Klinická mikrobiologie močových infekcí

IMC se rezultují z přítomnosti infekčních agens v moči, z jejich pomnožování v jednom či více orgánech močového traktu s rizikem možného pronikání do tkání, jejich okolí a do krve

Cíle bakteriologického vyšetření průkaz kultivovatelných původců IMC u osob se symptomy nebo u osob asymptomatických, se stanovením kvantitativní koncentrace bakterií v moči s tanovení testu citlivosti k antimikrobním přípravkům kontrola úspěšnosti léčby Adekvátní interpretace nálezu principem je základní kultivační vyšetření na pevných půdách

Etiologie nekomplikovaných uroinfekcí v komunitě Bakteriální monokultura : E.coli (cca %) Další enterobakterie ( Proteus spp., Klebsiella spp, Enterobacter spp. … ) Staphylococcus saprophyticus (ženy ve fertilním věku) Enterococcus spp

Etiologie komplikovaných uroinfekcí E.coli Klebsiella spp. Enterobacter cloaceae Proteus mirabils Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp Streptococcus agalactiae / sk B Candida spp. …

ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKA uropatogenních E.COLI - - zvýšená adherence k uroepiteliálním buňkám - zvýšená invazivita - rezistence k baktericidnímu účinku séra - produkce K antigenu - produkce hemolysinu - 01, 02, 04, 06, 07, 075,

Zásady správného odběru vzorku Odběr první ranní moči Omytí zevních genitálií Střední proud Sterilní nádoba se širokým hrdlem (kádinka) Přelití moče do sterilní nádobky určené k transportu nebo transportního systému

Zásady uchování a transportu Odeslání pokud možno ihned Za běžných podmínek do 2 hodin do laboratoře Uchování ve 4 0 C max. 24 hodin Možnost použití transportního/kultivačního systému – uchování při pokojové teplotě nebo termostatu při 37 0 C

Transportní/kultivační pevné půdy Okamžité naočkování vzorku Možnost doručení do laboratoře až za několik hodin (do hodin) Současně již probíhá kultivace (pokojová teplota nebo termostat) Výhodné i pro bezpečnost transportu Méně vhodné pro laboratorní hodnocení, chybí možnost mikroskopie sedimentu…

Příklady transportních/kultivačních souprav (Uricult, Uritest..)

Kultivační půda Odběrová a transportní nádobka

Možnosti mikrobiologické diagnostiky uroinfekcí Mikroskopie : ery, leuko, epi, krystaly, kvantita a morfologie bakterií Kultivace Kultivace : kvantita, identifikace bakteriální flóry, určení suspektní kontaminace Molekulárně genetické metody Latexová aglutinace (detekce specifického antigenu) kvantita a morfologie baktérií

Suspektní kontaminace Nález > 1 bakt.species u nekomplikovaných infekcí Nízká kvantita < 10 3 – 10 4 / ml Nález saprofytické flóry Dop: opakovaná kultivace !

Časté kontaminanty při kultivaci moče Většinou v kvantitě < 10 3 / ml : -laktobacily -viridující streptokoky -korynebakterie -koaguláza negativní stafylokoky - E.coli -enterokoky

Falešně pozitivní bakteriurie Kontaminace bakteriální flórou zevního ústí uretry Kontaminované odběrové soupravy nebo kontaminace v průběhu transportu Uchování při nevhodné teplotě Časová prodleva při transportu do laboratoře

Příčiny falešně negativní kultivace Antibiotická léčba Časné stádium infekce Nekultivovatelné agens – chlamydie, mykoplasma, ureaplasma (uretritidy) Bakterie s vysokými růstovými nároky (gonokok..) Nízké pH moči Moč odebraná v průběhu dne (příliš naředěná) Nevhodný desinfekční prostředek Hematogenní infekce (absces ledviny)

Bakteriologická diagnostika uretritid –cíle vyšetření Průkaz Neisseria gonorrhoae, Chlamydia trachomatis, Ureapalsma urealyticum a Mycoplasma spp. Průkaz běžných bakteriálních původců IMC Stanovení citlivosti k atb pro léčebné účely

Typy vzorků vhodných k diagnostice uretritid Výtěr z uretry pro zhotovení preparátu (nátěr na podložní sklíčko) Výtěr z uretry na průkaz Neiseria gonorrhoeae ( nezbytná transportní půda pto zanoření odběrového tamponu ) Výtěr z uretry pro průkaz chlamydií, mykoplasmat a ureaplasmat – komerční diagnostika (biochemie + ATB citlivost) První porce spontánně vymočená pro průkaz chlamydií, mykoplasmat a ureplasmat (komerční sety nebo PCR – C.trachomatis ) Střední proud moči pro základní kultivační vyšetření (močové infekce)

Interpretace a sdělování výsledků negativní výsledek pozitivní kultivace : název patogena a signifikantní kvantita a výsledek citlivosti k antimikrobním preparátům název patogena a nesignifikantní kvantita četná bakteriální flóra

Interpretace kvantity ve vzorku moči spontánně vymočené signifikantní bakteriurie – 10 5 na 1 ml moči fyziologické u žen; suspektní u mužů a malých dětí, v graviditě, při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny četná bakteriální flóra – výskyt dvou a více druhů bakterií v kvantitě 10 5 a více v 1ml

Obecné zásady antimikrobní léčby nekomplikovaných infekcí močového systému Iniciální léčba u akutních infekcí vyžadujících okamžitém zahájení atb léčby : -spektrum účinku -farmakokinetika -přibližný stav rezistence u nejčastějších původců -toxicita a nežádoucí účinky

Racionální atb léčba Optimální je znalost etiologického agens a antibiogramu - cílená léčba Empirické podání : aminopeniciliny, aminopeniciliny s inhibitory beta/laktamáz, cotrimoxaxol, nitrofurantoin, případně cefalosporiny Informace o lokální epidemiologické situaci (příslušné atb středisko…) Optimální je znalost etiologického agens a antibiogramu

36,3 0,8 17,4 6,2 1,7 20,2 10,6 23,4 12,1 96, ampicilingentamicinko-trimoxazolnalidixová k.nitrofurantoin rezistence (%) E. coli (n=1347)P. mirabilis (n=147) Data: NRL/ATB Rezistence E. coli a P. mirabilis z moče k vybraným antibiotikům 2000

Postavení fluorochinolonů v léčbě nekomplikovanách uroinfekcí Norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, levofloxacin… Spektrum účinku pokrývající většinu močových patogenů Baktericidní působení Snadný vznik rezistence při masivní a dlouhodobé spotřebě, někdy i v průběhu léčby ! Zkřížená rezistence v rámci celé skupiny, včetně starších přípravků (kyselina oxolinová) ! V našich podmínkách zatím rezervní chemoterapeutika ! rezevní chemoterapuetika ! Snadný vznik rezistence

…sebelépe vybavená laboratoř není schopna kompenzovat nedostatky při odběru a transportu vzorku… …následkem může být podstatné zkreslení výsledku se všemi následky pro pacienta… …základem racionální účinné léčby je dostupnost bakt. vyšetření a kvalitní komunikace mezi klinikem a mikrobiologem… Závěr