Histopatologie rejekce štěpu pro pregraduál Eva Honsová Pracoviště klinické a transplantační patologie IKEM

Patologie a klasifikace rejekce Z pohledu klinika je rejekce: akutní x chronická časná x pozdní kortikosenzitivní x kortikorezistentní celulární x humorální Z pohledu patologa: je každá rejekce (musí být) smíšená (celulární a humorální) Podle Banffské klasifikace: celulární nebo humorální /akutní nebo chronická

Patologie a klasifikace rejekce Imunitní reakce s morfologií zánětu

Klasifikace rejekčních změn Historicky různá centra vyvinula vlastní protokoly a definice morfologických změn Standardizace nomenklatury, multicentrické studie Banff classification od r Schéma se upravuje ve 2letém intervalu během meetingu

BANFF CLASSIFICATION STANDARD FOR TRANSPLANT BIOPSY INTERPRETATION Began in kidney (Solez et al. 1991), and was then extended to liver, pancreas, heart, lung, small bowel. Meetings also consider composite tissue grafts etc. Uses semiquantitative lesion scoring 0-3+ and diagnostic categories. Began in kidney (Solez et al. 1991), and was then extended to liver, pancreas, heart, lung, small bowel. Meetings also consider composite tissue grafts etc. Uses semiquantitative lesion scoring 0-3+ and diagnostic categories.

1. Buněčná teorie (Peter Medawar): imunologický proces. Buňky (viditelné v histologických preparátech) identifikovány jako příčina poškození tkání Protilátky nejsou vidět: interpretace je daleko složitější a vyžaduje znalosti Rejekce:

Humorální rejekce Protilátky před Tx Cílovou strukturou je endotel (poškození endotelu=trombosa= cévy bez kolaterál=infarkt) IF studie komplementu nepřínosné Pouze protilátky s fixací komplementu C4d negativní Hyperakutní AMR P. Halloran: Clinical and pathological features of renal transplants with anti-class I-like antibody. (Transplantation 1992) H. Feucht: Capillary deposition of C4d complement fragment and early renal graft loss. (Kidney Int. 1993) 2003 Banffská klasifikace: akutní AMR

Protilátkami zprostředkovaná rejekce Protilátky: imunoglobuliny: Ig: G, A, M, D, E IgG podtřídy: IgG1, …IgG4

Komplement obrana proti infekčním agens Komplement je syntetizován v játrech i lokálně, dále Tbb a APC C3b opsonizace Komplement aktivují IgM, IgG3, IgG1

Dynamika C4d Detekce a výsledek ano x ne ??? Časně po transplantaci: 7-10 dní je C4d navázáno ve tkáni (v té době poškodí tkáň a rezidua poškození mohou přetrvávat) Dynamiku nemá jen C4d, mají ji i protilátky Proto v jakémkoli období po transplantaci C4d a protilátky mohou, ale nemusí být detekovatelné i když tkáň poškozuje nebo poškodila humorální rejekce

Protilátkami zprostředkovaná rejekce Alloantibody in circulation Alloantibody in circulation C4d in graft C4d in graft Pathology in graft Pathology in graft Graft dysfunction Graft dysfunction Colvin RB. J Am Soc Nephrol. 2007;18: Charakterizovaná poškozením endotelu: glů:cg, ptc Stages of antibody-mediated rejection IIIIIIIV cg

Anatomie cévního zásobení ledviny Humorální rejekce: cílovou strukturou je endotel anatomie cévního zásobení: nejsou kolaterály!!! jakýkoli blok = infarkt Ledvina: poškození glů má hluboký dopad na intersticium a dřeň

Klasifikace rejekčních změn T buňkami zprostředkovaná: akutní chronická B buňkami zprostředkovaná: akutní chronická Imunologická hrozba ohrožující štěp začíná před transplantací Každý štěp má “medical history“; různé stupně preexistujícího, klinicky němého poškození, hlavně vaskulární nefrosklerosu Systémový efekt ischemicko/reperfusního poškození I/R up-reguluje expresi HLA antigenů ve štěpu, uvolňování kaskády chemokinů, prozánětlivých cytokinů a adhesních molekul. Zvýšená exprese HLA antigenů intenzifikuje imunitní odpověď

2. Protilátkami zprostředkované změny (může být současně s 3,4,5 a 6) 2a) Akutní protilátkami zprostředkovaná rejekce: C4d+, přítomnost cirkulujících protilátek (DSA), morfologický průkaz akutního poškození tkáně I.ATN –like minimum zánětu II.zánětlivé elementy v kapilárách (ptc/g>0) a/nebo trombosy III.arteriální v3 2b) Chronická aktivní protilátkami zprostředkovaná rejekce C4d+, přítomnost cirkulujících protilátek (DSA), morfologický průkaz chronického poškození tkáně, takového jako dvojité kontury GBM a/nebo vrstvení bazálních membrán PTC a/nebo intersticiální fibrosa/tubulární atrofie a/nebo fibrosní ztluštění intimy arterií. 3. Hraniční změny Podezření na akutní T buňkami zprostředkovanou rejekci (může být současně s 2,5 a 6). Tato kategorie se užívá, když není intimální arteritida, ale jsou ložiska tubulitidy (t1, t2, t3) s minimální celulizací v intersticiu (i0 nebo i1). Nebo obráceně, když je intersticiální zánět (i2, i3) s mírnou tubulitidou (t1). 4. T buňkami zprostředkovaná rejekce (může být současně s 2,5 a 6). 4a) Akutní T buňkami zprostředkovaná rejekce (typ/grade) IA. Případy se zánětem v intersticiu >25% a středně těžké tubulitidy (t2) IB. Případy se zánětem v intersticiu >25% a těžké tubulitidy (t3) IIA. s v1 (stenosa lumina méně než 25% nejméně v jedné arterii) IIB. s v2 (stenosa lumina přesahuje 25%) III. Případy s transmurální arteritidou, v3 4b) Chronická aktivní T buňkami zprostředkovaná rejekce chronická alograft arteriopatie (arteriální intimální fibrosa s mononukleární celulizací tamtéž a s formací neointimy) 5. Intersticiální fibrosa a tubulární atrofie, bez průkazu jiné specifické etiologie (může obsahovat nespecifické vaskulární a glomerulární sklerosu, stupeň změn je určován podle postižení intersticia) Grade I. Mírná intersticiální fibrosa a tubulární atrofie (<25% kůry) II. Střední intersticiální fibrosa a tubulární atrofie (26-50% kůry) III. Těžká intersticiální fibrosa a tubulární atrofie (>50% kůry) 6. Jiné: Změny, které nejsou považovány za rejekční (mohou být současně s 2,3,4 a 5).

Akutní T bb zprostředkovaná rejekce, typ I a II Typ/Grade I tubulitis: inflammation: Typ/Grade II Endotelialitis/ Arteritis (v, vascular) v t i

Akutní T bb zprostředkovaná rejekce, typ II (v1, v2) všechno je jinak ? !! ACR type II, prototyp T bb zprostředkované rejekce T deficientní myš vyvine stejnou lesi (2 týdny po pasivním transferu DSA) s mononukleáry s Fc receptorem (makrofágy, NK buňky); Hirohashi et al. Am J Transplant 2010:10; AMR: 57% AMR mělo v1, v2 z toho polovina bez tubulitidy; Hill GS et al. Am J Transplant 2007;7: Má humorální rejekce časnou arteriální intimální komponentu???

Akutní vaskulární rejekce (v1, v2) s DSA Lancet; 2013(381): pacientů, 302 rejekcí 71% případů s vaskulární rejekcí (v1, v2) mělo DSA. 45% v1 nebo v2 s DSA bylo C4d- a bylo klasifikováno jako celulární rejekce Pacienti s v1, v2 by měli být testováni na DSA.

N. Angaswamy et al. Human Immunology Nov;74(11): Recent evidence has demonstrated an important role of Th17 response against self-Ags as a mechanism leading to CR Perclan, collagen IV and VI, agrin The key point is inflammation Exposure of cryptic self Ags or their determinants can lead to activation of both: cell- and Abs- mediated immune responses. ??? Continuous detection of Abs Není pochyb, že AMR stojí za většinou ztrát štěpů

Anatomie cévního zásobení myokardu a pancreatu (velká tendence k tvorbě fibrosy)

Anatomie cévního zásobení jater (regenerace) Eh

Rejekce klasická epizoda (ACR) Diagnostická trias 1. Zánětlivá celulizace v port. polích Grade: Bile duct damage Grade: Endothelialitida žil Grade: 1-3 RAI: x/9 (mild, moderate, severe) Dif. dg.: Všechny zánětlivé afekce: zvl. hepatitidy, toxické léze

K zapamatování Rejekce: akutní x chronická celulární x humorální časná x pozdní x chronická kortikosenzitivní x kortikorezistentní Chronická rejekce: vaskulární kooperují složky imunitního systému spolu s ischémií a s Th17 your patient needs correct diagnosis and therapy, and these in part depend on cooperation between clinician & pathologist Diagnoses do not jump from the microscope!

Opravdu, když vidím buňky/lymfocyty v biopsii štěpu jde o T buňkami zprostředkovanou rejekci???? Podaří se nám opustit pohled P. Medawara ?

Diagnostická strategie: Nevíme jaká technika bude představovat další přelom v diagnostice chronické rejekce. S jistotou ale víme, že už nyní ji opravdu potřebujeme. microRNA ???