David Nešpor Jan Černý Petr Němec Nová metoda chirurgické léčby masivní embolie plícnice RETROGRÁDNÍ PERFÚZE PLICNÍHO ŘEČIŠTĚ David Nešpor Jan Černý Petr Němec

Terapie masivní plicní embolie Miloš Štejfa a kolektiv: Kardiologie, Grada 2007 Základním léčebným cílem v případě akutní masivní plicní embolie je zmenšení a odstranění obstrukce v plicním řečišti V případě akutního stavu zahrnuje léčbu: trombolytickou antikoagulační léčbu heparinem a warfarinem embolektomii katétrem nebo léčbu chirurgickou

Chirurgická terapie plicní embolie 1908 - Trendelenburgova operace 1924 - Kirschner provedl Trendelenburgovu operaci s dlouhodobou úspěšností 1960 - vtoková okluze dle Allisona 1961 - plicní embolektomie v mimotělním oběhu (MTO) dle Cooleyho 1968 - první použití retrográdní plicní embolektomie Jankem, ale bez MTO 1970 - transvenózní sukční katétrová embolektomie dle Greensfielda 1985 - plicní embolektomie v MTO za použití retrográdní perfúze plicních žil (Spagnolo, Grasso, Tessler)

Kdy přistoupit k chirurgické terapii? nemocní v kardiogenním šoku zhoršení hemodynamiky po zahájení trombolytické léčby (ST < 90 mmHg za podpory vazopresorů) kontraindikace trombolýzy (nebo příliš krátký čas k vyvolání jejich příznivého účinku)

Výhody oproti ostatním chirurgickým technikám odstranění trombembolů z periferních větví arteria pulmonalis (inkompletní odstranění trombembolů ostatními chirurgickými technikami vede k perzistující pooperační plicní hypertenzi) šetrnost - perfúzní tlak může být jen 15-17 mmHg (riziko poranění cévní stěny při katétrových technikách, riziko poranění plic při Cooleyho kompresi)

„Klasická“ embolektomie vs. retrográdní perfúzní technika

Akutní plicní embolie s trombem v pravé srdeční předsíni pravá komora dilatovaná pravá předsíň trombembolus v incidované pravé předsíni

Sedlovitý trombembolus z truncus pulmonalis

Retrográdní perfúze vs. trombembolektomie

Technika retrográdní perfúze přístup: střední sternotomie, incize perikardu zavedení MTO podélná incize truncus pulmonalis s možností rozšíření na obě větve plícnice „klasická“ embolektomie trombembolů v rozsahu incize k retrográdní perfúzi použítí ventu nebo odbočky z arteriální linky MTO do levé síně dle ECHO nálezu možno doplnit o revizi pravostranných srdečních oddílů

Technika retrográdní perfúze I. Tepenná linka Žilní linka Vent do LS MTO

Technika retrográdní perfúze I. Tepenná linka Žilní linka Vent do LS MTO

Technika retrográdní perfúze II. Odbočka do LS Žilní linka Tepenná linka MTO

Nevýhody retrográdní perfúzní embolektomie možnost poškození plicního kapilárního řečiště použitím vysokého perfúzního tlaku dostupnost erudovaného kardiochirurgického pracoviště Obecná omezení: kontraindikace heparinu (absolutní → relativní) prognóza pacienta se zhoršuje s délkou trvání akutního stavu

Výsledky I. Policlinico di Monza, Itálie (Texas Heart Inst. Journal) 1/1985 – 6/2007 21 pacientů (8 flebotrombóza, 13 pooperační komplikace) hospitalizační mortalita 0 CKTCH Brno 2/2007 – 5/2009 5 pacientů (2 flebotrombóza, 1 pooperační komplikace, 2 kontraindikace trombolýzy) 2x s revizí pravostranných srdečních oddílů

Výsledky II. Naši pacienti: délka chirurgického výkonu: 2-3 hodiny extubace všech pacientů do 30 hodin od výkonu (13 – 30 hod.), 1 s nutností reintubace pro obraz intersticiálního edému na RTG obraze – reextubace 5. pooperační den délka hospitalizace: 10 – 14 dní (průměrná 11 dní)

Závěr Retrográdní perfúze plicních žil vede k odstranění trombembolů z periferních větví plícnice, čímž dochází ke zlepšení časného pooperačního průběhu a snížení rizika pozdních pooperačních komplikací (perzistující plicní hypertenze)

Děkuji za pozornost

Důvody indikace chirurgického řešení u našich pacientů 2x trombus v pravostranných srdečních oddílech 1x pacientka po hysterektomii (akutní masivní plicní embolie den po LAVH) 1x pacient s ischemickým CMP (akutní masivní plicní embolie 9 dní po trombotickém uzávěru ACI l.dx. a infarktu v povodí ACM l.dx.) 1x pacient s přítomností volné tekutiny kolem pankreatu (dle CT)

Kontraindikace trombolýzy Absolutní: aktivní vnitřní krvácení nedávné spontánní intrakraniální krvácení Relativní: větší chirurgické zákroky, porod, orgánová biopsie nebo punkce nekomprimovatelných cév v posledních 10 dnech ischemická CMP v posledních 2 měsících gastrointestinální krvácení v posledních 10 dnech závažné trauma v posledních 15 dnech neurochirurgický zákrok nebo oční operace v posledním měsíci nekontrolovaná hypertenze (ST více než 180 mmHg, DT více než 120 mmHg nedávná kardiopulmonální resuscitace trombocyty pod 100 000 /mm3, protrombinový čas prodloužení o 50% (INR více než 1,8) těhotenství infekční endokarditida diabetická hemoragická retinopatie