L ÉČIVA OVLIVŇUJÍCÍ GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT Mgr. Lucie Rozkydalová Doc. PharmDr. Martin Štěrba, PhD. Ústav Farmakologie LF HK UK

L ÉČIVA OVLIVŇUJÍCÍ GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT TÉMATA farmakologická léčba gastroduodenálního vředu prokinetika laxativa antidiarhoika spasmolytika trávicího ustrojí

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED KONTROLA ŽALUDEČNÍ SEKRECE stimulace žaludeční sekrece: neuronální → acetylcholin (M 1 – receptory) endokrinní → gastrin parakrinní → histamin (H 2 – receptory) sekretovaný enterochromafinními buňkami (ECHB) 3

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED PROTEKTIVNÍ FAKTORY žaludeční a duodenální sliznice je chráněna před denaturací (HCl, pepsin) proteinů hlen (cca 0,1 – 0,5 mm silná vrstva) sekrece bikarbonátů (HCO 3 - ) buňkami epitelu slizniční bariéra prokrvení sliznice syntéza a sekrece prostaglandinů E 2 a I 2 ↑ produkce hlenu a bikarbonátů ↑ prokrvení sliznice ↓ produkce HCl

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED AGRESIVNÍ FAKTORY mezi endogenní vlivy patří HCl aktivovaný pepsin duodenální sekret → reflux (žlučové kyseliny, trávicí enzymy, …) mezi exogenní vlivy patří infekce Helicobacter pylori (nejčastější příčina) alkohol (zvláštně vysoké dávky a vyšší koncentrace) kouření (nikotin) káva (kofein) léčiva (NSAID, glukokortikoidy) stres

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED AGRESIVNÍ FAKTORY

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED podkladem pro vznik je defekt sliznice žaludku a duodena: chronický a recidivující zasahuje do muscularis mucosae v dosahu kyselého, pepticky aktivního žaludečního sekretu → autodigesce sliznice vzniká v důsledku nerovnováhy mezi protektivními a agresivními faktory v průběhu života onemocní peptickým vředem 5 – 10% populace (cca polovina populace je H. pylori infikována, ale u většiny onemocnění nepropukne, ikdyž je u nich riziko významně zvýšené)

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED ETIOLOGIE primární vředová choroba diagnostikovaná infekce Helicobacter pylori jako hlavní nebo jediný faktor

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED ETIOLOGIE sekundární vředy stresové (při nejtěžších zátěžích organismu, např. šok, popáleniny, operace, velká duševní zatížení bez možnosti odreagování) polékové (NSAID, ASA, glukokortikoidy) endokrinní (Zollingerův-Ellisonův syndrom = nadprodukce gastrinu) stařecké (cévní a troficko-karenční vlivy)

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED SYMPTOMY u 90% postižených se objevuje bolest pouze v 10% případů se vřed manifestuje až při perforaci krvácením (meléna, hematemeze) žaludeční vřed: bolest se objevuje okamžitě nebo do 1 hodiny (v závislosti na jeho lokalizaci) časté dyspeptické potíže (nechutenství, nauze, váhový úbytek, říhání) duodenální vřed: bolest přichází na lačno (alespoň 2 hodiny po jídle) a v noci bolest je tišena jídlem časté projevy překyselení (pyróza, regurgitace)

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED CÍL LÉČBY cílem je odstranění bolesti a dyspeptických potíží, zhojení vředů a zábrana recidivy možnosti farmakologické intervence zvýšení pH v žaludku snížení produkce HCl eradikace Helicobacter pylori ochrana gastrointestinální sliznice posílení endogenních faktorů (PGE 2 a PGI 2 ) – cytoprotektiva

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED ANTACIDA v žaludku neutralizují (chemickou reakcí) již vzniklou HCl mají okamžitý ale krátkodobý účinek → podávají se před každým jídlem mohou působit jak lokálně, tak systémově NaHCO 3 a CaCO 3 se z GITu vstřebávají → systémová alkalóza některá vytvářejí na sliznici ochranou vrstvu Al(OH) 3 (“algedrát”) a Mg 2 (SiO 3 ) 3 (trisilikát hořečnatý) ostatní antacida MgO/Mg(OH) 2, křemičitan hořečnato-hlinitý (“simaldrát“), hydroxyhlinitan hořečnatý a hlinitan hořečnatý

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED ANTACIDA mezi nežádoucí účinky patří průjem (Mg 2+ ) a zácpa (Al 3+, CaCO 3 ) mohou snižovat absorpci a biologickou dostupnost současně podaných léčiv → podání v dostatečném časovém odstupu současná indikace antacid: symptomatická léčba dyspepsií spojených s hyperacidózou pyróza refluxní ezofagitida

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED LÉČIVA INHIBUJÍCÍ KYSELOU ŽALUDEČNÍ SEKRECI SELEKTIVNÍ PARASYMPATOLYTIKA v současnosti již pouze malý klinický význam → v důsledku nižší antisekreční účinnosti, typicky anticholinegním nežádoucím účinkům a řadě kontraindikačních stavů (např.: glaukom, hypertrofie prostaty, …) jediný zástupce pirenzepin (již neregistrovaný) kompetitivní antagonista M 1 – receptorů

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED LÉČIVA INHIBUJÍCÍ KYSELOU ŽALUDEČNÍ SEKRECI H 2 - ANTIHISTAMINIKA selektivní kompetitivní antagonisté histaminu na H 2 -receptorech inhibují bazální, noční i stimulovanou sekreci jednotlivý zástupci se liší afinitou k receptoru → různé dávkování velmi dobrá absorpce z GITu → podávají se p.o. (možno i parenterálně) zástupci ranitidin, famotidin, nizatidin (v současnosti nepoužívaný) a cimetidin (stažen z trhu) cimetidin je inhibitor CYP450 → časté lékové interakce

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED LÉČIVA INHIBUJÍCÍ KYSELOU ŽALUDEČNÍ SEKRECI H 2 - ANTIHISTAMINIKA jsou schopna vyléčit většinu vředů (80-90%) do týdnů velmi časté relapsy (cca u 80%) → nejsou léčivy první volby v léčbě peptického vředu!! (IPP) současná indikace H 2 -antihistaminik: nezávažné dyspeptické stavy a pyróza profylaxe peptického vředu nežádoucí účinky → u famotidinu a ranitidinu velmi malý výsky bolesti hlavy (vyšší dávky zmatenost až halucinace, zvláště u starších pacientů), GIT potíže, sucho v ústech, velmi vzácně bradykardie a negativně inotropní působení kontraindikovány v těhotenství, při laktaci a při maligní povaze vředové choroby

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY (IPP) ireverzibilní inhibitory protonové pumpy (H + /K + - ATPáza) inhibice posledního kroku v produkci HCl → inhibice sekrece tedy nezávislá na stimulačním podnětu délka účinku závisí na syntéze nové funkční H + pumpy (vliv na sekreci kompletně vymizí až za cca 4-5 dnů) → dlouhodobý účinek maximální účinek je v době maximální stimulace parietálních buněk → užívat ráno na lačno jsou to proléčiva (prodrugs) → absorpce ve střevě → systémová cirkulace → jako slabé baze se kumulují v kyselém pH parietálních buněk → bioaktivace a protonizace (ion-trapping) → kovalentní vazba na protonovou pumpu

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY (IPP) jsou to acidolabilní látky (rozkládají se v kyselém pH žaludku) → podávání v enterosolventních tobolkách p.o. parenterálně se podávají pouze v akutních stavech (perforace vředu) zástupci omeprazol, pantoprazol, lansoprazol a esomeprazol současná indikace IPP: léky první volby u peptických vředů → při kombinaci s úspěšnou eradikací H.pylori je incidence recidiv peptického vředu 0-10% Zollinger-Ellisonův syndrom (hypergastrinemie) refluxní oesofagitida profylaxe u rizikových pacientů léčených NSAID

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY (IPP) možno použít u těhotných, kojících a u kojenců nutno zvážit rizika a benefity (přestup do mateřského mléka!) nežádoucí účinky: velmi dobrá snášenlivost bolesti hlavy, dyspeptické potíže, poruchy krvetvorby (velmi zřídka) dlouhodobá léčba může podporovat vznik osteoporózy kombinace s H 2 -antihistaminiky nemá opodstatnění IPP působí přímo na efektor

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED ERADIKAČNÍ LÉČBA HELICOBACTER PYLORI je základem racionální léčby vředové choroby → zásadně ovlivňuje čestnost recidivy (0-10%) zásadní na eradikaci je compliance pacienta nutno individuálně zvažovat rizika pro pacienta a vznik rezistence v daném regionu → sledovat aktuální doporučení ČLS JEP „ standardní trojkombinace“ = 2x denně po dobu 7 dní kombinace IPP + 2 ATB (vždy amoxicilin – 100% citlivost) při selhání léčby je vhodné udělat kultivaci a citlivost H.pylori terapie 1. volby → omeprazol 2x20mg (úspěšnost 80% ) amoxicilin 2x1g po 7 dní klaritromycin 2x500mg

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED INHIBITORY PROTONOVÉ PUMPY (IPP) možné obměny schématu „standardní trojkombinace“: volitelně IPP metronidazol (nebo ordinazol) namísto klaritromycinu (pozor na častý výskyt rezistence a NÚ) ciprofloxacin = doporučená 2. volba „sekveční léčba“ → rozložení ATB do dvou 5-denních fází (úspěšnost přesahuje 90% ) IPP (2xdenně) a 1g amoxicilinu (2xdenně) po prvních 5 dní IPP (2xdenně), 500mg klaritromycinu (2xdenně) a 500mg ornidazolu (2xdenně) po dalších 5 dní možno použít pro zahájení i jako léčbu 2. volby „vysokodávková dvojná léčba“ – při rezistenci na běžná ATB omeprazol (4x40mg) a amoxicilin (4x750mg) po dobu 2-4 týdnů

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED LÁTKY OCHRAŇUJÍCÍ ŽALUDEČNÍ SLIZNICI vytváří ochrannou vrstvu na sliznici gastroduodena → chrání vředové defekty před agresivními vlivy žaludeční šťávy sukralfát = hlinitá sůl oktasulfátu sacharózy současná indikace : stresové vředy → profylaktická léčba u rizikových pacientů a udržovací terapie u pacientů v remisi pro jeho účinek je nezbytné kyselé pH (nepodávat současně s antacidy!!!) nevstřebává se, váže na svém povrchu pepsin a ŽK, a stimuluje sekreci prostaglandinů E 2 a I 2 nejčastějším NÚ je zácpa, zvýšená pozornost u dialyzovaných pacientů (Al 3+ ) snižuje absorpci řady léčiv

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED LÁTKY OCHRAŇUJÍCÍ ŽALUDEČNÍ SLIZNICI alginá t je rostlinná látky z mořský řas, která se slinami vytváří viskózní tekutinu → v žaludku se vytvoří gel, který plave na hladině a brání refluxu žaludečních šťáv do jícnu může se používat i v kombinaci s antacidy sloučeniny Bi 3+ - koloidní zásaditý citronan bismutitý a zásaditý salicylan bismutitý působí antibakteriálně (k eradikaci H.pylori však samostatně nestačí) reaguje s proteiny na spodině slizničního defektu a vytváří „obvaz“, čímž chrání sliznici proti dalšímu natrávení, stimuluje sekreci prostaglandinů E 2 a I 2 pouze mírné NÚ (bolesti hlavy, dyspepsie, zácpa), nedoporučuje se v graviditě

G ASTRODUODENÁLNÍ PEPTICKÝ VŘED CYTOPROTEKTIVA jedná se o stabilní syntetické deriváty prostaglandinů (E 2 a I 2 ) nelze podávat přímo prostaglandiny, protože jsou vysoce labilní používají se k profylaxi při léčbě NSAID při dlouhodobé terapii, vysokých dávkách, u rizikových pacientů zástupci misoprostol a enprostil ( neregistrovány v ČR) nežádoucí účinky: průjem, kolikovité bolesti, nauzea, flatulence riziko abortivního působení → kontraindikováno v těhotenství

PROKINETIKA zvyšují tonus dolního jícnového svěrače → zabraňují gastro-oesofageálnímu refluxu urychlují vyprazdňování žaludku → zlepšují symptomy gastroparézy, funkční dyspepsie, pocit plného žaludku a bolestivé tlaky v epigastriu zvyšují motilitu střeva především v proximální části tenkého střeva působí antiemeticky mechanismus účinku: antagonisté D 2 – receptorů → zvýšená sekrece Ach (desinhibice myenterických neuronů) agonisté 5-HT receptorů (5-HT 4 a 5-HT 1 ) → zvýšená sekrece Ach inhibice acetylcholinesterázy (AChE)

P ROKINETIKA ZÁSTUPCI domperidon téměř výhradní kompetitivní antagonista D 2 - receptorů neproniká přes HEB (ovlivňuje ale centra vně HEB) NÚ se objevují vzácně (GIT potíže, hyperprolaktinémie) spolu se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, erytromycin) prodlužuje QT interval nedoporučuje se užívání v průběhu těhotenství a kojení (prostupuje do mateřského mléka)

P ROKINETIKA ZÁSTUPCI metoklopramid je D 2 – antagonista, 5-HT 4 – agonista a senzibilizuje M-receptory k Ach proniká přes HEB (extrapyramidové NÚ v CNS, hlavně u dětí a mladších 30 let) má výrazné antiemetické účinky (větší než domperidon) kontraindikován v 1.trimestru těhotenství a při laktaci NÚ se objevují vzácně → akutní dystonie, parkinsonismu a tardivní dyskinéze (zvláště u starších pacientů a po vysokých i.v. dávkách), maligní hypertermie a hyperprolaktémie

P ROKINETIKA DALŠÍ ZÁSTUPCI itoprid je antagonista D 2 -receptorů a inhibitor AChE nežádoucí účinky → průjem, zvýšená tvorba slin a bolest v nadbřišku, bolest hlavy, poruch spánku, podrážděnost, zvýšení hladiny prolaktinu je kontraindikován v těhotenství a období laktace mosaprid (neregistrovaný v ČR) možné lékové interakce skrze CYP450 cisaprid (stažen z klinické praxe) je 5-HT 4 – agonista možné lékové interakce skrze CYP450 závažné NÚ (prodloužení QT intervalu, fatální tachyarytmie typu torsade de pointes)

L AXATIVA jsou to léčiva podporující a usnadňující vyprazdňování střevního obsahu zácpa (obstipace) = snížená frekvence vyprazdňování (velké interindividuální rozdíly), změna konzistence a dyskomfort při defekaci vliv diety a životního stylu na obstipaci → dieta chudá na vlákninu a pektiny, nedostatek tekutin, omezený pohyb hlavní indikací je symptomatická léčba akutní náhle vzniklé zácpy (nutno individuální posouzení) používají se před diagnostickými a chirurgickými výkony v GITu součástí terapie jsou nefarmakologická režimová opatření

L AXATIVA obstipace se častěji vyskytuje během těhotenství, ve vyšším věku (omezený pohyb a špatná dieta) a při pobytu na lůžku u dlouhodobě nemocných může být i symptomem onemocnění → pozor na malignity v GIT obstipace může také vzniknout jako následek farmakoterapie → pokud je možné, zvážit změnu medikace např.: opioidy (nevzniká tolerance), anticholinergika, antidepresiva, antihistaminika, verapamil laxativa by se neměla užívat dlouhodobě → pozor na zneužívání OTC kontraindikace → mechanická obstrukce střev a ileus, gravidita (možno pouze objemová) a laktace (kontaktní se vstřebávají do mateřského mléka)

L AXATIVA OBJEMOVÁ LAXATIVA jsou to nestravitelné polysacharidy vázající vodu → bobtnají a tvoří objemovou gelovitou hmotu → distenze střeva a stimulace motility zástupci: přírodní → agar, tragant a psyllium semisyntetické → metylcelulóza, etulóza, karboxymetylcelulóza dochází ke zpoždění účinku (1-3 dny!), zásadním je dostatek tekutin během užívání (při dehydrataci mohou nastat komplikace) minimální NÚ → lze užívat dlouhodobě a jsou bezpečná i v těhotenství

L AXATIVA OSMOTICKÁ A SALINICKÁ LAXATIVA jsou to nevstřebatelné, osmoticky aktivní látky, která zůstávají v lumen střeva a atrahují vodu → zvýšení střevního objemu → distenze střeva a rapidní zvýšení pasáže (účinek nastupuje do 1- 3 hodin ) často se používají k přípravě na diagnostické a chirurgické výkony mezi NÚ patří spasmy, kolikovité bolesti, dehydratace a ztráta elektrolytů salinická projímadla → soli silných kyselin a zásad síran hořečnatý a síran sodný (Gauberova sůl) projímavé přírodní vody (Šaratická, Zaječická)

L AXATIVA OSMOTICKÁ A SALINICKÁ LAXATIVA osmotická projímadla laktulóza je nevstřebatelný syntetický disacharid je štěpena střevními bakteriálními enzymy na laktát a acetát → snížení pH → úprava složení střevní mikroflóry a snížení tvorby amoniaku (využití při jaterní encefalopatii) sorbitol (podává se konečníkem před endoskopii a rtg vyšetřením) makrogol (polyethylenglykol) 4000 (používá pro přípravu střev před endoskopii, radiologickým vyšetřením a před chirurgickým výkonem) glycerol je relativně šetrné a bezpečné projímadlo sloužící k oživení vyhaslého defekačního reflexu (čípky)

L AXATIVA LAXATIVA DRÁŽDÍCÍ STŘEVNÍ STĚNU / KONTAKTNÍ L. jsou látky dráždící střevní sliznici, které se vstřebávají z GITu a jsou metabolizovány → účinek nastupuje až cca po 6 hodinách (podávají se večer před spaním) snižují absorpci vody a elektrolytů zvyšují sekreci a střevní motilitu (stimulace myenterických nervů ??) neměli by se užívat dlouhodobě → mohou vést k ireverzibilním poruchám až atonii střeva, zvyšují vstřebávání toxických látek (ne při otravách!!) mezi NÚ patří spasmy, kolikovité bolesti, dehydratace a ztráta elektrolytů kontraindikovány v těhotenství (riziko potratu) a při laktaci ( prostupují do mateřského mléka )

L AXATIVA LAXATIVA DRÁŽDÍCÍ STŘEVNÍ STĚNU / KONTAKTNÍ L. přírodní léčiva (lékopisné drogy) → folium sennae, rhizoma rhei, aloe, cortex frangulea obsahují glykosidy, které se vstřebávají z GITu a jako aktivní antrachinony jsou secernovány do tlustého střeva, kde stimulují peristaltiku barví moč do hnědočervena tím, že pronikají do mateřského mléka, tak mohou způsobovat průjmy u kojenců syntetická léčiva → bisakodyl a pikosulfát MÚ je podobný přírodním léčivům riziko alergický reakcí a fotosenzibilizace

L AXATIVA ZMĚKČUJÍCÍ LAXATIVA jsou to nevstřebatelné látky, které změkčují střevní obsah → usnadňují střevní pasáž malá část se může vstřebat a poté dochází k depozitu v játrech zástupcem je tekutý parafín = minerální olej (směs nevstřebatelných uhlovodíků) při dlouhodobém užívání může dojít k deficitu vitamínů rozpustných v tucích (A,D,E,K) → snižuje jejich absorpci ve vyšších jednorázových dávkách způsobuje kolikovité bolesti

A NTIDIAROIKA jsou to léčiva působící proti průjmově → před zahájením terapie je potřeba určit příčinu průjmu a na jejím základě zvolit vhodnou terapii průjem (diarea, diarrhoea) = zvýšená frekvence vyprazdňování (stolice je řídká a vodnatá), abdominální dyskomfort (event. spasmy a nekolikovité bolesti) hrozí riziko dehydratace a elektrolytické dysbalance průjmy mohou vzniknout na základě různé etiologie střevní infekce (salmonela, shigella, campylobacter,…) kvasné dysmikrobie toxiny iatrogenní průjem (např.: Mg 2+ ionty, širokospektrá ATB, cytostatika, cholinergika, digoxin)

A NTIDIAROIKA STŘEVNÍ ADSORBENCIA působí neselektivně na fyzikálně – chemickém principu (adsorpce toxinů a mikroorganismů na svůj povrch vážou na svůj povrch i současně podaná léčiva !!! zástupci adsorpční uhlí (=carbo adsorbens/medicinalis, aktivní uhlí) a diosmektit (=křemičitan hořečnato-hlinitý) indikace → dietní chyby, kvasné dysmikrobie a léčba intoxikací nežádoucí účinky jsou málo časté → jsou to málo toxické látky, které lze po omezenou dobu podávat i ve vysokých dávkách (minimálně gramy)

A NTIDIAROIKA STŘEVNÍ DESINFICIENCIA jsou to látky s širokým antimikrobiálním působením (bakterie, kvasinky a některá protozoa) → účinné u průjmů s předpokládanou infekční etiologií a u průjmů cestovatelů nenarušují přirozenou střevní mikroflóru nevzniká na ně rezistence, ale nemusí na ně být některé druhy citlivé zástupci cloroxin (OTC, doba léčby by neměla přesáhnout 10 dní – riziko toxicity) a nifuroxazid (Rx, nevstřebává se z GITu)

A NTIDIAROIKA OPIOIDNÍ OBSTIPANCIA prostřednictvím μ – a δ- opioidních receptorů snižují peristaltiku a zvyšují tonus svěračů → významně snižují motilitu GITu a zvyšují absorpci vody a elektrolytů (prodlužují dobu kontaktu střevního obsahu se sliznicí) používají se u akutních průjmů vysilujících organismus (ztráta elektrolytů) a průjmů neinfekčního původu dnes již obsoletním, ale nejúčinnějším, obstipanciem je tinctura opii (pouze u jinak nezvladatelných průjmů) obsahuje morfin, kodein a papaverin (příznivý spasmolytický účinek) nepoužívat u kojenců a malých dětí → útlum dechového centra

A NTIDIAROIKA OPIOIDNÍ OBSTIPANCIA u dnes používaných látek je pouze malé riziko vzniku závislosti a zneužití difenoxylát při normálních dávkách nevykazuje opioidní účinky na CNS (pouze při několikanásobně vyšších dávkách nebo při potenciaci např.: alkoholem) proti zneužití se kombinuje s atropinem (Reasec) loperamid má velmi nízkou prostupnost přes HEB a biologickou dostupnost → bez rizika návyku a zneužití pouze řídké nežádoucí účinky = obecně bezpečné a velmi často používané léčivo (OTC)

A NTIDIAROIKA DALŠÍ MINORITNĚ POŽÍVANÁ OBSTIPANCIA tříslovinové drogy – tanin : je častou součástí čajových směsí při dlouhodobém podávání vysokých dávek riziko hepatotoxicity cholestyramin je pryskyřice s vysokou adsorpční kapacitou → obstipační účinek je v podstatě nežádoucím účinkem používá se jako pomocná terapie u průjmů vyvolaných nedokonalou absorpcí žlučových kyselin oktreotid (pouze minoritně – vysoká cena!!) analog somastatinu, má četné účinky na trávicí ústrojí je možné jej využít při průjmech doprovázejících AIDS (podává se subkutánně)

S PASMOLYTIKA TRÁVICÍHO TRAKTU indikace : dráždivý tračník, meteorismus a další spasmy v GIT koliky hladkých svalů (střevní, biliární, renální) jsou kontraindikovány při paralytickém ileu často používají v kombinaci i s analgetiky (např.: petidin, tramadol, kodein, metamizol, paracetamol) neurotropní smasmolytika – působí přes VNS anticholinergika, parasympatolytika (např.: atropin) paralyzují pouze hladké svaly GITu (nejistý vliv na močový a Oddiho svěrač) muskulotropní spasmolytika – přímo na hladkosvalové buňky papaverin a jeho deriváty působí i na buňky hladkého svalu v cévách

S PASMOLYTIKA TRÁVICÍHO TRAKTU NEUROTROPNÍ SPASMOLYTIKA parasympatolytika (antagonisté M – receptorů) – atropin (pouze minoritně), tolterodin a trospium prostupují přes HEB (mají terciální N) mají paradoxní spasmogenní efekt na svěrače (Oddiho svěrač) indikace (tolterodin a trospium): symptomatická léčba urgentní inkontinence symptomatické léčba hyperaktivního močového měchýře vykazují klasické anticholinergní NÚ (xerostomie, mydriáza, cykloplegie, glaukom, retence moči, psychotropní účinky kontraindikovány při akutním ileu, mechanické obstrukci GIT, retenci moči u BHP/stenózy uretry, při glaukomu, tachykardii, myastenii gravis, …

S PASMOLYTIKA TRÁVICÍHO TRAKTU NEUROTROPNÍ SPASMOLYTIKA anticholinergika (antagonisté na M- i N – receptorech) – otilonium, butylskopolamin a fenpiverin (pouze v kombinaci s analgetiky) neprostupují přes HEB (kvartérní amoniové baze) → nižší riziko CNS NÚ ale horší absorpce z GITu pro rychlý nástup účinku volit i.v. formy působí spolehlivě i na svěrače (Oddiho a močového měchyře) mají velmi silný účinek, až syndrom „mrtvého břicha“ jsou lépe snášeny butylskopolamin a fenpiverin jsou kontraindikovány u glaukomu

S PASMOLYTIKA TRÁVICÍHO TRAKTU MUSKULOTROPNÍ SPASMOLYTIKA mají různé mechanismy účinky blokáda pomalých Ca 2+ kanálů a aktivace K+ kanálů aktivace adenylcyklasy (tvorba cAMP, cGMP) → inaktivace proteinkinázy C a stimulace NO syntézy → dilatace působí částečně i na cévní hladký sval (kardiovaskulární NÚ) přírodní opioidní alkaloidy – papaverin (neregistrovaný) chinolinový alkaloid opia (liší se od opioidních analgetik) navozuje spasmolýzu hladkého svalstva cév i mimo cévy po i.v. podání dochází k výrazné vazodilataci, poklesu krevního tlaku, bradykardii a AV blokádě kontraindikovaný u glaukomu, intrakraniální hypertenzi a při útlumu dechového centra

S PASMOLYTIKA TRÁVICÍHO TRAKTU MUSKULOTROPNÍ SPASMOLYTIKA syntetické deriváty drotaverin, mebeverin, alverin a pitofenon (pouze v kombinaci s analgetiky) indikace dráždivý tračník a střevní dyskomfort divertikulární nemoci spastické stavy střev, žlučovodu a močovodu mají vyšší myotropní účinnost než papaverin a nižší výskyt nežádoucích účinků po i.v. podání mají arytmogenní a hypotenzní účinky

S PASMOLYTIKA TRÁVICÍHO TRAKTU SPASMOANALGETICKÉ SMĚSI jsou to kombinace spasmolytik s analgetiky Algifen (p.o.), Algifen Neo (i.v.), Spasmopan (rct sup) používají se ke krátkodobé intenzivní léčbě bolesti mají původ ve spastických stavech, spastická dysmenorea spasmoanalgezie přes i po instrumentálním vyšetření při gynekologických operacích nejčastěji používaná analgetika jsou metamizol, paracetamol nebo kodein petidin a tramadol vykazují vlastní spasmolytické působení nejčastější kombinací je fenpiverin + pitofenon + metamizol