Neurovaskulární syndromy Aleš Tomek

Neurovaskulární syndromy 95% času poznání neurologie jediná lokalizační metoda před patologem Tíže postižení - NIHSS a mRS CAVE Časové hledisko – plasticita a reparace Extrémní individuální variabilita – otisk prstů VÝZNAM Odhad etiologie podle postiženého povodí (MCA s kortexem – CE, AChA – LVD, RHA – SVD…)

HEMORAGIE INTRACEREBRÁLNÍ ISCHEMIE Teritoriální = celé povodí magistrální tepny Lakunární = perforátor Watershed stroke = interteritoriální hemodynamická ischemie Globální hypoxie Míšní ischemie HEMORAGIE INTRACEREBRÁLNÍ “Typické hypertonické sy.” “Atypické lobární sy.” SAK Sy. dle lokalizace aneuryzmat a krvácení TRÓMBÓZA SPLAVŮ Sy. okludovaných splavů

Uspořádání cévního zásobení hemisfér Leptomeningeální a. (povrchové, piální) Povrchové perforátory (medulární) Hluboké perforátory ACA, MCA, PCA

Variabilita “cévní sítě”

Pars Prima Ischemie

I. Klasické teritoriální CMP CCA – ICA – AO, AChA, ACA, MCA VA – PICA, ASA BA – AICA, SCA, PCA (PMChA, PLChA)

Odhadované frekevence (Lausanne Stroke Registry 1988 - CT) MCA (65,1%) Celé povodí 8,6% Povrchové 34,9% Hluboké 21,6 VB (23,8%) Kmen 12,6% PCA 9,3% Crbl izol. 1,9% ACA (2,2%) ICA - celé povodí (0,8%) Watershed (2,5%)

Kmen nebo supratentoriálně? hemisferálně kmenově Afázie Neglect Apraxie Porucha ZP Deviace pohledu od léze Diplopie Vertigo/nystagmus Deviace pohledu k lézi Těžká porucha vědomí Zkřížený nález Nepomůže: Hemiparéza, hemihypesthesie, ataxie, dysartrie, somnolence...

OA, Ophtalmic artery A. Centralis Retinae

Větev ICA distálně od PComA (CAVE clipping) ARTERIA CHORIODALIS ANTERIOR = AChA

Syndrom AChA (Anterior Choroidalis Artery) Projev stenózy ICA, spíše než embolizace Hemiparéza (zadní ráménko CI) Hemihypesthésie (zadní raménko CI) homonymní hemianopie (ušetření horizontály nebo “quadruple sectoranopia” (LGN, RO) Spastický smích a pláč, lehká fatická x lehký neglect (tranzientní)

Osborne BJ et al. Neurology 2006;66;E41.

MCA M1 M1 Délka 18 - 25 mm Průměr 2,4 – 4,6 mm Odstup 5 až 17 perforátorů

Kompletní MCA Kompletní teritorium výjimečně – vícečetná okluze Ušetření “borderzones” s PCA, ACA Klasický nález – okohybné poruchy – konjugované deviace ke straně léze + hemihypesthesie + hemiplegie + adekvátní gnostické a fatické výpadky

MCA – M2 Variabilita od M2 úseku distálně (17 variant) Nejčastěji dělení na 2 kmeny (bifurkace) Horní – inzula, F, centrálně Dolní – T, laterálně O Horní i dolní – P, angulárně nebo 3 kmeny (trifurkace) 10-15% Samostatně pro T Extrémní varianta Krátký M1 s 15 větvemi

M2 – horní korové větve (Superior) Vzácnější, ale rozsáhlá léze Faciobrachiální převaha DOM: expresivní + mutismus, který ustoupí NEDOM: Amence 2/3, dysartrie + dysprosodie (monotóní řeč), hemineglect vizuální bez konjugované deviace

M2 – Dolní korové větve (Posterior) 14% všech iCMP – optimální cesta embolu Omezená slabší pareza (tvář+HK max.), výpadky ZP DOM: Percepční afázie (mutismus zlepšující se do percepční), čtení konců řádků kontralat. NEDOM: Neglect hemispaciální, agitace, nespavost, senzorická aprosodie – porucha emoční řeči – rozumění+tvorby

Syndrom ACA Proximální ACA: Distální ACA Perforátory KL paréza – tvář, HK, DK Abulie (agitace), paratonie (gegenhalten) Dyspraxie levostranných KK, TC mot. afázie Distální ACA KL paréza – DK, rameno, hypesthesie DK, dyspraxie, lehká afázie Perforátory Heubnerova rekurentní arterie (RAH) (75%) CI přední raménko + bazálně F + BG – CAVE coiling AComA abulie, lehčí paréza spíše tvář a HK + variabilně exprese

ACA – díl 2 Bilaterální ACA Jednostranná ageneze A1 a uzávěr druhé A1 “Akutní FTD” (abulie, apatie, inkontinence) s variabilní “paraparézou”

CMP s dominující parézou DK ACA 25% !!! AChA, perforátory - corona radiata, capsula interna - 30% Kmenová léze – 25% MCA – perforátory

Cévní zásobení mozkového kmene VA – PICA, ASA, PSA BA – AICA, SCA, PCA (PMChA, PLChA) Klasické Lazorthovo dělení na skupiny kolaterál Anteromediální Anterolaterální Laterální Posteriorní

Zásobení Medulla oblongata Anteromediální ASA/VA Anterolaterální ASA/VA/PICA Laterální PICA/VA Posteriorní PSA/PICA Střed Anterolaterálně terminální VA Dorzolaterálně PICA Rostrálně AICA, proximální BA Kaudálně ASA, PSA

Medulla oblongata – laterální (LMI) Okluze PICA/VA Wallenbergův sy. Nauzea, vertigo IPSI: n.V, měkké patro, neocrbl, Horner (ptóza, mióza, anhidróza KONTRA: Hemihypesthesie

Medulla oblongata – mediální (MMI) Okluze větve z ASA (VA) Dejerinův sy. IPSI: n. XII (jazyk na stranu léze x clumsy tongue), u velmi kaudálních ipsi-hemipar. až 4x4 KONTRA: hemiparéza bez tváře (nebo jen velmi lehká), ztráta hlubokého čití

MMI Žena, 69 let – okluze terminální VA - Vertigo, dysartrie (XII ipsi), hemiparesa, hemihypesthesie

Zásobení pontu 3 ZÁKLADNÍ TERITORIA Přední (basis pontis) – perforátory (krátké) BA Anteromediální (paramediání) a anterolaterální (krátké cirkumferenční) Laterální (tegmentum) – cirkumferenční dlouhé p. - AICA kaudálně, SCA rostrálně Zadní (tectum, zadní tegmentum) – nejmenší oblast - SCA

Paramediánní - pons 50+% pontinních infarktů Čistě motorické (pure motor) Dysarthria-clumsy hand syndrome Millard-Gubler sy.: basis pontis + VI a VII Locked-in syndrome: bilateralní ventralní pons Všechny variabilně doprovázeny dysartrií, vertigem

Paramediánní pons 1

Paramediánní pons 2

Cévní zásobení mozečku VA – PICA (4/5 ischemií PICA bez oblongaty!) BA- SCA, AICA (vzácné)

Vaskulární sy. mozečku 2 hlavní klinické syndromy S kompresí mozkového kmene a IV. Komory Progredující nález!!!- cefalea okcipitálně (více u diswekcí, méně u CE, vertigo - nevstanou, nauzea, zvracení, porucha vědomí (hydrocephalus, tonsilární herniace) Nejvíce edému - PICA a SCA Bez komprese Akutní ipsilateralní hemiataxie

Mozeček - tepny Mediální PICA Laterální PICA AICA SCA vertigo, ataxie trupu a 1/5 Wallenberg Laterální PICA Instabilita trupu méně, neocrbl. AICA Klinicky jako PICA Rozdíl (lat. pontomedulární tegmentum) Ipsilaterální hluchota + VII + VI SCA Často v kombinaci s distální BA, PCA (a PICA 1/3) Crbl. + Horner, KL algické a termické čití, IV, V

Zásobení mesencefala Paramediánní: Cirkumferenční aa.: PCA - P1 (thalamoperforating arteries, peduncular arteries) Cirkumferenční aa.: PCA (quadrigeminal arteries) SCA AchA PLChA, PMChA (posterior choroidal)

NV sy. mesencefala Pouze 0,7% iCMP – částěji v kombinaci s thalamem, O, T lalok (PCA) Weber syndrome: medial cerebral peduncle and III nerve: contralateral hemiplegia including face, and ipsilateral III nerve palsy Top-of-the-basilar syndrome: occlusions of the rostral basilar artery

Somnolence GCS 14, bilat. internukleární oftalmoplegie, paréza vertikálního pohledu, ptóza bilat. více vlevo, c.p. n.VII l.dx., paréza PHK, pseudobulbární sy.

Somnolence GCS 14, bilat. internukleární oftalmoplegie, paréza vertikálního pohledu, ptóza bilat. více vlevo, c.p. n.VII l.dx., paréza PHK, pseudobulbární sy.

Basilar Artery

Bilateral Posterior Cerebral Arteries (Top of the Basilar)

Top-of-the-basilar syndrome Mesencefalon, thalamus, části O a T laloků Okohybná porucha: pohled vzhůru/dolů, konvergence, nystagmus, skew deviation Zornicové abnormity somnolence, pedunkulární halucinóza Poruchy zraku Antonův sy. – kortikální slepota s její negací Balintův sy. – trias: apraxie okulomotoriky – neví jak se podívat, optická ataxie – nechytí viděné, simultanagnózie – nepojme celé ZP Variabilní hemiparéza a hemihypesthézie

Top of the Basillar

Syndrom PCA – P1 P1 okluze: mimic MCA sy. (zejména dolní M2) Perforátory PCA Weber: ipsilat. III, KL hemiparéza Benedikt: ipsilat. III, KL ataxie a hemichoreoatetóza Pedunkulární halucinóza: pohyblivé, animované, barevné a PŘÍJEMNÉ PŘEDMĚTY

Syndrom PCA – P3 Velmi variabilní obraz – terminální kortikální větve P3 nejčastější KL homonymní hemianopie ušetření makuly = okcipitálního pólu Horní kvadrantopsie (pod fissura calcarina) Dolní kvadrantopsie (nad fissura calcarina) KL hemiparéza – vždy lehká, ale+ IL Bolest za ipsilaterálním bulbem (kalkariní a.) Dominantní PCA - Alexie bez agrafie

II. Klasické lakunární syndromy Okluze penetrující arterie (200-800 um) Lipofibrohyalinóza/ateromatóza/embolizace CT/MR definice – typická lokalizace + do 15mm NIHSS vždy do 10 b. 5 klinických syndromů prof. C. Miller-Fishera (1913-2012)

“Čistě motorický” (50%) Senzomotorický (30%) Dysarthia-clumsy hand (18%) “Čistě senzitivní” (8%) Ataktická hemiparéza (4%)

D. Krýsl Dysarthia-clumsy hand (genu caps. int.; basis pontis) Ataktická hemiparéza (caps. int.; basis pontis; ncl. ruber) Senzomotorický (caps. interna / thalamus) “Čistě motorický” (caps. interna; corona radiata) “Čistě senzitivní” (thalamus: VPL, VPM) D. Krýsl

III. Interteritoriální hemodynamické syndromy Watershed, border zone Typická etiologie a lepší prognóza (anestezie, hypotenze…) .

Typické “watershed” infarkty Spíše dominuje 1 strana! MCA-PCA-ACA: bilaterální PO léze: Balintův sy. , kortikální slepota ACA-MCA: Bibrachiální kortikální senzorická a motorická léze MCA-PCA: Bilaterální TP léze: Iniciálně kortikální slepota, následně dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie a mnestické poruchy

MCA/ACA

MCA/PCA

Intracerebrální hemoragie Pars Secunda Intracerebrální hemoragie

Ultimátní zdroj