MUDr. Marek Pluta, PhD Doc. MUDr. Michael J. Halaška, PhD Adenoprekanceroza děložního hrdla case report, diagnostika a management MUDr. Marek Pluta, PhD Doc. MUDr. Michael J. Halaška, PhD

Četnost abnormálních nálezů ve skríningu – cca 5% ASC-US 3% ASC-H 0.4% L-SIL 1.6% H-SIL 0.3% AGC-NOS 0.3% AGC-NEO 0.03%

Kontroverze v patologické klasifikaci World Health Organisation (WHO) International Society of Gynecological Pathologists 2 kategorie premaligních endocervikálních glandulárních lézí endocervical glandular dysplasia (EGD) (známá jako atypická hyperplázie) Adenocarcinoma in situ (AIS)

Kontroverze v patologické klasifikaci CGIN terminologie UK - Royal College of Pathologists and the National Health Service cervical screening programme. CGIN je rozdělena do 2 stupňů low grade CGIN (LCGIN) – zvykle odpovídá EGD high grade CGIN (HCGIN) - zvykle odpovídá AIS

Bethesda cytologická klasifikace Atypical Glandular Cells not otherwise specified (AGC-NOS) Atypical Glandular Cells, suspicious for AIS or cancer (AGC-neoplastic) Adenocarcinoma in situ (AIS) Invasive adenocarcinoma

FN Motol konizace 2000-2011 cca 850 konizací ročně - 2009 – 500 HG SIL - 2010 – 523 HG SIL - 2011 – 515 HG SIL AIS/HG SIL – 1:75 (8-10 AIS) (2000-2011) 120-140 Cx Ca adenoca/SCC 1:4 (25% = 30-34 adenoca) adenosquamous ca 5% (6-7 )

Vyhodnocení skríningu www.biopticka.cz Text Bez neopl. intraepit. změn a malignit ASC-US ASC-H (nelze vyloučit HSIL) LSIL (včetně HPV) H SIL HSIL - Nelze vyloučit invazi Dlaždicobuněčný karcinom Atypie žláz. buněk (nespecifikovány) Atypie žláz. buněk (spíše neoplastické) Adenokarcinom in situ Adenokarcinom invazivní Ostatní maligní nádory Jiné Vysoce rizikový HPV+ Nízcerizikový HPV+ Přesný typ HPV Tkáň nelze vyšetřit Celkem 2009 % 2010 2011 2012 591 358 94,19% 642 503 93,01% 671 885 93,56% 718 391 16 550 2,64% 18 461 3,40% 20 962 2,92% 19 725 2,59% 3 306 0,53% 3 560 0,68% 4 133 0,58% 3 831 0,50% 10 656 1,70% 12 459 1,96% 15 231 2,12% 15 220 2,00% 2 328 0,37% 2 205 0,41% 2 451 0,34% 2 498 0,33% 94 0,01% 67 81 108 48 35 0,00% 45 38 1 654 0,26% 1 769 0,30% 2 162 1 859 0,24% 113 0,02% 110 141 167 11 8 10 15 18 27 29 22 4 6 7 1 732 0,28% 1 011 997 0,14% 787 0,10% 2   627 868 100,00% 682 223 718 140 762670

CASE REPORT 34-letá pacientka 1 dítě Další gravidita +/- V anamnéze anorexie 30-07-12 AGC-NOS Další postup?

AGC-NOS, ženy nad 30 let + neplánující těhotenství

CASE REPORT referována s nálezem OC adenoCIS (23-01-13), před tím atypie žlazových buněk (30-07-12) kontroly pravidelné, očkování proti HPV nemá HAK neužívá, nekuřák, další gravidita +/- Zevně: norm. KOLPO: ATZ III/na zadním pysku susp. BE, hrubý nad niveau u č. 6-8 o vel. cca 3x3 mm (zde nelze vyloučit invazi), endo hrubý BE, např. pysku méně sytý BE ale stále HGL Palp.: RVF, semifixovaná P.r.: parametria volná Další postup?

CASE REPORT HISTOL: PUNCH BIOPSIE Fragmenty endocervikální sliznice s úseky adenocarcinoma in situ (AIS). Některé částice jsou atopografické a povrchově snesené, tvořené komplexními atypickými glandulárními strukturami, které architektonicky neodpovídají normální stavbě endocervikální sliznice. Tento materiál může pocházet z povrchových partií adenokarcinomu děložního hrdla obvyklého endocervikálního typu, k přítomnosti a rozsahu invaze se však z tohoto limitovaného materiálu nelze spolehlivě vyjádřit. Nález je nutno korelovat se závěry klinického vyšetření a zobrazovacích metod. Materiál byl prokrajován. Další postup?

CASE REPORT MR panve nativne Indikacni dg. ca colli uteri Vys. provedeno v rovine sagitalni, koronarni a kolme na dlouhou osu hrdla v T2/TSE bez a se SPIR, difuzi a T1/TSE. Telo delohy je v retroflexi. T2 hypersginalni patol. lozisko v bazi hrdla delohy, vyrazneji v zadním labiu vlevo. Ma rozmery 22x27x7 mm. Plosne presahuje 2/3 siri hrdla. Zevni kontura hrdla neni porusena. Patol. zvetsene uzliny v trislech a male panvi neprokazujeme. Kolekce tekutiny v Douglasove prostoru asymetricky vpravo. Ma rozmery 4,5x2,7x5,2 cm. Zaver: ca colli uteri v bazi hrdla , asymetricky zvl. vlevo v prednim labiu - dle FIGO IB1, dle volumetrie IB2, kolekce tekutiny v Douglasove prostoru vpravo.

CASE REPORT vagin. sondou:děloha v AVF hrdlo dìložní vel.35mm/CC/x28mm/AP/x43mm/LL/ na zad pysku ložisko suspektní ložisko, vel. 7/CC/x10/AP/x 12/LL/ mm, perfuze PI 1,03 RI 0,46 bez porušení pericervikální fascie tumor menší než 1/3 hrdla děložního pravé ovarium s corpus luteum abdom. sondou: bez zn. lymfadenopatie ledviny: oboustr. bez dilatace kps

CASE REPORT HISTOL: KONIZACE + C.P.H. Makro A: konus Na podložce připnutý konizát čípku 16x10x10 mm (horní pysk menší). Vše zpracováno. Mikro A: Exocervix na povrchu krytý nepravidelně širokým dlaždicovým epitelem s koilocytózou, který metaplasticky zasahuje nepravidelně do hrdla děložního a u č. 9 nabývá v šířce 2mm střední dysplazie a vrůstá do lumen žlazek. Cirkulárně v hrdle děložním zastižena léze, kterou v rozsahu vyšetření hodnotíme jako adenokarcinom in situ, který roste v rozsahu vyšetření místy v šířce až 5,5mm. V oblasti dolního pysku dosahuje tato léze jednak téměř endocervikálního okraje konizátu (blok A2) jednak termicky poškozeného exocervikálního okraje konizátu (blok A3). Nádorové žlazky dále na horním pysku zasahují místy až do laterálního okraje konizátu. Přesvědčivou invazi jsme nepozorovali. Makro B: c.p.h. 2 ml hlenovitých částic. Vše zpracováno. Mikro B: V rozsahu vyšetření zastiženy fragmenty endocervikální sliznice, fibromuskulárního stromatu a hlenu. Dále zastižen silně zhmožděný fragment endocervikální sliznice se žlazkami, které nelze pro výrazné tepelné artefakty posoudit a v dalším zpracování se fragment vykrájel. Další postup?

CASE REPORT HISTOL: LAVH + SE BILAT. MAKRO: Děloha, celkové délky 90 mm, délka hrdla 45 mm. Hrdlo symetrické, makroskopicky bez přesvědčivé nádorové masy. Tělo děložní: Endometrium šířky 2 mm. Myometrium bez suspektních ložisek. Seroza jemná. Pravá tuba délky 40 mm. Levá tuba délky 40 mm. Mikro A: Hrdlo děložní. Exocervix kryt dlaždicovým epitelem. V oblasti zevní branky široký defekt po předchozí konizaci se smíšenou zánětlivou infiltrací a známkami hojení. V okolí žlazky, místy s regenerativními atypiemi, místy s dlaždicovou metaplazií nezralého vzhledu. Přesvědčivé struktury karcinomu již nezastiženy. Dále v okolí popsaného defektu zastižena ložiska lymfoidní infiltrace s tvorbou folikulů a proliferujícími germinálními centry, místy v řezu méně přehlednými, proto mapujeme imunohistochemicky (CD20, CD5, CD23, CD10, BCL2, BCL6, Ki67, cytokeratiny AE1/AE3, LCA: bez průkazu nádorové lymfoidní populace) Mikro B: Tělo děložní. Proliferační endometrium. Myometrium beze změn. Seroza jemná. Mikro C: Vejcovod. Mikro D: Vejcovod. Závěr: Přesvědčivé struktury karcinomu již nezastiženy.

Adenoprekancerozy děložního hrdla diagnostika a management „Rychlý“ růst léze??? Expertní kolposkopie Representativní biopsie Falešně pozitivní MRI a UZ??? Hysterektomie preferována