Současné psychoterapeutické přístupy k hraničním poruchám osobnosti PhDr. David Unger PL Havlíčkův Brod

Úvodem 3 hlavní trsy poruchy (Goodmanová & Siever, 1999): Porucha afektivní regulace Impulzivita a agresivní tendence Porucha identity Výskyt poruchy (Kernberg, 2006): 1-4% populace 10-15% pacientů ambulantní psychiatrické praxe 20% pacientů lůžkových psychiatrických zařízení

Speciální směry k léčbě BPD V rámci KBT s prvky dynamických směrů: Dialekticko-behaviorální terapie (DBT) Terapie zaměřená na schémata (SFT)‏ Kognitivně-analytická terapie (CAT)‏ V rámci psychoanalytické psychoterapie: Psychoterapie zaměřená na přenos (TFP)‏ Terapie zaměřená na mentalizaci (MBT)‏

Kognitivně behaviorální terapie Každý typ poruchy má nadměrně a nedostatečně rozvinuté strategie chování (Praško, 2003)‏ Samotný terapeutický vztah se stává předmětem terapie, hraniční pacienti mají problémy s porozuměním a navazováním vztahů (Davidsonová, 2008)‏ Přístup terapeuta: otevřenost, zájem, citlivost, vnímavost Jasný terapeutický cíl: rozvoj adaptivního chování a změna rigidních jádrových přesvědčení pacienta Další „podsměry“ v rámci KBT se specializací na léčbu BPD

Psychoanalytická psychoterapie Projektivní identifikace – projekcí dítě přenáší nezpracovanou úzkost do druhé lidské mysli – matky, která jej může svým prožíváním a chováním utišit, tedy přijmout a proměnit ve významy, s nimiž je dítě schopno se vyrovnat. Postupným vývojem se dítě s úzkostí vyrovnává samo. U jedinců s BPD tento proces přetrvává. Tranzitorní (přechodový) objekt – dítě prožívá útěchu s neživými předměty v nepřítomnosti matky. Vyrovnává se s přechodem od úplné závislosti na matce k separovanému vztahu. Hraniční jedinec ustrnul v této fázi, nezvládá samotu a používá i jiné lidi jako přechodové objekty, včetně terapeuta. V počátku terapie je důležité neinterpretovat, méně mluvit, nechat pacienta vypovídat (D. Winnicott).

Dialekticko-behaviorální terapie (Marsha Linehan)‏ Standardizovaný program trvající 1 rok hospitalizace Skupinová část – 4x 8 týdnů, nácvik mindfullness, interpersonálních dovedností, regulace emocí, odolnosti vůči stresu Individuální část – terapie orientovaná dynamicky a vztahově Celkem léčebných 5 stupňů (přijetí kontraktu, vytvoření bezpečí, expozice a zpracování minulosti, uvědomování dosažených cílů a integrace)‏

Terapie zaměřená na schémata (J. E. Young)‏ Pacienti s BPD mají vytvořena destruktivní schémata myšlení, prožívání a chování Podmínkou terapie bezpečná a důvěrná terapeutická vazba V terapii pacient tato schémata poznává a vrací se k jejich vzniku Uživá se praktických imaginativních, kognitivních a behaviorálních technik s cílem zpracovat traumatické zážitky z dětství a vytvořit nová funkčnější a adaptivnější schémata

Kognitivně-analytická terapie (Anthony Ryle)‏ Vytvořena pro potřeby bristké NHS, standardně 16 sezení Zaměření na problémovou oblast a jevy, které ji udržují V úvodu objasňování problémů, zkoumání minulosti Edukace, deník nežádoucích příznaků Po 3 sezeních píše terapeut pacientovi dopis – pro lepší propojení minulých zážitků a současnými vzorci problémového chování Zaměřena na disociativní fenomény a narušení vztahů Podpora uvědomění a alternativních možností funkčnějšího chování Využití diagramů s řetězci příčin problémového chování

Terapie zaměřená na přenos (Otto Kernberg)‏ Psychika jedince je tvořena reprezentacemi sebe, objektu (okolí), tyto složky jsou vzájemně propojeny se stavy prožívání Vývoj psychiky probíhá jejich zvnitřňováním Hraniční jedinci nemají dostatečně integrované dobré a špatné reprezentace sebe a okolí Splitting (štěpení) – „černobílý“ přístup, kdy „skvělý“ a zakrátko poté „nesnesitelný“ může být nejen pacientův blízký člověk, ale totéž se objevuje i ve vztahu pacienta k sobě samému V bezpečí terapeutického vztahu se zkoumají pacientovy emoce tady-a-teď, dochází ke konfrontaci, terapeut je interpretuje a pomáhá nezpracované obsahy pacientovi integrovat Jde o expresivní přístup Pojetí tzv. hraniční organizace (narozdíl od hraniční struktury nebo poruchy osobnosti) – typické obranné mechanismy (splitting a projektivní identifikace), ale může se navenek projevovat jako např. schizoidní struktura, disociální struktura, narcistická struktura nebo neurotická struktura

Terapie zaměřená na mentalizaci (Peter Fonagy)‏ Přístup integruje psychoanalytické teorie s nejnovějšími poznatky kognitivních věd a neurobiologie Mentalizace – schopnost vykládat činy (vlastní i druhých) jako smysluplné na základě „záměrných duševních stavů“ Tato schopnost pomáhá rozlišit vnější obsahy od vnitřních, souvisí se schopností regulace afektů Rozvíjí se v senzitivním vývojovém období Podporuje ho zrcadlící a chápající přístup blízké osoby a bezpečná vazba s touto osobou (většinou matkou) I přes nesoulad je dítě pochopeno, tím se učí zvládat frustraci Pokud matka příliš zahlcuje svými pocity, vyjadřuje je příliš realisticky a nešetrně, vývoj se blokuje a vzniká dispozice k traumatizaci a rozvoji poruchy

Terapie zaměřená na mentalizaci V situaci frustrace mají hraniční osobnosti tendenci zrušit propojení mezi mentálními stavy sebe a okolí: 1.buď nerozlišují mezi vlastním a cizím mentální stavem („Jestliže si myslím, že jsi zavřel dveře, protože mě chceš odmítnout, tak mě chceš odmítnout.“), 2.předstírají myšlenky a pocity s vnitřním stavem nepropojené (prázdnota, disociace, protichudné názory, bezvýznamné probírání témat), 3.nebo jsou schopni měnit duševní stav jen propojením s fyzickými činy (sebepoškozování) Neurobiologicky dochází ke změně neuronálních mechanismů, což aktivuje zadní mozkovou kůru, zatímco frontální oblasti nereagují na relativně jemnou emoční stimulaci Představitelé MBT považují tento deficit za reverzibilní

Přístup terapie založené na mentalizaci Terapeutický vztah je modelem rodičovského vztahu, kde jedinec vyjadřuje svůj vztek, který jako dítě vyjádřit nemohl Terapeut se zaměřuje na pacientovy obsahy (potřeby, myšlenky, pocity) a pomáhá mu vybudovat si vlastní představy těchto obsahů Vždy se snaží hovořit o stavech, které si pacient dokáže propojit se subjektivně prožívanou realitou, nejde příliš do minulosti, neanalyzuje, používá srozumitelné pojmy (x PA), interpretace srozumitelné pacientovi Dochází postupně k rehabilitaci mentalizační funkce

Co lze pozorovat u pacienta s hraničními rysy Často přenáší agresi a úzkost na okolní osoby (projektivní identifikace) Upíná se k neživým objektům, s ostatními jedná často necitlivě (jako s neživými objekty - tranzitorní objekt) Není schopen rozlišit mezi vlastním a cizím mentálním stavem a reflektovat různé záměrné činy (mentalizace) Není stálý v hodnocení sebe i druhých (splitting) Neumí zvládat úzkost, tenzi a frustraci a samotu autonomně, ale jen přes druhé jako objekty, fyzickými činy, patologickým chováním

Závěr Všechny přístupy jsou svým způsobem dynamické i behaviorální: Porucha má významné psychosociální faktory s kořeny zejména v raném vývoji jedince V dlouhodobé terapii by pacient měl získat korektivní zkušenost, získat nové dovednosti především z oblasti emočně-vztahové regulace. Celá terapie je určitým experimentem, v němž jedinec získává nové dovednosti v oblasti prožívání a mezilidských vztahů

Literatura  Arthern, J. & Madill, A. (1999): How do transitional objects work? The therapist’s view. British Journal of Medical Psychology (72), s Bateman, A. & Fonagy, P. (2006): Mechanisms of Change in Mentalization-Based Treatment of BPD. Journal Of Clinical Psychology 62 (4), s , Davidson, K. (2008): Cognitive Therapy for Personality Disorders. A Guide for Clinicians. New York: Routledge. Fonagy, Peter & Target, Mary (2005): Psychoanalytické teorie: perspektivy z pohledu vývojové psychopatologie. Praha: Portál. Goodman, M. & Siever, L. (1999): Current psychological and psychofarmacologic treatment of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry (1), s Kernberg, O.F., Levy, K.N., Clarkin, J.F., Yeomans, F.E., Scott, L.N. & Wasserman, R.H. (2006): The Mechanisms of Change in the Treatment of Borderline Personality Disorder With Transference Focused Psychoterapy. Journal Of Clinical Psychology, 62, (4), s Praško, Ján (2008): KBT jako integrativní psychoterapie. 6. česká konference KBT, Kroměříž, , Rees, Harvey (2000): Cognitive-analytical therapy – a most suitable training for psychiatrists? Psychiatric Bulletin 24, s Schultz-Venrath, Ulrich (2009): Jaké změny přináší psychoterapie zaměřená na mentalizaci do analytické skupinové psychoterapie. Revue psychoanalytická psychoterapie, XI, 2, Smith, Lisa D. & Peck, Patrick L. (2004): Dialectical Behavior Therapy: A Review and Call to Research. Journal of Mental Health Counseling 26 (1). Swales, Michaela, Heard, Heidi L. & Williams, Mark G. (2000): Linehan´s Dialectical Behaviour Therapy (DBT) for Borderline Personality Disorder: Overview and Adaptation. Journal of Mental Health 9 (1), s Unger, David (2010): Současné psychoterapeutické přístupy k léčbě hraniční poruchy osobnosti. Psychoterapie, (2).