Ischemická mitrální regurgitace M. Šetina Kardiocentrum pro dospělé FN v Motole

Ischemická mitrální regurgitace Ještě v 90. letech se nerozlišuje mezi ischemickou MR a ICHS + MR neischemického původu Nedokonalá diagnostika (nestačí jen kvantifikace, ale nutno definovat morfologii a mechanismus vady – spolupráce chirurg – echokardiografista) Nejednotné indikace a rozporné výsledky studií Rozličné chirurgické techniky a různorodé výsledky – není pochopena morfologie

Ischemická mitrální reguritace Definice Ischemická mitrální regurgitace je důsledkem a komplikací ICHS, ne koincidence onemocnění chlopně a ICHS… Grigioni Ischemická mitrální regurgitace je onemocnění levé komory, ne vlastní chlopně… Bolling

Ischemická mitrální reguritace Typ pohybu cípů I, II, IIIb Akutní ruptura papilárního svalu akutní MR v souvislosti s IM Chronická

Ruptura papilárního svalu Incidence cca 1 – 5% fatálních IM 2. – 7. den po IM Obvykle posteromediální papilární sval Prognoza – infaustní bez OP Indikace k urgentní operaci IABP Chirurgická léčba:náhrada chlopně reimplantace papilárního svalu Mortalita 30 – 70%

Akutní mitrální regurgitace v souvislosti s IM MR v 8 – 50% MR po IM Akutní masivní MR u 0,4% akutních IM Mechanismus dilatace anulu (typ I) porucha koordinace papilárních svalů (typ IIIb) Prognoza - po revaskularizaci se může zlepšit, zůstat stejná a nebo se zhoršit (vliv ischemie, omráčení, edemu)

Akutní mitrální regurgitace v souvislosti s IM Revaskularizace PCIbez ohledu na MR CABGMR < 3+ pouze CABG MR 3+ a vícezákrok i na Mi chlopni MR 3+ a vícezákrok i na Mi chlopni Strategie operace dilatace anulu – prstenec (undersizing) komplexní vada – spíše náhrada akutní výkon není riziko selhání plastiky není dokončen proces na myokardu a následné jizvení může vést k selhání plastiky Hospitalizační mortalita 20 – 70% 5 let přežití cca 50%

Chronická (funkční) ischemická MR Incidence 7 – 15 % z operovaných mitrálních vad 10 – 20 % z katetrizovaných pacientů se symptomatickou ICHS 3 - 8%z operovaných pacientů pro ICHS Hospitalizační mortalita 6 – 20% Recidiva MR – po pěti letech 5 – 30% Pětileté přežití cca % Obecně v poslední době je trend ke korekci i mírnějšího stupně MR - i mírný stupeň MR zvyšuje riziko kardiovaskulární úmrtnosti

Chronická ischemická mitrální regurgitace. Patologie a mechanismus. Dilatace anulu – pokud je dilatace LK Papilo-anulární dysfunkce (dilatace anulu v oblasti zadního cípu, restrikce zadního cípu, pseudoprolaps předního cípu, rozestup a dysfunkce papilárních svalů) Lokální i globální poruchy kinetiky TetheringTenting Hloubka koaptace< 11 mm Aposiční zóna> mm

Dilatace anulu Semirigidní plný prstenec

Ischemická retrakce papilárního svalu s restrikcí mitrální chlopně nejčastěji v P3

Extenze zadního cípu mitrální chlopně pro ischemickou restrikci

Dilatace anulu a restrikce zadního cípu mitrální chlopně se ztrátou koaptace (pseudoprolaps)

Ischemická mitrální regurgitace Mechanismus

Tethering, tenting, koaptační hloubka, apoziční zona Coaptation depth

Koaptace hluboko pod rovinou anulu

Resekce sekundárních chord předního cípu odstraní „tenting“ a umožní koaptaci

Nekompletní uzavření mitrální chlopně, restrikce a „tenting“ předního cípu

Tenting“ obou cípů mitrální chlopně

Rozhodování Ischemická MR + CABG SKG, ventrikulografie, ECHO 1+ Ne, 2+ ???, 3+, 4+ ano ECHOklidové (ERO > 20 mm 2, RV 30 – 45 ml) morfologie vady lokální a globální poruchy kinetiky, EF, rozměry LK, rozměry LS dobutaminzátěžové Provokační testování – hemodynamická monitorace – OS afterloadpreload Možnosti revaskularizace, symptomy, morfologie vady, věk, přidružená onemocnění

Doporučení Nehledět jen na stupeň regurgitace, ale hodnotit i morfologii vady (hloubku koaptace, tenting, tethering), EF, rozměry LK (dilatace LK vede k mitrální regurgitaci), symptomy, věk a přidružená onemocnění Zátěžové (dobutaminové) ECHO Provokační testy OS Undersizing (malý prstenec – SAM nehrozí) Prodloužit zadní cíp perikardem, resekce chord Nenechávat regurgitaci – i malý stupeň MR zhoršuje přežívání. Po plastice hodnotit i morfologii. Nebát se náhrady u nejisté rekonstrukce – lze implantovat závěsný aparát i z předního cípu

Závěr V době „evidence based medicine“ chybí důkazy a rozhodnutí proto závisí na intuici, zkušenostech a zvyklostech chirurga a oddělení.

Patofyziologie IMR Carpentierova klasifikace Typ INormální pohyb cípů Dilatace anulu Perforace cípu Typ IIAbnormální pohyb cípů Prolaps cípu Prodloužení či ruptura šlašinky Ruptura, dysfunkce či prodloužení papilárního svalu Typ IIIOmezený pohyb cípů a.Omezené otevírání: srůsty komisur, ztluštění a srůsty šlašinek, ztluštění cípů b.Omezený uzávěr: dilatace a systolická dysfunkce levé komory, zvýšený tah na šlašinky během systoly a nekompletní uzávěr chlopně

Chirurgický pohled na anatomii mitrální chlopně – klasifikace dle Carpentiera A1 A2 A3 P1 P2 P3 CA CP

Typy pohybu mitrálních cípů - Carpentier

Funkční ischemická mitrální insuficience je nemocí LKS, ne chlopně

Ischemická mitrální reguritace IncidenceMechanismusDiagnostikaPrognoza Indikace k operaci Strategie operace Výsledky

Ischemická mitrální regurgitace Incidence (Cleveland Clinic , n= 1281) Muehrcke DD, Cosgrove DM:Mitral Valvuloplasty, In: Edmunds LH ed; Adult Cardiac Surgery, % 45% 9% 4% 2% 1%

Algoritmus rozhodování 1+Pouze CABG 2+ERO 20 mm 2, RV 30 – 45 ml 3-4+CABG + plastika 2+definitivní rozhodnutí na OS peroperační TEEzvýšení afterloadu objemová zátěž inotropika zhoršeníplastika beze změndalší faktory (EF, symptomy, patologie vady, věk, celkový stav)

Dlouhodobé přežití u plastiky a náhrady s a bez CABG Circulation 1995,91: