ONEMOCNĚNÍ ZPŮSOBENÁ AZBESTEM J. Lebedová Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praha

AZBEST - minerální silikát SERPENTINY - chrysotil AMFIBOLY - krocidolit - amosit - tremolit - aktinolit - antofyllit

TVAR A CHARAKTER AZBESTOVÉHO VLÁKNA vláknitá struktura průměr vláken 0,1 až 1 μm délka vláken různá - až desítky mm (amosit cm) serpentinová vlákna - až 10 cm dlouhá, měkká, ohebná, spřádatelná tremolit, aktinolit, antofyllit – křehká, odolná vůči kyselinám žáruvzdorná - měkne při 800°C bod tání 1500 °C

PRAKTICKÉ POUŽITÍ V PRŮMYSLU vlákna delší než 8 mm výroba nespalitelných tkanin vlákna mm výroba azbestocementových surovin (eternit, roury, dlaždice) vlákna kratší než 2 mm výroba teploizolačních směsí

Začátky průmyslového zpracování 1866 výroba tepelných izolací 1870 výroba azbestocementových krytin kotlů 1890 textilní výroba

Dřívější profesionální expozice azbestu u pracovníků v ČR dělníci ve zpracovatelských závodech stavební a konstrukční dělníci údržbáři elektrikáři dělníci likvidující odpad s obsahem azbestu

Azbestové vlákno dlouhé tenké lámavé vysoce odolné Po vstupu do plic – aktivace makrofágů, lysozomálních enzymů, cytokinů apod. Rozvoj a perzistence zánětlivé reakce i řadu let po ukončení expozice

RESPIRABILNÍ VLÁKNO délka vlákna  5 μm průměr vlákna  3 μm poměr délka : průměr  3 respirabilní vlákno je vlákno, které proniká do té části dýchacích cest, kde není řasinkový epitel a do alveolů

Nemoci způsobené azbestem BENIGNÍ parenchymová plicní fibróza - azbestóza pleurální hyalinóza - ohraničené plaky - difuzní pleurální ztluštění - exsudativní pleuritida MALIGNÍ karcinom plic karcinom laryngu karcinom ovaria maligní mezoteliom (pleury, peritonea ) Pro všechna onemocnění platí: vznikají po mnohaleté latenci od začátku expozice riziko onemocnění trvá i po ukončení expozice

Azbestóza intersticiální plicní fibróza přeměna vlastní plicní tkáně na nefunkční vazivo připomínající voštinu závažnost onemocnění je závislá na celkovém množství vdechnutých azbestových vláken – je závislá na výši a délce expozice závažné formy dnes již nejsou patrné díky protiprašným opatřením

Azbestóza – klinické projevy progredující námahová posléze i klidová dušnost kašel – zejména neproduktivní krepitus častá přítomnost chronické bronchitidy restrikční ventilační porucha porucha transportu kyslíku – porucha transfer faktoru plic pro CO snížení plicní poddajnosti (compliance) hypoxemie, respirační insuficience, cor pulmonale

DIAGNOSTIKA prašná expozice (latence let, pokračuje po ukončení expozice) klinické vyšetření RTG vyšetření (typické RTG znaky: zastřená kresba dolních plicních polí až skvrnité nehomogenní zahuštění, rozmazaná levá srdeční kontura) vyšetření plicních funkcí : restrikční ventilační porucha snížení plicní poddajnosti snížení TLCO hypoxemie

Azbestóza – rtg nález symetrické postižení nepravidelná zastínění jemná lineární až hrubě skvrnité začínající v dolních plicních polích postupné šíření kraniálně HODNOCENÍ rtg podle ILO klasifikace velikost: s, t, u četnost: 1, 2, 3

KLASIFIKACE PNEUMOKONIÓZ ILO NEPRAVIDELNÉ OPACITY TYPICKÉ PRO POŠKOZENÍ AZBESTOVÝMI VLÁKNY s - lineární opacity t - středně hrubé stíny u - hrubé skvrnité opacity pl - pleurální ztluštění plc - plaurální kalcifikace četnost: 1, 2, 3

Azbestóza – HRCT nález umožní detailnější zobrazení zachytí počínající formy onemocnění lépe než rtg pokročilé formy připomínají voštinu

Pleurální hyalinóza lokální reakce na přítomnost azbestových vláken v pleurální (pohrudniční) dutině postihují parietální i viscerální pleuru (pohrudnici i poplicnici), případně i peritoneum (pobřišnici) TRANSPORT - z alveolu lymfatickou cestou - přímý přestup přes pleuru FORMY: - ohraničené plaky - difuzní pleurální ztluštění - exsudativní pleuritida

Pleurální plaky nejobvyklejší manifestace azbestové expozice vznik nejdříve 15 let od začátku expozice, významně po 30 – 40-leté latenci často kalcifikují často náhodný nález nepůsobící vážnější zdravotní obtíže

Difuzní pleurální ztluštění postihuje především viscerální pleuru (poplicnici) charakter mléčného zastření plicního parenchymu často následek exsudativní pleuritidy OBTÍŽE: dušnost, kašel, bolesti na hrudi NÁSLEDKY: - restrikční ventilační porucha

Akutní exsudativní pleuritida zánět pohrudnice s výpotkem reakce na přítomnost azbestových vláken v pohrudniční dutině výpotek většinou do 500 ml často asymptomatický průběh může se opakovat NÁSLEDKY: - zastření kostofrenického úhlu - rozvoj difuzního pleurálního ztluštění

Karcinom plic z azbestu  není odlišitelný od karcinomů plic z jiných příčin  diagnostika, terapie i délka přežití jsou stejné jako u karcinomů plic z jiných příčin  maximum výskytu je cca za let od začátku expozice  stačí nevelká expozice  typ azbestu - rizikovější jsou amfiboly(krocidolit 4x a amosit 10x >chryzotil)  různě rizikové profese (výroba textilu x výroba třecích obložení)

Karcinom plic - CT nález  kouření je hlavní kofaktor vzniku onemocnění  neexponovaný nekuřák - riziko 1  neexponovaný kuřák - riziko 9  exponovaný nekuřák - riziko 5  exponovaný kuřák - riziko !!!

Karcinom laryngu Většinou spinocelulární - vzácně adenokarcinom Závislost na výši a délce expozice Obvykle v oblasti glottis (chrapot) supraglottis ( škrábání v krku, polykací obtíže zhoršená motilita jazyka) Vzácně v oblasti subglottis (dlouho klinicky němý) Možno odškodnit jen v souvislosti s plicní azbestózou, či pleurální hyalinózou Karcinom ovaria Pozdní příznaky (bolest, nadýmání, zvětšování objemu břicha, časté močení, zácpa atd.)

Maligní mezoteliom tumor z mezoteliálních buněk pleury (peritonea, perikardu) kauzální vztah k expozici azbestu se považuje za jednoznačně prokázaný větší riziko je u amfibolů latence je rozhodující rizikový faktor let celosvětově počet onemocnění v posledních letech narůstá není tolik závislý na míře expozice jako karcinom plic z azbestu a ostatní onemocnění z azbestu kouření riziko MM nezvyšuje

Maligní mezoteliom vysoce agresivní mnohočetné šedavé uzlíky postupně splývající obrůstá celou plíci a prorůstá do okolí TYPY: epiteliální sarkomatoidní smíšený (bifázický) medián přežití měsíců

Maligní mezoteliom - obtíže bolest na hrudi / v zádech dušnost, progreduje v závislosti na rozsahu nádoru a jím způsobeným výpotkem dráždivý kašel horečka, noční poty nechutenství, hubnutí hemoptýza anemie chrapot poruchy polykání zvětšování obvodu pasu pokud nádor prorůstá do dutiny břišní vyklenutí postižené části hrudníku