Aterosklerotické renovaskulární onemocnění 17. Kongres o ateroskleróze Špindlerův Mlýn Václav Monhart Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

Aterosklerotické RVO obsah sdělení Příčiny, prevalence a klinické projevy Anatomie, patofyziologie a patogeneze Diagnostika Cíle léčby a léčebné možnosti Studie ASTRAL a CORAL Současné indikace endovaskulární revaskularizace

Příčiny stenóz renálních tepen Intraluminální léze:: ateroskleróza, fibromuskulární dysplazie, aneurysma, arteritis, a-v malfomace, aortální disekce, embolie, trombóza, kongenitální hypoplazie ledviny, poranění Extraluminální léze: tumory, subkapsulární nebo perirenální hematom, retroperitoneální fibróza, ptóza ledviny, obstrukce ureteru

U starších osob s arteriosklerózou 60 až 97 % lézí renálních tepen způsobujících ischémii ledvin Prevalence v obecné populaci není přesně známá, u % pitvaných normotoniků a hypertoniků (Conlon a spol., 2000; Holley a spol., 1964) Progrese u 30-70%, totální okluze tepny u 8-16% Pokles renální funkce průměrně o 2,5 ml/min/rok Aterosklerotická stenóza renální tepny

Prevalence aterosklerotického renovaskulárního onemocnění 40 studií s rizikovými pts (databáze MEDLINE a EMBASE ) - RVO u: - 54 % s městnavým srdečním selháním - 41 % s terminálním selháním ledvin - 33 % s aneurysmatem aorty - 25 % s ICHDK - 20% hypertoniků s diabetem - 18% koronarografií hypertoniků a 17% koronarografií jedinců se suspekcí na RVH de Mast a Beutler, 2009

Klinické projevy renovaskulárního onemocnění (RVO) Asymptomatické (incidentální stenóza renální tepny) Renovaskulární hypertenze Ischemická nefropatie Akcelerace kardiovaskulárních onemocnění (městnavé srdeční selhání, cévní mozková příhoda)

Krevní Funkce Krevní Funkce tlak ledvin tlak ledvin ─ ─ Renovaskulární onemocnění ↑ ─ Renovaskulární hypertenze ─ ↓ Ischemická nefropatie ↑ ↓ RVH + ischemická nefropatie Stenóza renální tepny 4 klinické situace

Vztah hypertenze a stenózy renální tepny RVH - stenóza renální tepny je jedinou příčinou zvýšeného TK Esenciální hypertenze + stenóza renální tepny, která se na zvýšení TK nepodílí Esenciální hypertenze + superponovaná („naroubovaná“) RVH RVH + renoparenchymatózní hypertenze (např. při vaskulární nefroskleróze kontralaterální ledviny)

Anatomické aspekty RVO

Patofyziologie RVO

Příčina - hemodynamicky významná stenóza ledvinné tepny ( >60 % redukce průsvitu tepny, tlakový gradient >15-20 mmHg ) Prevalence - 1 až 2 % všech hypertoniků Závažnost hypertenze - závažná nebo středně závažná, někdy rezistentní na léčbu Renovaskulární hypertenze (RVH) Renovaskulární hypertenze (RVH)

Patogeneze RHV 3 stadia hypertenze : 1) Renin-dependentní 2) Volum-dependentní 3) Volum-dependentní + hypertenzní poškození arteriol kontralaterální ledviny (irreversibilní stadium)

Možnosti diagnostiky RVH před 30 roky Monhart V, a spol. Příspěvek k diagnostice chirurgicky léčitelných hypertenzí. Prakt Lék 1986; 66:

Neinvazivní (funkční důsledky stenózy) - dynamická scintigrafie ledvin - dynamická scintigrafie ledvin - duplexní sonografie ledvin - duplexní sonografie ledvin Invazivní (morfologický podklad obstrukce) - magnetická rezonanční angiografie - spirální CT angiografie - konvenční angiografie DIAGNOSTIKA DIAGNOSTIKA RVH

Dynamická scintigrafie ledvin s 99mTc-DTPA Bez captoprilu Po aplikaci captoprilu Stranový rozdíl funkce a prodloužení vrchol.času detekce radionuklidu Zvýraznění rozdílu v perfuzi mezi oběma ledvinami Omezení - postižení obou tepen, stenóza tepny solitární ledviny, renální insuficience, dehydratace

MRI angiografie Spirální CT angiografie Duplexní sonografie Scintigrafie s ACEi Diagnostické možnosti u renovaskulární stenózy Diagnostické možnosti u renovaskulární stenózy

Duplexní sonografie renálních tepen Přímé zobrazení renálních tepen Hemodynamické průtokové měření ( Doppler ) Zobrazí obě tepny a jejich odstupy jen u 40 %, není vhodná pro zobrazení akcesorních tepen. PSV-vrchol.systol.rychlost >180 cm/s RAR-renoaortální poměr PSV > 3,5 RI-rezistenční index > 80 Omezení - obezita, zkušenost a trvání (45-60 min) Falešně pozitivní - u zdvojených renálních tepen

1) Koho z hypertoniků vyšetřovat ? 2) Jaké je optimální vyšetření ? 3) Jaká je správná léčba ? 4) Koho léčit invazivně ? Aktuální otázky diagnostiky a léčby Aktuální otázky diagnostiky a léčby renovaskulární hypertenze (RVH) renovaskulární hypertenze (RVH)

Vyšetřovací postup v závislosti na výši rizika renovaskulární hypertenze RizikoVyšetření Vysoké Závažná hypertenze (TK ˃ 180/110 mmHg) se zhoršující se renální funkcí Hypertenze rezistentní na kombinaci 3 a více antihypertenziv Opakované epizody plicního edému u nemocných bez těžší systolické dysfunkce Akcelerovaná nebo maligní hypertenze MRA nebo spirální CTA Střední Hypertenze s asymetrií ve velikosti ledvin (rozdíl velikosti  1 cm či dlouhá osa jedné ledviny  9 cm) Hypertenze u starších osob se známkami aterosklerózy v jiných lokalizacích (zejména ICHS a ICHDK) Vznik hypertenze ve věku ˂ 20 let nebo ˃ 50 let u nemocných bez rodinné anamnézy hypertenze Hypertenze se šelestem v oblasti břicha nebo v bedrech Duplexní sonografie : a) negativní nález → nutné další sledování b) nejednoznačný nález → spirální CTA nebo MRA NízkéHraniční/mírná hypertenze bez známek poškození cílových orgánůDuplexní sono či DSL MRA - MR angiografie, CTA - CT angiografie, DSL - dynamická scintigrafie ledvin

Renální angiografie Poslední vyšetřovací metoda u podezření Metoda 1.volby u již prodělané intervence na renálních tepnách a u podezření z restenózy Výhoda - možnost současné intervence (PTRA s implantací stentu) během jednoho vyšetření

MRI BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) v diagnostice RVO Stanovením hodnoty deoxyhemoglobinu (a tím nepřímo obsahu kyslíku) ve tkáni ledviny umožňuje posoudit stav prokrvení při snížené GF a krevním průtoku. Hypoperfúze parenchymu ledviny byla prokázaná při zúžení renální tepny ˃ 77% Textor SC et al. J Am Soc Nephrol 2008; 19: ; Gloviczki ML et al. Invest Radiol 2009; 44:

Cíle léčby renovaskulárního onemocnění 1. Kontrola hypertenze 2. Zlepšení funkce ledvin 3. Odstranění KV projevů (plicní edém, refrakterní angina pectoris) 1. Kontrola hypertenze 2. Zlepšení funkce ledvin 3. Odstranění KV projevů (plicní edém, refrakterní angina pectoris)

Léčebné možnosti u renovaskulární stenózy Léčebné možnosti u renovaskulární stenózy 1. Farmakologická léčba 2. Revaskularizace * Perkutánní balonková angioplastika (PTRA)/stent * Chirurgická léčba 1. Farmakologická léčba 2. Revaskularizace * Perkutánní balonková angioplastika (PTRA)/stent * Chirurgická léčba

Léčba RVH Farmakologická léčba nebo revaskularizace ?

Léčba RVH Správná odpověď na špatně položenou otázku: Farmakologická léčba a výběrová indikace revaskularizace !

Léčba aterosklerotické RVH f a r m a k o t e r a p i e PTRA / stentdiagnóza RVH hypertenzerenovaskulární hypertenze ? normalizace TK - ukončení léčby % zlepšení kontroly TK - farmakoterapie se snížením počtu/dávky léků 5-35 % bez vlivu na kontrolu TK - farmakoterapie

Kombinační antihypertenzivní léčba Inhibitory ACE/AT 1 blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Centrálně působící (agonisté imidaz.recept.) Antiagregancia - po revaskularizační léčbě Ostatní - statiny, antioxidanty, kys.listová, allopurinol Farmakologická léčba RVH

Studie ASTRAL (The Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) 806 pts (ø věk 70 roků) s významnou stenózou ( ˃ 70 % mělo 59 % pts), u kterých ošetřující lékař si nebyl jist, zda pts by měl prospěch z revaskularizace. ø TK 150/76 mm Hg, S- Kr > 150 μmol/l u 60 % pts Randomizace 1:1 buď k revaskularizaci nebo ke konzervativní léčbě (AH, statiny a antiagregancia). Doba sledování 5 roků Revaskularizace proběhla u 83 % pts, technicky úspěšná u 95 % (317 z 403 randomiz. pts), u 95 % byl implantován stent. ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361:

Studie ASTRAL sérový kreatinin během pětiletého sledování RevaskularizaceKonzervativní léčbap Poměr 1/kreatinin (l/μmol/rok) x x ,06 Kreatinin (μmol/l/rok) ,11 ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361:

RevaskularizaceKonzervativní léčba p Výchozí (24.28) N= (12.24) N= (25.23) N= (12.58) N=388 0,07 0, měsíce (25.29) N= (12.05) N= (26.08) N= (12.84) N=361 0,05 0,70 1 rok (23.21) N= (11.92) N= (24.22) N= (12.41) N=335 0,17 0,18 3 roky (24.03) N= (11.08) N= (21.90) N= (11.76) N=178 0,68 0,65 5 roků (25.66) N= (12.02) N= (25.49) N= (13.27) N=63 0,98 0,24 TK - ø (SD) v mm Hg Studie ASTRAL systolický krevní tlak během pětiletého sledování

Revaskularizace (N=383) Konzervativní léčba (N=392) p Výskyt renálních příhod/počet pacientů 73/57 (15%)80/58 (15%)0,97 Mortalita na renální selhání 10 (3%)17 (4%)0,19 (N=386)(N=395) Výskyt KV příhod/počet pacientů 238/141 (37%)244/145 (37%)0,96 KV mortalita 42 (11%)45 (11%)0,82 Studie ASTRAL - výskyt renálních a KV příhod ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361:

Studie CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) 947 pts se stenózou renální tepny ≥ 60% + systolická hypertenze (2 a více AH) nebo CKD Randomizace k farmakoterapii nebo k farmakoterapii + implantaci stentu - medián follow-up 43 měsíců Kombinovaný cíl (úmrtí z KV nebo renálních příčin, srdeční infarkt, CMP, hospitalizace pro srdeční selhání, progrese renální insuficience nebo nutnost dialyzační léčby) - výskyt v obou skupinách stejný (u 35% pts) ↓STK o 2,3 mm Hg u stentů nebylo významné Cooper et al. N Engl J Med 2013 DOI: /NEJMoa

Studie CORAL Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Cooper et al. N Engl J Med 2013 DOI: /NEJMoa

RVO - současné indikace pro endovaskulární revaskularizaci Významná stenóza renální tepny anatomicky nebo funkčně solitární ledviny (>70%) Významná stenóza jedné nebo obou renálních tepen (>70%) s obtížně korigovatelnou hypertenzí (3 a více antihypertenziv) a současným výskytem: - progresivního zhoršování renální funkce (sérový kreatinin > 150 μmol/l) - recidivujících plicních edémů - chronického srdečního selhávání s opakovanými dekompenzacemi

Aterosklerotické RVO - závěry Diagnostika a hodnocení závažnosti se opírá o neinvazivní a invazivní metody Těžiště léčby je ve farmakoterapii Současné indikace endovaskulární revaskularizace jsou omezené

Děkuji vám za pozornost