Chřipka a respirační infekce Eva Žampachová

Chřipka a ostatní respirační infekce Respirační infekce jsou nejčastější příčinou onemocnění Je nutné rozlišovat chřipku (influenza) a ostatní respirační infekce I když jsou považovány za banální infekce, jsou významnou příčinou úmrtí (v ČR řádově až tisíce úmrtí ročně)

Virus chřipky RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae obalený virus, velikost nm povrchové antigeny hemaglutinin (H) neuraminidáza (N) není cytotoxický kompletuje se až pučením přes membránu b. přežívají v zaschlých kapénkách hlenu při pokojové teplotě

Virus chřipky Lidské druhy A, B, C Řada zvířecích typů A (kachna, kur, prase...) Jednotlivé druhy se liší nukleoproteinem Povrchové antigeny jsou proměnlivé Antigenní shift velká změna povrchových antigenů chřipky A Antigenní drift menší změna ve struktuře povrchových antigenů chřipky A nebo B

Antigenní shift Změna typu povrchového antigenu ptačí viry prasečí viry lidské viry H1-H15 rekombinace H1-H3 N1-N9 lidských a ptačích N1-N2 K této změně (rekombinace, „reassortment“) dochází v intervalu let - poslední v roce , 2009 nová varianta H1N1

Antigenní drifty Objevují se každý rok jsou u typů A i B, méně u typu C imunita mezi driftovými variantami je částečně zkřížená

Imunita Protilátky proti povrchovým antigenům i nukleoproteinu neutralizační účinek mají hlavně protilátky proti hemaglutininu Cytotoxické CD8 lymfocyty Imunita je druhově a typově specifická není celoživotní, klesá s driftovou změnou viru

Virus chřipky A Typy podle neuraminidázy a hemaglutininu H1 N1 (španělská chřipka ) H2 N2 (asijská chřipka 1957) H3 N2 (hongkongská chřipka 1968) H1 N1 (reintrodukován 1977) H1 N1 (2009 pandemic „new variant“) V současnosti kolují typy H1 N1 a H3 N2

Pandemická varianta H1 N1 Objevil se začátkem 2009 USA, Mexiko Má RNA lidských i prasečích kmenů jde o kmen, u kterého jsou prokazatelné sekvence prasečí H1 N1, lidské H1 N1 a H3 N2 Antigen H1N1 nové varianty je odlišný od H1N1 epidemické, imunita není zkřížená Mezilidský přenos běžný Průběh i smrtnost podobná, jako u epidemické chřipky

Rizika pandemie chřipky Velký počet nemocných v krátkém časovém úseku (riziko ochromení zdravotnictví, zásobování, dopravy apod.) Finanční náročnost (léčby i výpadku hospodářství) Smrtnost (% úmrtí z infikovaných) 0,5-1% Úmrtnost (počet zemřelých na počet obyvatel) závisí na počtu infikovaných

Skutečnost roku 2010 až 12 Virus H1N1 new variant koluje jako epidemický, nahradil H1N1 Chabarovsk, tvořil (2010) 98% všech infekcí Spolu s ním koluje stále H3N2 V roce 2011/12 se poměr H1N1 a H3N2 vyrovnal, postupně relativně přibývá H3N2 Klinické formy H1N1 jsou mírnější, než v roce 2009 Stal se součástí běžné vakcíny

Ptačí kmeny s potenciální patogenitou pro člověka Typ H5 N1 - Hong Kong epidemie na 3 drůbežích farmách -18 infekcí člověka, 6 úmrtí 2002 a 2003 epidemie na farmách, 1 úmrtí člověka od roku epidemie v JV Asii Typ H7 N1 - Itálie epidemie drůbeže, přenos na člověka neprokázán Typ H7 N7 - Holandsko, Belgie, SRN 2003 epidemie na drůbežích farmách, u lidí způsobuje konjunktivitidy, lehké flu-like infekce. 1 úmrtí. Omezený interhumánní přenos Typ H9 N2 - Hong Kong 2004 záchyt na farmách riziko přenosu na člověka

Klinický průběh chřipky Inkubační doba několik hodin až 2 dny Přenos kapénkovou infekcí nebo předměty kontaminovanými sekrety nemocného Náhlý začátek s teplotou přes 39 °C Bolest hlavy, kloubů, svalů, zimnice Teprve později příznaky respirační infekce Komplikace respirační a mimorespirační pneumonie, laryngotracheobronchitis myositis, carditis, postižení CNS

Patogeneze Většina infekcí probíhá jako lokální infekce respiračního traktu, virémie je vzácná Celkové příznaky jsou způsobeny interleukiny a interferonem Generalizace je vzácná a velmi závažná (myokarditida, encefalitida)

Diagnostika chřipky Průkaz antigenu ve výtěru z nosohltanu v laboratoři (ELISA, Imunofluorescence) záchyt agens v 50-80% bed side testy (rychlotesty v ordinaci) záchyt agens ve 40-70% důležitý je správný odběr a transport materiálu významný v případě indikace léčby virostatiky Průkaz RNA ve výtěru nebo sekretech rychlý velmi citlivý není běžně dostupný (zatím)

Diagnostika chřipky Kultivace na tkáňových kulturách –virus roste bez cytopatického efektu –prokazuje se monoklonálními protilátkami nebo hemadsorpcí –záchyt závisí na odběru a transportu materiálu na kuřecím embryu –prokazuje se hemaglutinací –záchyt závisí na odběru a transportu materiálu

Serologická vyšetření KFR z párových sér význam hlavně pro epidemiologické účely stanovení etiologické diagnózy HIT citlivý test, ale rovněž spíše pro účely epidemiologického sledování Průkaz IgG, IgM, IgA možnost urychlení diagnostiky (omezené)

Epidemiologie chřipky A Epidemie prokázány již v19. století a dříve V době vzniku antigenního shiftu vznikají velké pandemie s vysokou úmrtností Při pandemii španělské chřipky zemřelo 20 milionů osob, při pandemii asijské chřipky (1957) 3-5 milionů. Smrtnost španělské chřipky byla kolem 3%, ostatních typů kolem 1% Každoročně vznikají epidemie při kterých zemřou v ČR až tisíce osob Vysoká nakažlivost pro vnímavé osoby Vysoké riziko pro staré a chronicky nemocné

Chřipka B Působí menší epidemie lokálního charakteru Nebyly popsány shiftové, jen driftové změny Klinický průběh je obvykle méně závažný Výskyt komplikací je nižší Smrtnost je nízká

Chřipka C Působí většinou sporadická onemocnění Průběh onemocnění je lehký Klinicky se spíše podobá ostatním infekcím horních cest dýchacích

Léčba chřipky Většinou symptomatická antivirové preparáty amantadin, rimantadin k léčbě a profylaxi chřipky A inhibitory neuraminidázy (oseltamivir – Tamiflu a zanamivir – Relenza) k léčbě a profylaxi chřipky A a B léčba komplikací

Možnosti prevence Jedinou účinnou prevencí je vakcinace vakcína se připravuje každoročně podle zachycených kmenů chřipky a odhadu cirkulace viru v příští sezóně vakcína subjednotková, split, usmrcená připravuje se živá pro intranasální podání obsahuje kmeny chřipky A a B Profylaktické podávání antivirotik omezené časově, nedoporučuje se víc než 6 týdnů

Ostatní virové respirační infekce Viry parainfluenzy (typy 1-4) RS virus Adenovirus Coronavirus Rhinovirus (více než 100 typů) Enterovirus (některé typy)

Běžně diagnostikované respirační infekce Adenovirus kultivace je poměrně snadná průkaz antigenu (případně i DNA) dostupný serologie je dostupná a spolehlivá RS virus Kultivace obtížná ale možná průkaz antigenu (RNA) obtížnější serologie je dostupná a poměrně spolehlivá Parainfluenza 1-3 Kultivace a průkaz antigenu obtížný serologie málo spolehlivá

Adenoviry Závažné infekce u kojenců a batolat Adenovirové pneumonie u dětí mohou mít až smrtelný průběh U dospělých epidemie hlavně v kolektivech (vojáci, studenti) Častá příčina virových konjunktivitid Specifická léčba ani prevence není

RS virus Nejzávažnější virová infekce novorozenců a kojenců - bronchiolotida Ohroženi hlavně novorozenci nezralí a po léčbě surfaktantem Prevence hyperimunním gamaglobulinem (rezervovaná pro extrémně ohrožené děti) Léčba - inhalační ribavirin

Viry parainfluenzy Závažné respirační onemocnění kojenců U starších jsou častým původcem bronchitid Imunita je nedokonalá přechodná a typově specifická Specifická terapie není

Agens u nichž není běžně dostupná diagnostika Rhinoviry je jich více než 100 typů (serologie typově specifická), kultivace je obtížná, závažnost infekcí obvykle menší Coronaviry závažnost infekcí je obvykle menší, kultivace ani serologie se běžně neprovádí nový Coronavirus SARS a další „nové“ Coronaviry jsou klinicky významnější Metapneumovirus nově objevený původce respiračních infekcí

Virové infekce horních cest dýchacích Rhinitida, nasofaryngitida, laryngitida jsou z více než 80% virové Angina je virová z více než 60% Záněty středouší a dutin mají vysoký podíl virových infekcí hlavně u dětí Většina infekcí HCD má lehký průběh a diagnostika se neprovádí

Virové infekce dolních cest dýchacích Tracheitidy a bronchitidy jsou většinou virového původu - u dětí z více než 90% Pneumonie - podíl virových infekcí kolísá podle sezóny a epidemiologické situace mezi 10-40%. U dětí a mladistvých jsou častější virové a „atypické“ pneumonie (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) u starších jsou častější bakteriální původci Diagnostika pneumonií je nedostatečná

Chlamydie a Mycoplasmata

Mykoplasmata Bakterie s geneticky chybějící buněčnou stěnou Velké množství druhů několika rodů, často saprofytické Několik medicínsky významných druhů –Mycoplasma pneumoniae –Mycoplasma hominis –Ureaplasma urealyticum

Vlastnosti mykoplasmat Geneticky chybějící stěna –nebarví se dle Grama –nepůsobí na ně antibiotika inhibující tvorbu bakteriální stěny (peniciliny apod.) –mají nepravidelný tvar Obtížná kultivace –mají kompletní metabolismus a rostou na umělých půdách –jsou růstově náročné, většinou anaerobní –lze je určovat pomocí biochemických testů

Diagnostika mykoplasmat Kultivace obtížná, zdlouhavá, používá se málo Průkaz nukleové kyseliny nová perspektivní metoda, pravděpodobně v budoucnu hlavní diagnostická metoda Průkaz protilátek v současnosti hlavní diagnostická metoda

Léčba mykoplasmat Antibiotika Tetracykliny, makrolidy Geneticky rezistentní na penicilinová antibiotika Mohou být součástí normální slizniční flóry Normální flóru neléčit! Součást dysmikrobické flóry Urogenitální infekce je často polymikrobní Cílem léčby je dosáhnout normálního bakteriálního osídlení

Chlamydie Bakterie s kompletním genetickým vybavením, stěnou G- bakterií, s defektem tvorby ATP Závislé zcela na hostitelské buňce, neschopné množení na umělých půdách In vivo se množí intracelulárně

Medicínsky významné druhy Chlamydia psittaci –primárně zvířecí patogen Chlamydia trachomatis –původce infekcí oka a urogenitálních infekcí člověka Chlamydia pneumoniae –původce respiračních infekcí člověka

Vlastnosti Rostou jen na tkáňových kulturách (kuřecím embryu) Lze je obtížně kultivovat Jsou citlivé na řadu antibiotik

Diagnostika chlamydií Kultivace pouze na tkáňových kulturách Průkaz antigenu méně citlivý Průkaz nukleových kyselin perspektivní Průkaz protilátek zatím nejpoužívanější většina vyšetřovacích metod používá rodově specifický antigen (nerozliší druhově původce)

Léčba chlamydiových infekcí Antibiotika (hlavně makrolidy a tetracykliny) Chronické infekce se léčí obtížně Je sporný význam léčby lehkých infekcí

Exantémové infekce

Viry, způsobující exantémové infekce Morbilli – spalničky Rubeola – zarděnky Erythema infectiosum (pátá nemoc) Exanthema subitum (roseola infantum, 6. Nemoc) Varicella Hand, foot, mouth disease Další viry, u nichž se mohou vyskytnout exantémy

Spalničky, zarděnky, parotitida Viry z různých taxonomických skupin. Morbilli – Paramyxoviridae Rubeola – Togaviridae – Rubivirus Parotitis - Paramyxoviridae Jsou společně v živé trivakcině Dříve byly nejběžnějšími dětskými nemocemi

Morbilli - spalničky V současné době se u nás nevyskytují, je riziko zavlečení Průběh byl většinou závažnější, horečnatý, komplikace byly hlavně virová pneumonie a následek smrtelná SSPE (subakutní sklerotizující panencefalitida) Diagnostika klinická a detekce protilátek IgM a IgG Kultivace viru a PCR je možná, běžně se neprovádí

Rubeola - zarděnky V současné době jsou díky očkování u nás vzácné, riziko zavlečení trvá Onemocnění obvykle mírné, často bezpříznakové, komplikace vzácné. Primoinfekce u těhotných mezi 6-20 týdnem je vysoce teratogenní (nejvýznamnější komplikace zarděněk). I přes očkování je u nás část populace neimunní. Diagnostika : průkaz IgG a IgM protilátek, je možná i kultivace a PCR (běžně se neprovádí)

Parotitis - příušnice I přes očkování (ročníky 85 a mladší) jsou u nás běžné malé epidemie, onemocnět mohou i očkovaní. Klinicky: zduření příušních žláz, možné komplikace (meningitida, pankreatitida, orchitida u dospělých mužů) Diagnostika hlavně průkaz protilátek IgG a IgM (u očkovaných je obtížnější interpretace), je možná i kultivace a PCR

Varicella – plané neštovice Vysoce infekční, epidemie hlavně v dětských kolektivech. Je možné očkování Průběh obvykle nekomplikovaný, jizvy jen u infikovaných pustul (vzácné komplikace – meningitida, pneumonie) Virus perzistuje – u oslabených možnost výsevu jako Herpes zoster Diagnostika – klinická, průkaz protilátek, kultivace viru i PCR

Pátá nemoc Parvovirus (Erythrovirus) B 19 (5. nemoc) Obvykle u malých dětí, exantémové onemocnění s horečkou. Klinická diagnostika není spolehlivá. Bývá anemie a změny v krevním obrazu Diagnostika: průkaz protilátek IgG a IgM, je možný průkaz viru PCR Virus způsobuje komplikace u těhotných (hydrops, úmrtí plodu)

Šestá nemoc HHV 6 (Herpes virus 6) – 6. nemoc Obvykle u malých dětí, exantémové onemocnění s horečkou, i bezpříznakové průběhy. Klinická diagnostika není spolehlivá. Jako všechny herpetické viry perzistuje celoživotně, může být příčinou závažných komplikací po transplantaci kostní dřeně. Průkaz protilátek (IgG a IgM), možná PCR, kultivace obtížná.

Hand foot mouth a ostatní enterovirové exantémy Původce Enterovirus Hand, foot mouth – typické puchýřky na sliznicích dutiny ústní, dlaních a ploskách nohou s horečkou Ostatní enterovirové exantémy jsou klinicky zaměnitelné s jinými chorobami Diagnostika především kultivačně nebo PCR, průkaz protilátek je nespolehlivý.