Terapia vredu peptického

Peptický vred defekty sliznice žalúdka/dvanástnika = poškodenie sliznice cez svalovú vrstvu lamina muscularis mucosae incidencia 5-10% KO: žalúdok - bolesť v epigastriu krátko po jedle, chudnutie, nauzea, nechutenstvo dvanástnik – bolesť neskôr po príjme potravy, nalačno, v noci, ustupuje po príjme potravy, priberanie

Etiopatogenéza „nie je vredu bez kyseliny“ HCl porucha rovnováhy: agresívne faktory ↔ protektívne faktory HCl pepsín produkciu ↑: histamín, acetylcholín, gastrín kvalita hlienovej vrstvy bikarbonáty tvorené v sliznici regeneračná schopnosť sliznice adekvátne prekrvenie steny žalúdka prostaglandíny

Stanovenie diagnózy a nefarmakologická terapia ezofagogastroduodenoskopia histologické overenie charakteru vredovej lézie prítomnosť Hp mikroskopicky, histo-morfologicky rýchlym ureázovým testom, dychovým testom vyšetrením protilátok (v krvnej plazme, v stolici) nefarmakologická terapia: životospráva (spánok, ↓ stres) šetriaca diéta (malé množstvá a často, nekoreniť, ↓ kofeín) nefajčiť

HP spôsobujúci zápal

Protisekrečné liečivá (↓ produkciu HCl): inhibítory protónovej pumpy H2 antihistaminiká anticholinergiká (PS-lytiká - blokáda M1 receptorov) Liečivá neutralizujúce HCl koloidálne antacidá reaktívne antacidá Mukoprotektíva prostaglandíny, sukralfát, zlúčeniny bizmutu Antimikrobiálna terapia

Inhibítory protónovej pumpy refluxná ezofagitída peptický vred žalúdku a duodena Zollingerov-Ellisonov syndróm /nádorová nadprodukcia gastrínu/ NSA, kortikosteroidy eradikačná terapia infekcie H. pylori - mohutná supresia HCl maximálna účinnosť ATB /zvýšenie stability ATB/ rýchly nástup účinku + rýchla liečba symptómov - 72 hodín

Inhibítory protónovej pumpy slabé zásady... MÚ: ireverzibilná blokáda H / K – ATP- ázy v parietálnych bb. žalúdka (obnovenie po novej syntéze – 17 hod.) najúčinnejšie antisekretorické látky, nasilnejší účinok nalačno inhibícia cieľovej funkcie parietálnej b. - terminálny krok tvorby HCl kľud. + stimul. sekrécia: nezávisle od druhu sekrečn. podnetu “prodrug“ - v kanalikuloch parietálnych bb. žalúdkovej sliznice sa menia na aktívny metabolit priaznivý bezpečnostný profil, dobrá tolerancia NÚ: bolesť hlavy, nauzea, hnačka, alergia úspešné zhojenie vredov bez vzniku recidív základná farmakoterapia pri vredovej chorobe i.v. podanie - rýchla supresia gastrickej sekrécie /niekoľko hodín/

Inhibítory protónovej pumpy 1. generácia: omeprazol: prvý schválený v klinickej praxi od r. 1989 skoro kompletná kľudová a provokovaná blokáda vysoký liečebný efekt, 20-40 mg/ 1x denne ráno ovplyvnenie vstrebávania liečiv zvýšením pH /Fe, ketokonazol, itrakonazol/ interakcie: diazepam, fenytoín, warfarín, klopidogrel pantoprazol, lanzoprazol: vyššia BD nižšie riziko liekových interakcií /polymorbidity/ pantoprazol 40 mg/denne lanzoprazol 30 mg/denne

Inhibítory protónovej pumpy 2. generácia: vyššia účinnosť eradikácie HP esomeprazol: S –izomér omeprazolu rýchlejší nástup a dlhšie trvanie účinku vyššia BD vysoká účinnosť v prevencii recidívy peptických vredov u pacientov s chronickou liečbou NSA klopidogrelom 20 mg/ 2xdenne

Antagonisty H2-receptorov MÚ: selektívna blokáda H2-receptorov parietálnych bb. → inhibícia histamínom podm. tvorby HCl kľudovej aj stimulovanej (vplyv na sekréciu podmienenú Ach, gastrínom, potravou – zvýšené uvoľňovanie histamínu) znižujú konverziu pepsinogénu na pepsín ↓ účinnosť ako PPI = liekom druhej voľby cimetidín silný inhibítor cytochrómu P-450 blokácia androgénnych receptorov, zvýšenie hladiny prostaglandínu → gynekomastia závrate, zmätenosť najmä geriatrickí pacienti, myalgie ranitidín, famotidín, nizatidín silnejší a dlhodobejší účinok vs. Cimetidín terapeutický efekt 60-80% po 4 týždňoch /žalúdkové pomalšie/ antacidá redukujú vstrebávanie H2 - antihistaminík

Antagonisty M1-receptorov MÚ: selektívna inhibícia M1-receptorov → inhibícia parasympatikom zvýšenej kľudovej + stimulovanej sekrécie HCl aj motilitu GIT /resorpcia iných liečiv!/ spazmolytický efekt pri hojení žalúdkového vredu pirenzepín, telenzepín stratili terapeutické postavenie ↓ účinnosť ako inhibítory protónovej pumpy

Antacidá slabé zásady v minulosti často používané neutralizácia HCl + zníženie aktivity pepsínu slabý a krátkodobý účinok podávať po každom jedle vo vysokých dávkach časovo oddelene od iných liekov /2 h./ len v kombinovanej terapii najmä pri duodeno-gastrickom refluxe žlče na vyviazanie žlčových kyselín terapeutický efekt len o niečo vyšší od placeba na začiatku terapie pacientom pri bolestiach do nástupu účinku antisekretorík

koloidálne antacidá hydroxid hlinitý a horečnatý MÚ: slabé bázy → väzba HCl; mierne ↑ produkciu prostaglandínov NÚ: zlúčeniny Al: obstipácia, ↓ resorpcia fosfátov → osteomalácia; zlúčeniny Mg: hnačka, hypermagnezinémia; obe- riziko interakcií!! reaktívne antacidá NaHCO3 a CaCO3 MÚ: reakcia s HCl za tvorby CO2 NÚ: flatulencia (hyperkalciémia, nefrolitiáza, renálna insuficiencia), u NaHCO3 metabolická alkalóza Antacidá – len symptomatická terapia dyspepsie!!!

Prostaglandíny misoprostol, enprostil = stimulácia produkcie mucínu cytoprotektívny a mukoprotektívny účinok - zlepšujú mikrocirkuláciu sliznice + ↑ vytváranie hlienu a bikarbonátu + ↑ regeneračné pochody – urýchlenie hojenia vredu NÚ – nauzea, časté hnačky, črevné koliky, pokles TK, kontraindikácia v gravidite: potrat, predčasný pôrod využitie v prevencii vredov počas terapie NSA

NSA a peptický vred NSA – často užívané liečivá – cca 25 % chronických užívateľov - vznik erózií a vredov 2-4 % perforácia, krvácanie Prevencia – PPI alebo misoprostol NSA so selektívnym účinkom voči COX-2 Stratégia: nízke riziko vredu – NSA samostatne stredne vysoké riziko vredu – NSA + PPI / misoprostol vysoké riziko vredu – iné analgetiká COX-2 selektívne NSA+PPI / misoprostol

Sukralfát soľ sulfonovanej sacharózy na spodine vredu vytvára ochranný povlak s tam prítomným albumínom, fibrínom a globulínom = komplex ochranná bariéra znemožňuje pôsobenie agresívnych faktorov /HCl, pepsín/ pravdepodobne stimuluje produkciu PGI častá aplikácia – 4 x denne dobrá tolerancia – obstipácia, dyspepsia, vzácne alergia nie po podaní protisekrečných liečiv, či antacíd účinok len v kyslom pH prevencia a hojenie stresových vredov /najmä duodenálnych/

Bizmutité soli ↑ sekrécie hlienu a bikarbonátu pravdepodobne zvýšenou produkciou PGI, ↓ sekrécie HCl antibakteriálne pôsobenie voči HP subcitrát bizmutitý na spodine vredu vytvárajú povlak, chráni pred pôsobením HCl a pepsínu NÚ - kovová pachuť v ústach, tmavé sfarbenie jazyka, nauzea, vracanie

Helicobacter pylori zodpovedá za väčšinu zápalových ochorení sliznice žalúdka a dvanástnika + vredových ochorení HP je prítomný u 80% žalúdkových a 95% dvanástnikových vredov

1. línia liečby: trojkombinácia 7 alebo 14 dňové (lepšie výsledky) inhibítor protónovej pumpy: omeprazol lanzoprazol klaritromycín / azitromycín amoxicilín / metronidazol

2.línia liečby: štvorkombinácia 7 alebo10 dňové podávanie (lepšie) inhibítor protónovej pumpy: omeprazol lanzoprazol bizmut metronidazol doxycyklín problém – klesajúca úspešnosť – možnosť ↓ compliance (dávkovacia schéma) NÚ: hnačka, kŕče, flatulencia

Nové možnosti: sekvenčná terapia 10 dňové podávanie (5 + 5 dní) prvých 5 dní inhibítor protónovej pumpy: omeprazol lanzoprazol amoxicilín azitromycín / klaritromycín nasledujúcich 5 dní inhibítor protónovej pumpy: omeprazol lanzoprazol doxycyklín metronidazol