Patofyziologie na JIP

Kardiovaskulární systém cévy srdce IV objem

Kardiovaskulární systém Podstatou péče o kriticky nemocné je zajištění dostatečného krevního průtoku a dodávky kyslíku tkáním Průtok definuje perfúzní tlak, který je závislý především na srdečním výdeji

Srdeční výdej MSV = TF x TO minutový srdeční výdej tepový objem tepová frekvence

Srdeční výdej Tepový objem je výsledkem interakce 3 komponent preload kontraktilita afterload

Preload napětí natažených myokardiálních vláken žilní návrat odráží end diastolický volum komory end diastolický volum/tlak odpovídá napětí myokardiálních vláken zvýšený preload zvyšuje kontraktilitu

Srdeční výdej Tlak na konci diastoly Frank-Starlingova křivka: srdeční výdej tlak na konci diastoly Frank-Starlingova křivka Tlak na konci diastoly 7

Preload Závislost: cirkulující volum venózní kapacita compliance komory (definuje vztah volumu a tlaku na konci diastoly) srdeční frekvence kontrakce síní

Kontraktilita síla myokardiální kontrakce Závisí především na funkčnosti kardiomyocytů cirkulujících katecholaminech autonomním nervovém systému

Kontraktilita Kontrola MSV = TF x TO β1 inotropie noradrenalin Sympato-adrenergní systém

End diastolic pressure Srdeční výdej Frank-Starlingova křivka: srdeční výdej tlak na konci diastoly Frank-Starlingova křivka zvýšení inotropie End diastolic pressure 11

End diastolic pressure Srdeční výdej Frank-Starlingova křivka: srdeční výdej tlak na konci diastoly snížení inotropie Frank-Starlingova křivka End diastolic pressure 12

Afterload napětí stěny komor nutné k vypuzení tepového objemu úměrný zatížení end diastolickým volumem a arteriální resistenci nejvíce ovlivněné periferní cévní rezistencí a aortálním ústím

Cirkulující volum

Cirkulující volum

Cirkulující volum

Cirkulující volum Efektivní cirkulující volum funkční krevní objem odrážející intravaskulární tlak monitorován organismem – baroreceptory

Cirkulující volum - tlak MAP CVP MAP – CVP = MSV x PCR

Střední arteriální tlak MAP ~ MSV x PCR

Periferní cévní resistence Vasoaktivní působky Noradrenalin adrenalin 1 β2 vasokonstrikce vasodilatace

Redistribuce krve

Žilní návrat Faktory žilního návratu svalová pumpa činnost dechu sympatická inervace žil žilní návrat je úměrný preloadu a tedy srdečnímu výdeji žilní návrat je dán rozdílem žilního tlaku a tlaku v pravé síni (CVP)

Žilní návrat compliance pasiv volum vasokonstrikce aktiv stress volum

Tlak na konci diastoly Žilní návrat Křivka venózního návratu: srdeční výdej tlak na konci diastoly Tlak na konci diastoly Žilní návrat 24

Srdeční výdej Tlak na konci diastoly Křivka venózního návratu: srdeční výdej tlak na konci diastoly Srdeční výdej Tlak na konci diastoly 25

Srdeční výdej Tlak na konci diastoly Zvýšení periferní rezistence Křivka venózního návratu: srdeční výdej tlak na konci diastoly Srdeční výdej Zvýšení periferní rezistence Tlak na konci diastoly 26

Srdeční výdej Tlak na konci diastoly Snížení periferní rezistence Křivka venózního návratu: srdeční výdej tlak na konci diastoly Srdeční výdej Snížení periferní rezistence Zvýšení periferní rezistence Tlak na konci diastoly 27

nebo (zvýšení venózního tonusu) Křivka venózního návratu: srdeční výdej tlak na konci diastoly Srdeční výdej Zvýšení objemu krve nebo (zvýšení venózního tonusu) Snížení periferní rezistence Zvýšení periferní rezistence Tlak na konci diastoly 28

nebo zvýšení venózního tonu nebo snížení venózního tonu Křivka venózního návratu: srdeční výdej tlak na konci diastoly Srdeční výdej Zvýšení objemu krve nebo zvýšení venózního tonu Snížení periferní rezistence Snížení objemu krve nebo snížení venózního tonu Zvýšení periferní rezistence Tlak na konci diastoly 29

Hemodynamika srdeční výdej ~ venózní návrat žilní návrat určuje tlak na konci diastoly tlak na konci diastoly odráží srdeční výdej

Srdeční výdej = žilní návrat Křivka venózního návratu: srdeční výdej tlak na konci diastoly Srdeční výdej = žilní návrat Frank-Starlingova křivka: srdeční výdej tlak na konci diastoly Frank-Starlingova křivka Křivka venózního návratu Tlak na konci diastoly 31

Kontrola Baroreceptory Vysokotlaké – kontrola srdečního výdeje karotické a aortální Nízkotlaké – senzory srdečního plnění síňové, žilní a plicní Ostatní – senzory orgánové perfúze

Regulace Kontrolní mechanismy Rychlý Pomalý moduluje vaskulární tonus a srdeční výdej Pomalý moduluje intravaskulární volum

Regulace objemu Středními a delšími mechanismy Renin–antiotenzin II–aldosteron Antidiuretický hormón Natriuretické peptidy Transfúze/infúze, diuretika

Regulace cévního tonu Rychlé mechanismy Sympato-adrenergní systém Renin-angiotenzin II Antidiuretický hormon (vasopresin) Noradrenalin, adrenalin

Regulace srdečního výdeje Rychlé mechanismy Sympato-adrenergní systém Bainbridge reflex - ↑žilní návrat = ↑TF Baroreflex - ↓MAP = ↑TF + kontraktilita Starlingova zákona – EDV ~ TO Dopamin, dobutamin, milrinon, levosimendan

Starlingova křivka a křivka venózního návratu inotropie, frekvence preload Srdeční výdej Srdeční výdej inotropie, frekvence Starlingova křivka Křivka ven. návratu preload Normální cirkulace Změny Starlingovy křivky Srdeční výdej resistance Srdeční výdej venotonus, blood volume resistance venotonus, blood volume preload preload Změny křivky venózního návratu Změny křivky venózního návratu 37 37

Šok Přítomnost: Hypotenze Tachykardie Alterace vědomí Oligurie Abnormální: plnící tlak komor žilní tlak arteriální tlak srdeční výdej cévní resistence

Šok Klasifikace Kardiogenní Hypovolemický Distribuční

Šok

Tlak na konci diastoly Srdeční výdej preload Srdeční insuficience Retence objemu Zvýšení venózního tonu Vazokonstrikce Tlak na konci diastoly Kardiogenní šok preload 41 41

Základní změny hemodynamiky při šoku preload Srdeční výdej Srdeční výdej Starling curve inotropie resistence venotonus Křivka ven. návratu preload Normální cirkulace Kardiogenní šok 42 42

Srdeční výdej preload Zvýšení frekvence a inotropie Ztráta objemu Vasokonstrikce Kompenzace – zvýšení venózního tonu Hypovolemický šok preload 43 43

Základní změny hemodynamiky při šoku preload Srdeční výdej Srdeční výdej Starlingova křivka inotropie resistence venotonus Křivka ven. návratu preload Normální cirkulace Kardiogenní šok Srdeční výdej Objem krve resistence frekvence inotropie preload Hypovolemický šok 44 44

Srdeční výdej preload Zvýšení srdeční frekvence a inotropie kardiodeprese vazodilatace Ztráta objemu – transsudace do IST Distribuční šok preload 45 45

Základní změny hemodynamiky při šoku preload Srdeční výdej Srdeční výdej preload Starlingova křivka inotropie resistence venotonus Křivka ven. návratu Normální cirkulace Kardiogenní šok Srdeční výdej Srdeční výdej objem krve resistence resistence frekvence objem krve inotropie frekvence inotropie inotropie preload preload Hypovolemický šok Distributivní šok 46 46

Dodávka kyslíku Cirkulace PiO2 PaO2 Hb SaO2 Ventilace CaO2*Q

Dodávka kyslíku Spotřeba kyslíku Cirkulace PiO2 PaO2 Hb SaO2 Ventilace CaO2*Q Poměr ATP/ADP aj. Metabolické požadavky VO2 Cells Spotřeba kyslíku

Dodávka kyslíku Spotřeba kyslíku Cirkulace PiO2 PaO2 Hb SaO2 Ventilace CaO2*Q PvO2 CvO2 PaO2 Difúze Poměr ATP/ADP aj. PistO2 Metabolické požadavky VO2 Cells Spotřeba kyslíku

Dodávka kyslíku Spotřeba kyslíku Cirkulace PiO2 PaO2 Hb SaO2 Ventilace CaO2*Q PvO2 CvO2 PaO2 Difúze Poměr ATP/ADP aj. PistO2 Metabolické požadavky VO2 Spotřeba kyslíku - VO2 kritické DO2 Cells Spotřeba kyslíku Dodávka kyslíku - DO2