Hepatitida B a C CO infekce Janey Sewell. Many thanks to JAMES HAND Whose slides I have used for this presentation.

Co je Hepatitida? ‘Hepa’ = Játra ‘titis’ = zánět Způsobeno několika činiteli - toxiny - drogy - Alkohol - Obezita - viry

Hepatitis B (HBV) = DNA-viru Přibližně 350 milionů lidí na celém světě (WHO) 50 až 100 krát více infekční než HIV Schopný přežít mimo tělo po dobu až 7 dní Kontrolovatelné a lze předcházet Velmi účinná vakcína 3

Ne přímo poškození do jater, přes miliony virů vyráběno denně. Imunitní odpověď na infekci způsobuje zánět a plašení (fibróza) Vybudování fibrózy během času vede k cirhóze a také hepatocelulární karcinom (HCC) Pokud počáteční imunitní odpověď nevymaže virus, opakující se epizody zánĕtu kde virus vstoupí do "chronické fázi” se stává hlavní příčinou škody

Vertikální přenos vede ke zvýšené rychlosti chronické infekce (95% dětí postupují do chronické) HBV chytil v dospělosti - Vyšší šance "self-zúčtování" (cca. 80%) HIV koinfekce snižuje šanci na vyčištĕní až 60% - zvýšení výskytu chronické HBV přenášených v dospělosti.

přenosových cest Všechny tělesné tekutiny Vertikální přenos Kontaminované zdravotnické vybavení IV Užívání drog Sexuální expozice

HBV/HIV Až 20% HIV nakažených jednotlivců mají důkaz o současné nebo minulé infekce HBV HBV neovlivňuje přirozený průběh HIV nebo přidružené léčebné odpovědi Nicméně HIV nemá mít vliv na infekce HBV tím zhoršuje prognózu HBV - Zvýšené riziko cirhózy / ESLD - Zvýšené riziko úmrtí

Proč nemůžeme vyléčit HBV? Latentní, nelze zkopírovaných virových genomů Přetrvává v zásobárnách pro každou z těchto infekcí, a vysoké úrovně napodobenin viru se typicky obnoví brzy po ukončení antivirové terapie, a to i po letech léčby 9

Sérologie hepatitidy B Anti HBc - Hepatitida B core protilátka HBsAg - povrchový antigen hepatitidy B Anti HBs- Hepatitida B Surface Protilátka HBeAg - obálka antigenu varuje před vysokou infekčností a napodobením Anti-HBe - obálka protilátky svědčí o nízkém napodobení HBV DNA (virová zátěž) aktivně napodobuje vir

Očkování HIV + pacienty Může odložit očkování do CD4> % reakce CD4 <200 80% reakce CD4> 500 » Rovnovȧha riskování » Samozřejmĕ může být opakován pro ty, co nereagují s dvojitou dávkou kteří nereagovali Roční statistiky infekce HBV Znovu zkontrolujte statistiky před zahájením ARV Vzdělávat se o odhalování risků

Vyhodnocení současně infikovaných HIV pacientů HIV status - Počet CD4 / ARVs stav HBV - PES, HBV DNA stav jater - ALT (AST), albumin, INR, AFP, skenování, biopsie jiné infekce - Stav HAV (očkovat) - Životní styl - Rizika infekce (očkovat kontakty), - alkohol abstinence

Léčba chronické HBV Cíle léčby in HBV : – Potlačení virových napodobenin – snižuje zánět - Zabránit postupování fibrózy – Zabránit vývoj cirhózy

Nějaké otázky?

Hepatitida C CO infekce

Hepatitida C (HCV) = RNA virus Celosvětové převládání cca 150million Schopný přežít mimo tělo po dobu až 3 týdnů Probíhající zlepšení v možnostech léčby Může být "vyléčen" 16

Jen cca. 20% vyléčí virus důkladnĕ Chronická hepatitida C může zůstat bez příznaků po dobu 30 + yrs Převládání je vyšší než 50% ve IVDU v Evropě Adekvátní léčba může vymazat virus plně – žádné spojování DNA nebo virové rezervy

Virologie HCV Poprvé rozpoznány v roce 1989 Dříve známy jako non A non B Hepatitida Malý (50nm) obalený jednovláknový RNA virus Napodobený v hepatocytech jater, ale také v mnoha jiných orgánech 6 hlavních genotypů (1-6) s podtypy Počáteční infekce často bez příznaků Protilátky neposkytují žádnou ochranu proti opakované infekce a neexistuje žádná vakcína

přenosových cest užívání drog Krevní transfúze Vertikální přenosy Sexuální aktivita s vysokým rizikem (MSM) Kontaminované zdravotnické vybavení

Známky a příznaky Vĕtšinová zpráva malé nebo žádné příznaky časné infekce Pokud jsou přítomny jakékoliv příznaky, obvykle jsou nespecifické např letargie, nevolnost, bolesti svalů a bolesti zřídka žloutenka Zvýšení alaninaminotransferázy (ALT) nebo transaminitis kvůli imunitní reakci Vysoká ALT často příznak pravděpodobné vlastní vůle

Diagnostika a Serologie Diagnostika krve Zvýšený ALT HCV Ab HCV PCR (virová zátěž) Obecné pravidlo ALT 2.5> normální? HCV Zjistitelné virové zátěže během týdnů Zjistitelné protilátky mohou trvat až 24 týdnů

HCV/HIV Přibližně 25% pacientů s HIV + jsou infikováni HCV po celém světě - EuroSIDA 33,9% - Jižní Evropa téměř 50% - US 16% - 25% Zvýšení výskytu akutní infekce HCV u mladých mužů (MSM) Výskyty mezi viry

Vliv HCV na HIV Kontroverzní Švýcarský kohorta - některé efekty - HCV zvyšuje AIDS / smrt - Neschopnost zvýšení CD4 s ARV - Žádný vliv na potlačení HIV VL EuroSIDA - žádný vliv na onemocnění HIV Nicméně - data v studiích je často obtížné interpretovat : HCV získal poprvé ve studiích Nyní je více pravděpodobné, že bude chycen později Law et al AIDS 2004 Stebbing J. CID 2005 Sullivan P. AIDS 2006

Vliv HIV na VHC Rozhodně urychlující pokrok : Medián času do cirhózu 23 v 32 let Vyšší HCV virémie v nakažených Clifford G. AIDS 2008 Mohsen A. Gut 2003 Smit C. AIDS 2006

Jak pokrok vypadá ?? posuzována s fibroscan a / nebo játrovou biopsy-

Možnosti léčby

Fáze poškození jater Dostupnost drog Přednostní odpověď na léčbu Náklady !!!

Rovnováha, co k léčbě nejdříve DŮVODY K léčbě HCV JAKO PRVNí Můžeme čekat? Lékové reakce Pokud se objeví vyrážka / nežádoucích účinky, co je příčinou Zvýšená hepatotoxicita s ARVs pokud HCV + DŮVODY k léčbě HIV JAKO PRVNí Můžeme čekat? Reakce na HCV Rx lépe vyšší CD4 Reakce na HCV Rx lepší když HIV kontrolované CD4 klesne s PEG-IFN

Tradiční terapie Pegylated interferon & Ribivirin: Garance nejnižší ceny vyléčení Vedlejší efekty Řízení Toxicity

Terapie ‘provázená odpovĕď’ – Žádní reagující – částečně reagujících – Znovu napadení Vysoké vypadávaní kvůli vedlejším účinkům Různé genotypy mají různé rychlosti vulkanizace

Řízené vedlejší ùčinky Pegylated Interferon snižuje Hb Únava Neutropenie Příznaky podobné chřipce Deprese Psychóza snižuje krevní destičky Ztráta váhy Ribivirin snižuje Hb Příznaky podobné chřipce Vyrážka

Převzato z USA Food and Drug Administration, antivirotik Poradní výbor hromady Duben 27-28, 2011, Silver Spring, MD. SVR (%) IFN 6 mos PegIFN/ RBV IFN 12 mos IFN/RBV 12 mos PegIFN 12 mos Standard IFN RBV PegIFN 1991 DAAs Peg/RBV /DAA IFN/RBV 6 mos DAA’s Dobrá zpráva

Nadcházející agenti Polymerase Inhibitors – Sofosbuvir – ABT-072 – ABT-333 – BMS CypA Inhibitors – Alisporivir PIs - Simeprevir - Faldaprevir - Asunaprevir - ABT MK Danoprevir - GS-9451 NS5A inhibitors - Daclatasvir - Ledipasvir - ABT-267

HCV životního cyklu a DAA cíle Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6: Receptor binding and endocytosis Fusion and uncoating Transport and release (+) RNA Translation and polyprotein processing RNA replication Virion assembly Membranous web ER lumen LD ER lumen LD NS3/4 protease inhibitors NS5B polymerase inhibitors Nucleoside/nucleotide Nonnucleoside Block replication complex formation, assembly NS5A inhibitors RNA replication