgické pracoviště (Doporučení IC)

TAVI - otázky Antitrombotická léčba po výkonu - Jaká ? - Jak dlouho? Klinické randomizované studie Infekční endokarditida - Incidence ? - ATB prevence Registry Dlouhodobá trvanlivost – degenerace Registry

TAVI – dlouhodobá trvanlivost Nativní CT Lehké kalcifikace u 4% za 4-5let Bez rozdílu v porovnání s AVR Normální hodnoty zánětlivých markerů TNF, IL-6, hsCRP Cardiology Journal 2016

TAVI - závěr Vysoká technická úspěšnost provedení Z krátkodobé a střednědobé perspektivy zlepšuje osud kontraindikovaných pacientů a je alternativou u pacientů s vysokým operačním rizikem Nutné pracovat na snížení komplikací a stanovení správné postprocedurální léčby Zatím neznalost dlouhodobých výsledků, proto jistě nelze rozšířit indikační kritéria

Renální denervace u rezistentní hypertenze

Rezistentní hypertenze Nelze dosáhnout cílových hodnot TK i při užívání trojkombinace antihypertenzních léků včetně diuretika Zhruba 10% všech léčených hypertoniků Zvýšení TK o 20/10 mmHg zvyšuje riziko KV mortality o 100%

Hypertenze a nefarmakologická léčba První zkušenosti s nefarmakologickou léčbou – chirurgická sympatektomie Limitací nežádoucí účinky Katétrová denervace perirenálního sympatiku - RDN Proto zejména v 50. letech 20. století došlo k rozvoji metody chirurgické sympatektomie ve splanchnické oblasti. I když byla tato metoda v léčbě hypertenze účinná (dokonce účinnější než první „primitivní“ farmakoterapie), byla spojena s celou řadou nežádoucích účinků, jako například s ortostatickou hypotenzí a tachykardií, poruchami erekce a poruchami střevní motility (8). Proto byla postupně s rozvojem farmakoterapie hypertenze zapomenuta.

RDN – animální studie 2008, publikace nenalezena…

RDN – 1.klinické zkušenosti HTN-1 studie (registr) 45 pacientů – rezistentní hypertenze TK měřený v ambulanci (průměr 177/100 mmHg) HTN-2 studie (randomizovaná studie) 106 pacientů TK měřený v ambulanci (průměr 178/96mmHg) U RDN Za 1 měsíc -14/-10 mmHg, Za 2 roky -32/-14 mmHg Minimum komplikací Lancet 2009, Lancet 2010

52 výrobců katetrů pro renální denervace !!!

Projekt PRAGUE 15 (od 2011) Spolupráce 3.LF UK a 1.LF UK (Centrum pro hypertenzi) Registr - Pečlivé vyšetření „rezistentní“ hypertenze - 24h monitorování TK - Vyloučení sekundární hypertenze - Posouzení compliance léčby Randomizovaná studie RDN vs. Medikamentózní léčba

Registr PRAGUE 15 Rosa, J human hypertension, 2014

Randomizovaná studie PRAGUE-15 Rosa, Widimský, Toušek, et al. Hypertension 2015

Studie HTN-3

Odborné stanovisko Evropské společnosti pro hypertenzi (2016) Neexistuje metoda k potvrzení účinnosti výkonu RDN – „blind technique“ Málo anatomických studií o renální inervaci Nutný kvalitní výzkum (především experimentální) Klinický výzkum pouze ve specializovaných centrech včetně kvalitního posouzení compliance medikamentózní léčby

RDN - Závěr Zavedena do klinické praxe na základě dat 1 registru a 1 randomizované studie 146 pacientů s rezistentní (???) hypertenzí Bezpečná metoda, kdy nelze ověřit cílový efekt intervence – technická úspěšnost denervace?? Nevede ke snížení krevního tlaku v porovnání s alternativní (medikamentózní) léčbou – není prokázána klinická úspěšnost metody Po 5 letech v klinické praxi se vrací do experimentálních laboratoří

Vstřebatelné koronární stenty

Vstřebatelný stent Polymer laktátu Everolimus Podléhá hydrolýze předpoklad vstřebání 2 roky (z animálních dat) Možné výhody - přechodný „výztuž“ - obnovení vazomotility tepny - zlepšení funkční kapacity

1.klinické zkušenosti Registr ABSORB A (30 pacientů) - stabilní pacienti, jednoduchá léze Registr ABSORB B (100 pacientů) - stabilní pacienti, jednoduchá léze Technická úspěšnost Výborný klinický osud pacientů - nebyla trombóza stentu, bez reinfarkt Výborné střednědobé výsledky při intrakoronárním zobrazení Serruys, Circulation 2010

Klinická praxe Od roku 2012 (CE značka) Implantován cca u 150 000 pacientů Do klinických studií zařazeno cca 30 000 pacientů - srovnání s lékovými stenty nové generace - registry i randomizované studie PRAGUE-19 registr - vstřebatelné stenty u akutního infarktu

Vstřebatelné stenty - otázky Technická úspěšnost implantace Bezpečnost (trombóza stentu ?) Endotelizace ?? Délka protidestičkové léčby Klinické srovnání s novou generací stentů Dlouhodobý benefit - efekt po vstřebání ???

PRAGUE-19 Vstřebatelný stent bylo možné implantovat u 30% (117) pacientů (velikost tepny, kalcifikace) Zdá se rychlá endotelizace (6 měsíců) - malý počet pacientů (10x kontrolní OCT) Kočka, Eur Heart J 2014 Toušek, Heart Vessels 2015

PRAGUE -19 Střednědobý klinický osud (2 roky) Toušek, Int J Cardiol 2016 Toušek, EuroIntervention 2016

PRAGUE -19 Zobrazení po 3 letech – vlákna stentu přítomna !!! Toušek, EuroIntervention 2016

Studie ABSORB II 3 leté - výsledky Randomizovaná studie (501 pacientů) Vstřebatelný stent vs. Lékový kovový stent Bez rozdílu vazoreaktivity (po podání NTG) Menší lumen tepny u vstřebatelného stentu Stejné anginózní obtíže a fyzická výkonnost Nutné častější revaskularizace u vstřebatelného stentu Serruys, Lancet 2016

Závěr – vstřebatelné stenty Z technického hlediska nelze implantovat u široké skupiny pacientů Rychlá endotelizace, podobná strategie protidestičkové léčby jako u jiných stentů Srovnatelné střednědobé klinické výsledky s lékovými stenty nové generace Zdá se, že doba vstřebávání je delší než 3 roky Nebyl prokázán dlouhodobý očekávaný benefit Počkejmie si na další data…

ZÁVĚR INTERVENČNÍ KARDIOLOGIE JAKO VĚDA Postavení vědy pro intervenční kardiologii je obrovský Technologický pokrok 21.stol a zavádění nových intervenčních metod nemusí vždy znamenat jednozačný přínos pro pacienta Bezpečnost a účinnost nových metod musí být vždy vědecky ověřena randomizovanými kontrolovanými studiemi i observačními registry v běžné populaci