Úrazy v oftalmologii as. MUDr. H. Došková, Ph.D. Oční klinika LF MU a FN Brno Bohunice Přednosta: Prof. MUDr. E. Vlková, CSc.

Rozdělení úrazů podle mechanismu vzniku Mechanická poranění Chemická poranění Termická poranění Jiná poranění způsobená fyzikálními mechanismy: působení el. proudu působení záření Zlomeniny očnice Působení fyzikální síly do oblasti očnice,víček a oka Působení kyselin a zásad, slzotvorných látek Působení vysoké teploty (IČ záření) Střídavý i stejnosměrný proud Gama záření, UV záření, laser Mechanická síla (v rámci polytraumat obličejového skeletu)

Mechanická poranění rozdělení podle Birminghamské terminologie

Mechanická poranění definice pojmů Uzavřená poranění Rána neprochází celou tloušťkou oční stěny (tzn. spojivky, rohovky nebo bělimy) Kontuze Není porušena oční stěna. Poškození struktur vzniká buď přímým působením mechanické síly nebo následnou deformací tvaru oční koule Lamelární lacerace Rána ve stěně oka je pouze parciální Otevřená poranění Rána prochází stěnou oka v plné tloušťce Ruptura Rána je v plné tloušťce oční stěny a je způsobená nárazem tupého předmětu na oko. Oko je naplněno nestlačitelnou tekutinou. Náraz způsobí okamžitý vzestup NT a náhlý přetlak uvnitř oka vede k roztržení oční stěny (často v anatomicky i patologicky oslabených místech) Lacerace Rána je v plné tloušťce stěny a je způsobena ostrým předmětem

Mechanická poranění definice pojmů Otevřená poranění Lacerace  Penetrace Jedna vstupní rána ve stěně oka v plné tloušťce  CNT (cizí nitrooční tělesa) Cizí předmět, který vnikne dovnitř oka vstupní ránou a zůstane uložen v různých místech oka. CNT se dělí podle chem. vlastností: organická x anorganická podle fyzikál. vlastností: magnetická x nemagnetická podle zobrazení na rtg: kontrastní x nekontrastní Účinek CNT v oku: mechanický (devastace nitroočních struktur dráhou letu CNT) x specifický (devastace nitroočních struktur uvolněnými solemi železa nebo mědi u neextrahovaných CNT z oka= sideróza – CNT s obsahem železa, chalkóza – CNT s obsahem mědi)  Perforace Ve stěně oka je přítomny dvě rány, jedna vstupní a jedna výstupní. Obě jsou způsobeny stejným mechanismem

Uzavřená poranění - kontuze příklady poškození Postkontuzní otok, hematom a emfyzém víček Sufúze (krvácení) pod spojivku Hyféma (krvácení do přední oční komory) Změny v komorovém úhlu vedoucí ke vzniku sekundárního glaukomu Změny na duhovce – utržení kořene duhovky (iridodialýza) Změny v oblasti zornice – ochrnutí zornice (plegie), mnohočené radiální natržení zornicového okraje (pupilorhexe) Emfyzém Edém a hematom Sufúze totální Sufúze parciální Hyféma parciální Hyféma totální Iridodialýza

Uzavřená poranění - kontuze příklady poškození Změny polohy čočky (částečné nebo úplné porušení závěsného aparátu): Subluxace Luxace – přední (do PK) x zadní (do sklivce) Vznik traumatické katarakty Krvácení do sklivce – hemoftalmus Krvácení do sítnice Subluxace Luxace do PK Katarakta - rozeta Parc. hemoftalmus Hemoftalmus dle UZV B Krvácení na sítnici

Uzavřená poranění – kontuze příklady poškození Změny na sítnici Trhliny v sítnici Odchlípení sítnice (amoce) Změny na cévnatce Ruptura cévnatky Krvácení do cévnatky Změny na zrakovém nervu Odtržení zrakového nervu od oční koule = avulze optiku Poúrazová atrofie optiku Odchlípení sítnice Trhliny v sítnici Avulze optiku Ruptura a krvácení do cévnatky Atrofie optiku

Uzavřená poranění – lamelární lacerace Tržné rány ve spojivce Eroze na rohovce – defekt povrchové vrstvy rohovky (epitelu) Lamelární lacerace rohovky Lacerace bělimy Eroze rohovky po obarvení fluoresceinem Tangenciální rána v rohovce – lamela rohovky

Otevřená poranění - ruptura Rozdělení ruptur: Krytá – výhřez nitroočních tkání rupturou je krytý bulbární spojivkou Nekrytá – vyhřeznuté nitrooční tkáně volně komunikují se zevním prostředím Predilekční místa vzniku ruptur bulbu: V bělimě asi 3mm od okraje rohovky Pod úpony přímých očních svalů V oslabených místech po předchozích nitroočních operacích (místa operačních řezů ) Zkolabovaný bulbus Krytá ruptura spojivkou

Otevřená poranění - penetrace Penetrační rány – lokalizace: Skléra Skléra i rohovka Rohovka Penetrace – rozdělení: S výhřezem nitroočních tkání Bez výhřezu Rána v rohovce i skléře s výhřezem duhovky Sutura rohovkové rány Rána ve skléře s výhřezem Rána v rohovce

Otevřená poranění - CNT Diagnostika CNT Klinické vyšetření Diagnostika pomocí CT Rtg diagnostika - s nasazenou Combergovou lokalizační protézkou (k lokalizaci uložení CNT v oku) UZV B zobrazení NMR (jen u nekovových CNT!!!) Combergovo schéma a protézka Rtg snímek ve 2 projekcích

Otevřená poranění CNT Terapie Primárně co nejrychleji zašít vstupní ránu (do několika hodin po úraze – prevence vzniku infekce Extrakce CNT (podle jeho uložení) s řešením další přítomné patologie na nitroočních strukturách – v odstupu i několika dnů od úrazu Nasazení ATB lokálně i celkově (gtt, i.m. i i.v. forma) Kortikosteroidy a nesteroidní antiflogistika lokálně i celkově Lokálně mydriatika – k udržení široké zornice v případě extrakce CNT z čočky, sklivce nebo ze sítnice (operace pars plana vitrektomie)

Příklady uložení CNT v oku CNT na kořeni duhovky a v komorovém úhlu CNT v přední komoře CNT v čočce Drát z brusného kotouče

Příklady uložení CNT v oku CNT před sítnicí s okolním krvácením CNT v sítnici pod papilou optiku

Příklady CNT extrahovaných z oka

Otevřená poranění - perforace Dvě rány ve stěně bulbu – jedna vstupní, jedna výstupní. Mechanismus vzniku tzv. dvojité perforace: Kovová CNT proletí skrze celou oční kouli (tělesa letící s vysokou kinetickou energií) – většinou zůstanou mimo bulbus v orbitě Perforace drátem nebo jiným ostrým předmětem, který v oku nezůstane, ale jeho průnik je tak hluboký, že způsobí vstupní i výstupní ránu ve stěně bulbu. Terapie – sutura vstupní rány je většinou v dosažitelné lokalizaci, výstupní rána podle jejího uložení… U nedostupné lokalizace výstupní rány – jediná možnost ošetření je provést v okolí rány laserovou baráž cestou pars plana vitrektomie

Chemická poranění Kyseliny Rozsah poškození závisí na koncentraci a délce působení Na povrchu oka (víčka, spojivka, rohovka) způsobují koagulační nekrózu. Po poleptání se vytvoří „příškvar“, který brání postupu škodlivého účinku do hlubších struktur Zásady Způsobují kolikvační nekrózu – poškození postihuje hlubší struktury. Následky závažnějšího poleptání zásadami: Symblefara – srůsty mezi spojivkou víček a bulbární spojivkou Nekróza spojivky a rohovky s následným prorůstáním cév do rohovky, zkalení rohovky (vaskularizovaný leukom)

Příklady poleptání Symblefaron Nekróza rohovky

Chemická poranění První pomoc v terénu: Okamžitý výplach proudem vody (z vnitřního koutku k zevnímu) s hlavou skloněnou na stranu postiženého oka Primární ošetření v ambulanci: Mechanická odstranění kousků škodliviny (zásady) z povrchu oka a ze spojivkových vaků (dolní víčko po odtažení, horní víčko po everzi (otočení) Opakované výplach borovou vodou Aplikace lokálních anestetik na povrch oka Obarvení fluoresceinem k detekci poleptaných částí povrchu Ošetření za hospitalizace: Lokalní aplikace ATB (gtt i ung), lokální aplikace kortikosteroidů, lubrikační gely k epitelizaci rohovky, mydriatika U závažných případů i chirurgická excize nekrotické tkáně

Termická poranění Mechnismus vzniku: Popálení vysokou teplotou, většinou v rámci celkového postižení organismu – výbuchy, požáry… Stupně závažnosti: Stupeň 1: zarudnutí víček, překrvení spojivky, eroze rohovky Stupeň 2: na víčkách tvorba puchýřků, ischemická bělavá místa ve spojivce, rohovka je difuzně šedavě zkalená Stupeň 3: Nekróza víček, rohovka je mléčně zkalena – obraz „uvařeného rybího oka“ Stupeň 4: zuhelnatění

Příklady termických poranění

Termická poranění První pomoc v terénu: Chladivé obklady, sterilní??? krytí Péče za hospitalizace: Ostříhání řas (u příznaků sežehnutí), kontrola stavu rohovky (u defektů-ATB lokálně, epitelizancia, mydriatika) Řešení pozdních následků: Plastické úpravy víček, u netransparentních rohovek keratoplastika (téměř vždy tzv. riziková keratoplastika pro vaskularizace rohovky)

Poranění jinými mechanismy Elektrický proud: Důsledek termického účinku na kůži víček, z nitroočních struktr může být postižena čočka – vznik katarakty a zrakový nerv (postupná atrofie optiku) Při svařování el. obloukem bez ochranných pomůcek – do několika hodin vznik drobných defektů epitelu rohovky, zčervenání oka – velmi bolestivé (aplikují se lokálně epitelizancia a lumbrikancia event.v kombinaci s ATB) Pozor! Při svařování plynem toto poškození nevzniká Gama záření: Vznik katarakty Laserový paprsek: Do oka proniká vlnová délka cca 470 – 650 nm (spektrum od zeleného, modrého světla přes oranžové a červené). Každá vlnová délka je vychytávána jinou nitrooční strukturou – nejvíce hrozí poškození sítnice (vznikají v místě aplikace jizvy sítnice a cévnatky). Diskutovanou otázkou je, do jaké míry může poškodit sítnici rozptýlený a odražený paprsek laseru???

Nejčastější cizí těleso na povrchu oka Špona z brusek Má jak mechanický, tak termický účinek. Nemá ale tak vysokou kinetickou energii, aby pronikla do oka – zůstává ve spojivce nebo na povrchu rohovky. Terapie: v lokální anestézii kapkami extrakce „kopíčkem“, jehličkou, špony mohou být uloženy i pod horním víčkem – nutná everze horního víčka