Ošetřovatelská kazuistika u pacienta s premedulárním abscesem C5-6. K. Slabáková, M. Nevařilová, I. Jankůjová, J. Machalová, H. Cachová Neurochirurgické oddělení. Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Zlín

Anamnéza Pacient přijat akutně pro rychle progredující poruchy hybnosti horních i dolních končetin, intenzivní bolesti a subfebrilie. OA: stp. flebotrobóze, radikulopatie L5 l.sin. (HD L5-S1), hypertenze neděle – bolest krční páteře, úterý – parestezie rukou, tupá intenzivní bolest, středa - ošetřen u O.L. – analgetika, čtvrtek – ošetřen na neurologii – analgetika, pátek – ošetřen u O.L. – analgetika, sobota – vyšetřen na neurologii, přijat na JIP, intenzivní bolesti, subfebrilie, ráno kvadruparestezie, ameningeální.

Provedená vyšetření Laboratorní vyšetření – vstupní biochem. vyšetření krve a moče, CRP -300, KO+diff.- leukocytóza, koagulace, hemokultury - (stafylococus aureus), procalcitonin – 229, moč- bakteriologicky – stafylococus aureus Neurologické vyšetření,  ASIA B (senzorická funkce je zachovaná, ale žádná motorická funkce) CT mozku, RTG S+P, EKG, MRI C páteře – vřetenovitá ohraničená kolekce tekutiny naléhající na zadní stranu obratlových těl C5, C6 ventrálně komprimující míchu a redukující páteřní kanál na 7 mm

Léčba Předoperační léčba: kombinace ATB, kortikoidy, analgetika + opiáty, antikoagulantia, antihypertenziva, forsáž diurézy, substituce kalia, anxiolytika, antiulcerotika Operace Pooperační léčba: ATB, kortikoidy, analgetika, opiáty, antikoagulantia, antihypertenziva, antiulcerotika, anxiolytika CPAP, rehabilitace, kompresivní bandáž DKK - SCD

MRI

Operace 2 hodiny po příjmu pacient febrilní, kvadruparetický, ASIA B, intenzivní bolesti – VAS 9, příprava na operační sál - zajištění žilního přístupu, moč. katetr, bilance tekutin, hodinová diuréza, provedena akutní operace - discectomie C5-6, evakuace abscesu, odsátí hnisu z premedulární kolekce, komprimovaná mícha po odsátí abscesu expanduje, ablace osteophytů na C5, C6 vlevo, zaveden intersomaticky cage Implaspin C5-6

Kontrolní MRI

Ošetřovatelské intervence Příjem pacienta s progredující poruchou hybnosti a intenzivními bolestmi: odebrání anamnézy, edukace pacienta, informované souhlasy, sledování fyziologických funkcí, hybnosti a bolesti, kompresivní bandáž DKK, polohování, bilance tekutin, měření hodinové diurézy, odběry biologického materiálu, příprava na vyšetření, podávání léků, infuzí, opiátů, asistence při invazivních výkonech, CPAP 4x denně

Ošetřovatelské diagnózy Oblast: Podpora zdraví, fyziologické funkce: monitorování fyziologických funkcí, opatření při febriliích, sledování hybnosti, sledování operační rány. Výživa: bilance tekutin, 1. poop. den – OS+B, 2. poop. den dieta č.1, aktivní pitný režim. Vylučování: sledování hodinové diurézy, sledování vyprazdňování. Aktivita, odpočinek: ležící, polohování, krční límec, bandáže DKK – SCD. Vnímání, poznávání: pacient orientovaný, verbálně komunikující, úzkostný - Ramsey score 2.

Ošetřovatelské diagnózy Vnímání sebe sama: pacient při vědomí, úzkostný, verbalizuje strach, spolupracující. Vztahy: rodina se aktivně zapojovala do péče, rehabilitovala s nemocným. Bezpečnost, ochrana: riziko vzniku dekubitu: 24, riziko pádu: 3. Komfort: celková hygiena na lůžku 2x denně, péče o dutinu ústní.

Intenzivní rehabilitace Pacient přeložen 9. pooperační den na rehabilitační oddělení 1. týden rehabilitace 1. den – otáčení na lůžku, posazování, stimulace jemné motoriky, aktivace bránice a nácvik bráničního dýchání, aktivace hlubokého stabilizačního systému, 2. den – postavení v chodítku, pacient rehabilituje 2x denně, kondiční cvičení s velkým míčem – posilování svalů – břicho, nohy, ruce, stimulace jemné motoriky, na konci týdne – chůze o francouzských berlích.

Průběh rehabilitace 2.týden rehabilitace rehabilitace 2x denně, aktivace hlubokých flexorů C páteře, aktivace hlubokého stabilizačního systému, Vojtova metoda – vývojové polohy, stimulace jemné motoriky, trénink senzomotoriky, rotoped 2x denně po 15 minutách, motomed, balanční plošina, chůze přechod z vysokého chodítka na 2 FH a poté i bez opory, chůze s trekingovými holemi, Nordic hole i v terénu, chůze po schodech instruktáž ergonomie zatěžování, nácvik self - cvičení

Komplikace Na začátku hospitalizace na RHB oddělení obtížná kontrola svěračů, postupně se zlepšuje, pásový opar – 23.pooperační den, afebrilní, bolesti VAS 4, přetrvává hyperreflexie DKK a parestezie prstů HKK.

Překlad do RÚ Pacient propuštěn 26.pooperační den domů, v plánu do týdne nástup do rehabilitačního ústavu, jizva na krku klidná, hojící se per primam, krční límec pacient soběstačný, chůze samostatná, hybnost obnovená, zlepšena kontrola svěračů, přetrvávají parestezie prstů horních končetin.

Děkuji Vám za pozornost