Proprioceptivní neuromuskulární facilitace P. Bastlová 2007

PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace Dr. Herman KABAT (1913 – 1995) ( metodu uveřejnil v r. 1946) Margaret KNOTT (1918 – 1978) (rozvíjela metodu od r. 1947) Dorothy VOSS (1914 – 1995) (do týmu od r. 1952) První učebnice byla publikována v r První kurzy od r ve Vallejo (rehabilitační a vzdělávací centrum, USA) Ljuba BRISKEROVÁ (1. kurz v ČR)

Vzdělávání v metodě PNF celosvětový systém pod hlavičkou IPNFA basic + advanced levels certifikovaní lektoři Česká republika certifikované kurzy akreditované MZ ČR 160 hodin, závěrečná zkouška, 50 kreditů Olomouc, Brno

PNF Definice: Metoda urychlující reakci nervosvalového aparátu pomocí proprioceptivních orgánů, kdy jejich aktivací se dosáhne stimulace málo dráždivých motoneuronů

PNF je cílené ovlivňování aktivity motoneuronů předních rohů míšních prostřednictvím: aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů eferentních impulsů z mozkových center, které mj. reagují na aferentní impulsy z taktilních, zrakových a sluchových exteroceptorů

PNF neurofyziologicky podložený terapeutický přístup zlepšování výkonnosti senzomotorických funkcí, úprava svalového tonu orientace k „přirozenému“ motorickému chování pracuje s vysokým počtem stupňů volnosti

PNF = neurofyziologie + kineziologie Reciproční inervace (inhibice) Následné podráždění Stretch reflex Všechny druhy svalových kontrakcí Iradiace podráždění Postfacilitační inhibice Časová sumace Prostorová sumace Sir Charles Sherington

PNF – kineziologická charakteristika NE drobné pohyby v jednotlivých segmentech těla NE pohyby v přímočarých rovinách ANO – sdružené, masové pohyby ANO – pohyby spirálního, diagonálnícho charakteru ANO- respektování pohybových synergií při sportovních a pracovních aktivitách, ADL

Pohybové diagonály PNF vzor je tří-složkový důraz na rotační, spirální komponentu 2 diagonály každá diagonála 2 vzorce – antagonistický vztah optimální svalové vzorce stanoveny dle anatomie, palpace, polohy, ve které jsou jednotlivé svalové partie v maximálním protažení iniciální pohybová komponenta = rotace distoproximální časový sled

Reciproční inervace (inhibice) Kontrakce svalu je spojena se současnou inhibicí jeho antagonistů. Je nutná ke koordinaci pohybu. Používá se i v relaxačních technikách. Neurofyziologické mechanismy

Následné podráždění je efekt, kdy podráždění trvá i po skončení stimulu. Pokud se zvyšuje intenzita a trvání stimulu, zvětšuje se i následné podráždění. Pocit zvýšení síly, který se dostavuje po udržované statické kontrakci, je výsledkem následného podráždění. Neurofyziologické mechanismy

Sukcesivní indukce zlepšení fyziologických podmínek (excitability) pro aktivaci agonistických svalů pomocí předřazené (předcházející) kontrakce příslušných antagonistů. = po kontrakci antagonisty je agonista výkonnější Neurofyziologické mechanismy

Iradiace podráždění = rozšíření a zvětšení síly odpovědi. Odpovědí může být excitace nebo inhibice (postfacilitační inhibice) Neurofyziologické mechanismy

Časová sumace následek slabých impulsů v krátké době po sobě jdoucích se kombinuje a působí excitaci Prostorová sumace slabé impulsy současně z různých míst těla provokují excitaci Oba typy sumací se ke zvýšení aktivity mohou kombinovat. Neurofyziologické mechanismy

Zásady provádění PNF 1. mobilizace nevyužitých rezerv CNS v oblasti řízení motorických funkcí vychází z jednoduchých pohybů, které odpovídají aktuálním motorickým schopnostem pacienta a které jsou součástí přirozené pohybové aktivity terapie musí být funkční, přizpůsobená běžným denním činnostem

terapie jednotlivých částí těla musí být podřízena tréninku celého pacienta program musí být v optimální intenzitě, měnit terapeutické postupy, střídat výchozí polohy terapeut motivuje pacienta ke spolupráci Zásady provádění PNF 2.

Facilitační mechanismy (základní principy terapie PNF) maximální odpor iradiace a zesílení manuální kontakt postavení terapeuta slovní doprovod zrakový kontakt představa trakce a komprese kloubu timing protažení 3D pohybové vzorce

Odpor pohybu facilitace schopnosti svalu kontrahovat se zvětšení kontroly pohybu (pacient je odporem veden, nejde o postrkování do žádané pozice) dosažení uvědomění pohybu zvýšení svalové síly Maximální = optimální = dostatečný Velikost musí být přizpůsobena pacientovi (odpor nebo dopomoc) Facilitační mechanismy

Odpor pohybu Napětí svalu při rezistovaném pohybu znamená vysoce efektivní proprioceptivní facilitaci. Velikost této facilitace je přímo úměrná velikosti odporu. Facilitace se šíří proximálně i distálně do synergistických svalů, které jsou s daným svalem funkčně asociovány. Odpor musí být adjustavaný k dosažení hladkého a koordinovaného pohybu. Facilitační mechanismy

Iradiace umožňuje vyzařování (přelévání) svalové aktivity ze svalů silnějších na svaly oslabené, příp. rozšíření aktivity na celý svalový řetězec prostřednictvím sumace impulsů: např. stretch impuls + verbální výzva + zrakové sledování pohybu + manuelní kontakt + svalová práce proti maximálnímu odporu Facilitační mechanismy

Manuální kontakt úchop terapeuta stimuluje receptory kůže a další receptory tlaku kontakt dává pacientovi informaci o směru pohybu, tlak vždy v opozici ke směru pohybu tlak na sval pomáhá schopnosti svalu kontrahovat se m.k. na trupu pomáhá končetinám nepřímo stabilizací trupu ke kontrole pohybu a odporování rotací (bez nebezpečí vyvolání bolesti ze zmáčknutí) se používá lumbrikální hmat. Facilitační mechanismy

Pozice těla a práce s tělem nejvýhodnější kontrola pohybu pacienta je, když je terapeut v linii s žádaným pohybem nebo silou ramena a pánev terapeuta jsou čelně ke směru pohybu, ruce a paže udržují zákryt s pohybem odpor přichází z terapeutova těla, ruce a paže jsou v porovnání relaxované – dovolí terapeutovi cítit pacientovi odpovědi. Facilitační mechanismy

Slovní pokyny (sluchová stimulace) povel určí pacientovi co činit a jak. pokyny musí být jasné a výstižné, mají být kombinovány s pasivním pohybem terapeut dává pokyny pacientovi, ne léčené části těla časování pohybu je důležité při použití napínacího reflexu povely k pohybu jsou opakovány ke zvětšení pobídky hlasitost může ovlivnit sílu odpovědi svalu Povely se dělí do 3 částí: 1. příprava - co, 2. akce – kdy začít, 3. korekce – jak opravit a modifikovat akci Facilitační mechanismy

Zraková kontrola pomocí zraku pacient kontroluje a koriguje pozici a pohyb zpětná vazba zrakem může zesílit svalovou kontrakci kontakt očima mezi pacientem a terapeutem ˇpomáhá komunikaci a spolupráci Facilitační mechanismy

Trakce je protažení trupu a končetin efekt je způsoben stimulací receptorů kloubů, je natahovacím stimulem při natahování svalů Používá se k: 1. facilitaci pohybu, spec. kontrakce antigravitačních svalů 2. pomáhá elongaci sv. tkáně při natahovacím reflexu 3. odporuje některé pohyby Měla by se udržovat během celého pohybu a kombinovat se s vhodným odporem Facilitační mechanismy

Aproximace je komprese trupu nebo končetiny efekt je následkem stimulace kloubních receptorů a reakce na porušení pozice nebo postury Používá se k: 1. navození stabilizace 2. facilitace opěrného systému antigravitačních svalů 3. odpor některým součástem pohybu Pomáhá v léčbě bolesti a nestabilního kloubu 2 způsoby aproximace: - rychlá – uplatněna rychle, vyvolá reflexní odpověď - pomalá – postupně, do tolerance pacienta Facilitační mechanismy

Protažení větší facilitace přichází z prodloužení všech synergistických svalů natahovací reflex je vyvolán ze svalu, který je v napětí buď protažením nebo kontrakcí. 1. část reflexu (spinální) s krátkou latencí nemá funkční smysl. 2. část má delší latenci a produkuje silnější kontrakci, ale ta musí být odporovaná. je vyvolán jemným, rychlým dotažením svalu Kabat - natahovací reflex je jediný způsob, jak vyvolat kontrakci u velmi slabého svalu Facilitační mechanismy

Timing normální timing většiny koordinovaných a účelných pohybů jde od distální partie proximálně Cílem terapie je obnovit normální timing Timing for emphasis – změna normálního řazení pohybů se zdůrazněním žádané aktivity, lokálního svalu. Kabat – zábrana pohybu v silných synergistech přesune energii ke kontrakci do slabšího svalu. Nejlepší výsledek je při SS 3 dle ST 2 možnosti: - zábranou všech pohybů ve vzorci vyjma toho jediného, na který je kladen důraz - izometrickým odporováním nebo udržovanou kontrakcí silného pohybu ve vzorci během dynamického pohybu slabšího sv. (tzv. uzamknutí) Facilitační mechanismy

Facilitační techniky Kombinují: Maximální odpor optimální kombinace všech typů svalových kontrakcí (koncentrická, excentrická, stabilizačně izotonická – pacient se snaží vykonat pohyb, kterému je zevní silou zabráněno izometrická (statická) – záměrem pacienta i terapeuta je nevyvolat pohyb kombinují stretch, odpor svalové kontrakci, výdrž

Techniky zvratu fáze pohybu Izotonická kontrakce antagonisty facilituje následnou kontrakci agonisty Rytmická stabilizace – simultánní, izometrická ko-kontrakce antagonistických svalových skupin Facilitační techniky

Výdrž – relaxace – aktivní pohyb izometrie agonisty ve zkrácení následována relaxací, protažením (stretch reflex) a izotonií proti odporu Uzamčení, Sled s důrazem izometrie agonisty facilituje jeho následnou izotonii Facilitační techniky

Kombinují postfacilitační inhibici volní relaxaci následnou reciproční inhibici pasivní protažení Relaxační techniky

Princip relaxace založen na příčinném vztahu: „výkonnostně, funkčně oslabený“agonista = „funkčně zkrácený“ antagonista Relaxační techniky

Zákonitosti v PNF vzorcích HK pohyb prstů radiálním směrem + radiální dukce zápěstí + supinace předloktí + FL + ZR v ramenním kloubu pohyb prstů ulnárním směrem + ulnární dukce zápěstí + pronace předloktí + EXT + VR v ramenním kloubu Př.: odpor supinaci předloktí vede ke kontrakci zevních rotátorů ramene

Zákonitosti v PNF vzorcích DK FL + ADD prstů + everze nohy + ABD v kyčelním kloubu EXT + ABD prstů + DF + FL kyčelního kloubu Př.: odpor flexi kyčle (spolu se zábranou addukce a ZR) vede k dorsiflexi a inverzi nohy

PNF je také Facilitace respirační, posturální motoriky sleduje motorickou vývojovou řadu práce s balancí volní stabilizace v každé poloze kontrola fázického pohybu

Odtlačovací vzorce (Thrusting patterns) „primitivní vzorce“, odvozeny z lezení odtlačovací pohyby jsou součástí kliku pohybový vzor dosahování po předmětu s extenzí loketního kloubu a otevíráním ruky

iniciace pohybu učení pohybu změna koordinace „ovládání“ pohybu zvýšení síly zvýšení stability zvýšení koordinace a kontroly pohybu zvýšení vytrvalosti zvýšení rozsahu pohybu relaxace analgezie Obecné indikace k aplikaci PNF

Indikační oblast PNF Neurologie: periferní parézy, onemocnění CNS: ataxie, RS, cerebrální parézy, postižení míchy v důsledku traumat, nádorů, zánětlivá onemocnění, degenerativní onemocnění

Indikační oblast PNF Traumatologie: stavy po zlomeninách (konzervativní i operativní th.) postižení svalového systému, vazů, šlach stavy po amputacích poškození vzniklá v důsledku sportu svalové atrofie, kontraktury kloubní vzniklé v důsledku nečinnosti aj.

Indikační oblast PNF Ortopedie: stavy po operacích páteře stavy po kloubních náhradách m.Bechtěrev degenerativní onemocnění páteře degenerativní onemocnění kloubů končetin aj.

PNF – pověry, mýty x realita Není cvik číslo 1 – xx Není samoúčelné pohybování končetinami v diagonálách PNF je více než jen koncept či technika PNF je filozofie léčení přístup k pacientovi je vždy pozitivní primární cíl léčby je pomoci pacientovi k dosažení lepší úrovně jeho funkcí je to integrující přístup, každé ovlivnění se týká celého organismu, ne jednoho segmentu

PNF Klade vysoké nároky na terapeuta je tvůrcem evaluačně-terapeutického procesu předpokladem je maximální schopnost kontrolovat a vést pohyb Vedoucí tenkou nití je cíl Fyzioterapie = PNF

Literatura: Adler, S., Beckers, D., Buck, M.: PNF in praktice. Springer Verlag, Londýn, 2003 Voss, D., Ionta, M., Myers, B.: Proprioceptive neuromuscular facilitation. W+W, 1985 Pavlů, D.: Fyzioterapeutické koncepty a metody. Cerm, Brno, 2002