INTERNÍ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE UNIVERZITA KARLOVA 2. LF Primární a sekundární prevence aterosklerozy Doc. MUDr. Charvát Jiří, CSc.

Charakteristika rizikov é ho faktoru  Asociace s incidencí nemoci musí být velmi významná  Incidence choroby se zvyšuje při nárůstu faktoru  Asociace je konsistentní a trvalá  Asociace je biologicky plausibilní  Asociace musí být stanovena více nezávislými pozorovateli v různých populacích  Asociace musí být specifická

Rizikov é faktory  Faktory životního stylu  Biochemické a fyziologické charakteristiky  Nemodifikovatelné osobní charakteristiky

Faktory životn í ho stylu  Nutrice s nadbytečným obsahem nasycených tuků, cholesterolu, energie  Kouření  Nadměrná spotřeba alkoholu  Nízká tělesná aktivita

Biochemick é a fyziologick é charakteristiky  Zvýšený celkový a LDL cholesterol  Nízký HDL cholesterol  Zvýšené triglyceridy  Zvýšený systémový krevní tlak  Hyperglykémie, diabetes mellitus  Obezita centrálního typu  Trombogenní faktory

Nemodifikovateln é osobn í charakteristiky  Věk – u mužů nad 45 let, u žen po menopauze  Rodinná anamnéze předčasné ICHS  Osobní anamnéza ICHS nebo jiné manifestace aterosklerózy nebo nález asymptomatické formy

Význam nutrice  Ve vztahu k celé řadě souvisejících stavů – diabetes, hypertenze, ale i osteoporóza, divertikulóza střev, nádorové nemoci  Vyvolávající příčina aterosklerózy jsou volné nasycené mastné kyseliny živočišného původu- kyselina stearová (C18), kyselina palmitová (C16), kyselina myristová (C14), kyselina laurová (C12)

Složen í rostlinných olejů  Nejlepší složení má olej řepkový a olivový  Olivový olej – má hodně MUFA, ale vysoká cena  Slunečnicový olej – snižuje cholesterol, ale má protrombogenní účinek a snižuje HDL cholesterol

Optim á ln í diety  Středozemní – nízká spotřeba nasycených mastných kyselin, ale hodně poly a mono nenasycených mastných kyselin  Japonská – charakterizována rovněž nízkou spotřebou nasycených mastných kyselin a vysokou spotřebou komplexních sacharidů

Prim á rn í prevence a nutrice  Finské studie (70. až 90.léta)  Procento populace užívající máslo klesla z 90% na 20%  Spotřeba mléčného tuku se snížila z 50 g na 15 g denně  Sérový cholesterol klesl ze 6.9 na 5.9 mmol/l  TK ze 149/92 na 142/85 mm Hg  Mortalita na ICHS (35-64 let) se snížila na polovinu

Sekund á rn í prevence  Protektivní efekt „středomořské diety“ prokázán v Lyon Diet Study  Pokles kardiovaskulární mortality a nefatálních srdečních infarktů o 72 procent  Proti kontrolní dietě „západního“ typu nedošlo přitom k významným změnám v lipidovém profilu  Zvýšený poměr kys. linolenové : kys. linolové, zvýšený obsah kys. olejové, vlákniny, a snížený obsah cholesterolu  Efekt nejenom antiaterogenní, ale také antitrombogenní a antiarytmický

Protektivn í vliv  Vláknina obsažená  Zelenina  Obilniny  Citrusové plody  Vláknina snižuje celkový i LDL cholesterol  Zlepšuje glukózovou toleranci

Protektivn í vliv  Antooxidancia  Stopové prvky –Se,Cu,Mn,ZN  Vitamin A,E,C  Odstraňují volné radikály  Antiaterogenní, antotrombotické  Snižují LDL cholesterol

Kouřen í  50% úmrtí, kterým lze předejít  50% se týká kardiovaskulárních příčin  Ateroskleróza je způsobena  Nikotinem  Oxidem uhlíku  Incidence kuřáků klesá se vzděláním  V ČR umírá na následky kouření osob ročně

Kouřen í  Zvýšené uvolňování katecholaminů  Zvyšuje adhezivitu trombocytů  Zrychluje se srdeční frekvence i krevní tlak  Vede k vzestupu koagulačních faktorů – fibrinogen  Zpomaluje fibrinolýzu  Potencuje inzulinovou resistence  Snižuje HDL-cholesterol

Kardiovaskul á rn í onemocněn í souvisej í c í s kouřen í m  ICHS  CMP  Hypertenze  Atheroskleroza aorty  ICHDK  Arytmie  Aneuryzma břišní aorty  Myokarditida

Kouřen í - riziko ICHS se zvět š uje  S množstvím vykouřeného tabáku  Typu tabákových produktů – vyšší u cigaret s pomalu hořícím papírem – zvýšené množství CO  Narůstá u jedinců, kteří začali kouřit v časném věku – před 15 rokem věku  Relativní riziko vyšší u žen - snižuje protektivní vliv estrogenů

Alkohol a ateroskleroza  Mírná spotřeba- do 50g/den – má protektivní účinek  Ve víně i v pivě řada antioxidačních látek  Vyšší dávky zvyšují riziko - J nebo U křivka rizika ICHS v závislosti na alkoholu  Akohol je také příčinou celé řady traumatických postižení  Rutinně se proto nedá doporučit

Mechanismy protektivn í ho vlivu alkoholu  Zvyšuje HDL cholesterol a APO A1,2  Snižuje LDL cholesterol  Snižuje hladinu fibrinogenu  Působí antiagregačně  Snižuje hladinu Lp(a)  Zvyšuje aktivitu fibrinolytického systému  Zvyšuje sensitivitu na inzulin

Vysok á spotřeba alkoholu  Dilatační kadiomyopatie  Arteriální hypertenze  Arytmie a Paroxysmální fibrilace síní (Holiday Heart syndrome)  Toxický vliv alkoholu vede k syndromu náhlé smrti – iontové poruchy, arytmie

Fyzick á aktivita  Pravidelné cvičení při střední zátěži snižuje riziko náhlé smrti a vzniku srdečního infarktu, energetický týdenní výdej 2000 kcal sníží kardiovaskulární mortalitu o 24%  Vede k úpravě dalších rizikových faktorů  Hypertenze  Obezity  Poruch lipidového metabolizmu  Fyzický trénink střední zátěže – do dosažení 85% aerobní kapacity

Důsledky fyzick é aktivity  Snižuje krevní tlak  Zlepšuje karbohydrátový metabolizmus  Zvýšená sensitivita k inzulinu  Vede k redukci váhy  Zlepšuje lipidový metabolizmus  Sníží LDL a zvýší HDL cholesterol  Přiznivě ovlivní fibrinolytický systém  Sníží hladiny fibrinogenu  Sníží PAI-I, naopak zvýší tPA  Sníží agregabilitu destiček  Zlepšuje funkci endotelu  Zlepšuje funkci vegetativního systému

Těžk á fyzick á n á maha  Je spojena s rizikem  Náhlé smrti (špičkoví sportovci)  Zvyšuje i relativní riziko srdečního infarktu  Závažná arytmie (preexistující kardiomyopatie, prolaps mitrální chlopně, dlouhý QT interval)  Z toho důvodu se doporučuje  Středně intenzivní zátěž  Preference dynamické zátěže před statickou  Trvající denně nebo alespoň 3x týdně 30 minut  Zahřívací a relaxační část zátěže

Biochemick é a fyziologick é charakteristiky  Zvýšený celkový a LDL cholesterol  Nízký HDL cholesterol  Zvýšené triglyceridy  Zvýšený systémový krevní tlak  Hyperglykémie, diabetes mellitus  Obezita centrálního typu  Trombogenní faktory

Lipidový metabolizmus  Cholesterol  Zvýšení celkového cholesterolu o 1% je provázeno zvýšením rizika ICHS o 2%  Riziko stoupá při hladině nad 5 mmol/l  Při LDL cholesterolu nad 3 mmol/l  Při snížení HDL cholesterolu pod 1 mmo/l  U nemocných s již prokázanou ICHS cílové hodnoty – vhodné dosáhnout hodnot celkové a LDL cholesterolu ještě nižších  HDL cholesterol nad 1.6 mmol/l- protektivní faktor

Lipidový metabolizmus  Triglyceridy  Zvýšení o 1 mmol/l vede ke zvýšení rizika ICHS o 32% u mužů a 76% u žen  Zvýšená postprandiální lipemie (TG) je nezávislý rizikový faktor  Hodnoty nad 2 mmol/l – vysoké riziko  Vede ke snížení HDL cholesterolu  Vedou k aterogenním změnám v LDL částicích – menší, více aterogenní částice  Vysoká hladina TG vede k protrombogenním a antifibrinolytickým změnám (vyšší fibrinogen, PAI-I)

Prim á rn í hyperlipoprotein é mie  Polygenní hypercholesterolémie - interakce celé řady genů s faktory zevníhoprostředí  Familiární hypercholesterolémie – mutace genu pro LDL recepter  Familiární kombinovaná hyperlipidémie (nejčastější, l-2% populace) – účast více genů  Familiární hypertriglyceridémie  Familiáírní hyperchylomikronemie-riziko akutní pankreatitidy

Sekund á rn í hyperlipid é mie  Nutriční vlivy  Endokrinní onemocnění  Onemocnění ledvin  Onemocnění jater  Zvýšená koncentrace imunoglobulinů  Léky indukované

C í lov é hodnoty lipidov é ho metabolizmu  Na podkladě epidemiologických a intervenčních studií  LDL cholesterol pod 2.5 mmol/l  Triglyceridy pod 1.5 mmol/l  HDL cholesterol nad 1.6 mmol/l

L é čba poruch lipidov é ho metabolizmu  Nefarmakologická  Dieta (po dobu 3 měsíců)  Fyzická aktivita  Farmakologická  Statiny  Fibráty  Deriváty kyseliny nikotinové  Pryskyřice

Statiny  Jsou především ke snížení cholesterolu, méně TG  Vedou k signifikantnímu snížení kardiovaskulární mortality o 25-75%  Zlepšení prognózy není dáno ústupem stenotických změn, ale stabilizací aterosklerotických platů  Vedou k zlepšení endoteliální funkce  Podle intervenčních prací na velkých souborech účinné v sekundární, ale i primární prevenci  V primární prevenci podáváme jedincům s vysokým rizikem (riziko KV onemocnění nad 20% v následujících 10 letech)

Fibr á ty  Snižují především TG, méně cholesterol  Vedou ke změně LDL částic – méně malých hustých částic – pozitivní vliv  V intervenčních studiích nebyl prozatím prokázán signifikantní vliv na mortalitu – ani poslední studie FIELD (u diabetiků)  Možné v indikovaných případech kombinovat se statiny

Definice a klasifikace hodnot krevn í ho tlaku Klasifikace Systolický TK Diastolický TK Optimální < 120 mm Hg <80 mm Hg Normální mm Hg mm Hg Zvýšený normální mm Hg mm Hg Hypertenze- mírná mm Hg mm Hg Hypertenze- střední mm Hg mm Hg Hypertenze- těžká >180 mm Hg >110 mm Hg Izolovaná systolická hypertenze >140 mm Hg >90 mm Hg

Stratifikace rizika hypertenze

Diabetes mellitus prevalence 7% výskyt za posledních 20 let se zdvojnásobil ze všech diabetiků 90% DM 2. typu ve věkové skupině % nemocných s DM 2. typu

DM a ICHS - prevalence Studie rok %DM BARI 1995 Angina pectoris 19% BIP 1966 Anamn. IM +AP 19% GUSTO 1997 IM 15% GISSI IM 15% ATLAS 1997 Kardiální insuff. 20%

Studie DM% nonDM% p TAMI (1993 ) ,001 TIMI (1993 ) ,001 Orlander et al ,001 Stein et al.(1995) ,001 GASS (1980) ,001 GUSTO I (1997) ,001 Aronson et al..., Ann.Intern.Med., 1997, Četnost mnohočetných koronárních stenóz Angiografie u ICHS

Obezita  BMI >30 kg/m2  Vyskytuje se až u třetiny populace  Obvod pasu – centrální typ obezity  U mužů 102…………..94cm  U žen 88………………80 cm

Rizika obezity  Hypertenze  Hladina lipidů  Diabetes mellitus 2.typu  Metabolický syndrom – Insulinová resistence  Nezávislý rizikový faktor pro  ICHS  CMP

Redukce hmotnosti  Vede k poklesu krevního tlaku  K zlepšení lipidového metabolizmu  K zvýšení sensitivy na inzulin  Redukci aktivity sympatického systému  Snižuje kardiovaskulární riziko  Farmakoterapie pokud předchozí postupy selhaly  Intervenční a chirurgické přístpy - bariatrická chirurgie

Z á věr  Etiopatogeneze ICHS je komplexní  Vyžaduje proto komplexní přístup  Kombinace režimových a farmakologických intervencí – individualizace  Ve svých důsledcích vede k prodloužení délky života a k snížení ekonomických nákladů

DĚKUJI ZA POZORNOST