Epilepsie a epileptické záchvaty Petr Marusič Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol

Epilepsie Jedno z nejčastějších onemocnění CNS Prevalence: 0.5-1% –v ČR cca tisíc pacientů Incidence: 50 nově dg./ /rok –v ČR cca 5000 pac. ročně Onemocnění se spontánně se opakujícími epileptickými záchvaty

Epileptický záchvat Epileptický záchvat je obecně příznakem funkčního postižení určité části nebo určitého systému mozku Lze jej definovat jako časově omezenou, většinou krátkou změnu klinického stavu podmíněnou excesivním výbojem části nervových buněk mozku

Stanovení diagnózy 4 stupně Odlišení neepileptických záchvatů Klasifikace záchvatů Klasifikace epileptického syndromu Určení etiologie

Neepileptické záchvaty Somaticky podmíněné –SYNKOPY, KOLAPSY –TIA, migréna, tranzientní globální amnézie, metabolické poruchy Psychogenně podmíněné –DISSOCIATIVNÍ („pseudozáchvaty“) –panické ataky

Hyperventilační tetanie Hyperventilace - provokační moment –bolest, úzkost, psychogenní složka –výjimečně v rámci jiného onemocnění Parestézie periorálně a v akrech končetin Tonická křeč akrálně - karpopedální spasmy Terapie –Zklidnění slovně, farmakologicky –Dýchání do sáčku igelitového/papírového

Epileptický záchvat Akutní symptomatický –akutní projev traumatu, cévní příhody, tumoru, encefalitidy, metabolického nebo iontové poruchy, abstinenční projev –provokovaný - spánková deprivace, fotostimulace Opakovaný neprovokovaný - EPILEPSIE Ojedinělý (neprovokovaný) - ?

Klasifikace ZÁCHVATŮ klinický obraz záchvatu EEG EPILEPSIÍ věk celkový klinický obraz typ záchvatu EEG zobrazovací metody

Klasifikace záchvatů ILAE charakter záchvatu a EEG Parciální simplexní –není porucha vědomí Parciální komplexní –aspoň částečná porucha vědomí Generalizované –primárně či sekundárně

Dynamika záchvatu parciální simplexní  parciální komplexní  sekundárně generalizovaný postparoxysmální období

Generalizované záchvaty Absence Myoklonické Klonické Tonické Tonicko-klonické Atonické

Klasifikace epilepsií a epileptických syndromů –ILAE syntéza všech klinických údajů a výsledků vyšetření Fokální, lokalizované –ložiskové postižení mozku Generalizované –difúzní postižení

Klasifikace epilepsií Idiopatické –geneticky podmíněné Symptomatické –určená příčina Kryptogenní –??

Idiopatická generalizovaná epilepsie - IGE Začátek v dětství –Dětská epilepsie s absencemi (CAE) Začátek v adolescenci –Juvenilní myoklonická epilepsie (JME) –Juvenilní epilepsie s absencemi (JAE) –Generalizované T-K záchvaty při probuzení

Symptomatická generalizovaná West sy Lennox-Gastaut sy

Fokální epilepsie Idiopatická –BECTS, ADNFLE Symptomatická –např. frontální laloku vlevo při dysplázii –např. temporálního laloku vpravo při kavernomu Kryptogenní

Význam klasifikace Stanovení diagnózy - (příčiny) Indikace dalších vyšetření Indikace terapie Prognóza event. další - epidemiologické údaje, klinické studie,...

Profylaxe Dosud nebyl v žádné studii prokázán efekt AE profylaxe na rozvoj potraumatické epilepsie Temkin NR, et al. Epilepsia Podobně i profylaxe jiných symptomatických epilepsií

Léčba Režimová opatření Eliminace provokačních momentů Antiepileptika - antikonvulziva

Léčba Nasazení Vytitrování optimální dávky Prognóza - výsledky terapie –60-70% bez záchvatů –10-15% polyterapie –15-25% farmakorezistentní Vysazení - 1:1

Antiepileptika 1. generace – PB, PHT, ESX, PRM 2. generace – CBZ, VPA 3. generace – LTG, VGB, FBM, OXC, GBP, TOP, TGB

Výběr podle Účinnosti na typ záchvatů Profilu možných nežádoucích účinků ve vztahu k danému pacientovi

Nežádoucí účinek neplánovaná nebo škodlivá reakce organismu vyžadující pochopení a přizpůsobení pacienta nebo dokonce snížení/vysazení léku nemusí být závažná vyskytuje se při dávkách běžně užívaných

Časné nežádoucí účinky závislost na rychlosti titrace a způsobu dávkování mono- vs poly-terapie obecně příznaky CNS (nevolnost, útlum, zrakové poruchy, poruchy koordinace, závrať) a GIT obtíže

Idiosynkratické reakce kožní exanthém (rash) - do 3 měsíců Stevens-Johnson syndrom leukopenie trombocytopenie aplastická anémie hepatotoxicita

Pozdní (chronické) NÚ při vysokých hladinách AED –zrakové obtíže, nevolnost, závrať, porucha koordinace, útlum poruchy srdečního převodu hyponatrémie poruchy nálady, chování a kognice

Nežádoucí účinky Limitují užití AED - určují individuální th rozmezí Ovlivňují kvalitu dosažené kompenzace a vztah pacienta k léku Častěji při polyterapii a při rychlém nástupu dávky - některé lze ovlivnit

Monitorování NÚ - kontroly Klinické známky intoxikace Cílené dotazy na možné projevy NÚ Laboratorní vyšetření: KO, biochemie – event. jiná (psycholog, perimetr, gynekolog,..)

Urgentní stavy První záchvat Kumulace záchvatů Status epilepticus

Definice: –záchvatová aktivita trvající po dobu 30 minut bez návratu k plnému vědomí mezi záchvaty –otázka času - posun k minutám (resp. kdykoli vyžaduje akutní péči) –hrozící status - druhý záchvat v průběhu 30 minut bez návratu k plnému vědomí mezi záchvaty

Zajištění Dýchací cesty - průchodnost, poloha hlavy Oxygenace Žilní přístup - základní biochemie –glykémie! Monitorace vitálních funkcí

Terapie Diazepam mg i.v., event. per rectum –nikdy NE intramuskulárně –lze opakovat pokud byl efekt po cca minutách, CAVE pokles TK, útlum dech. Midazolam (Dormicum) 5-15 mg i.v., Clonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v. Phentyoin mg/kg i.v. = +/- 4 amp. –pomalu - 50 mg/min (1.amp. rychleji) –CAVE - arytmie, pokles TK

Epilepsie a gravidita Vyšší riziko komplikací pro matku i plod Většina pacientek s epilepsií však má normální průběh gravidity a porodu, nezměněnou frekvenci záchvatů a více jak 90% pravděpodobnost narození zcela zdravého dítěte

Psychosociální problematika Stigmatizace, anxieta, deprese Problematika zaměstnání Řízení motorových vozidel Stupně kompenzace