Léčba respiračního selhání Petr Waldauf, KAR, FNKV

paO2: < 7 kPa = 50 torr paO2: < 7 kPa = 50 torr paCO2: > 7 kPa = 50 torr paCO2: > 7 kPa = 50 torr dechová frekvence > 35/min dechová frekvence > 35/min ↑ dechová práce ↑ dechová práce = respirační selhání = respirační selhání

Hypoxemický index HI = paO2 / FiO2 norma = 100 torr / 0.2 = 500 torr ARDS < 200 torr

paO2 [torr] FiO2 [%] Vztah mezi paO2 a FiO2 u pacienta bez intrapulmonárního zkratu

Velikost intrapulmonárního zkratu záleží na velikosti kolabovaných partií plic

paO2 [torr] FiO2 [%] zkrat 5% Intrapulmonární zkrat = 5%

paO2 [torr] FiO2 [%] zkrat 30% U zkratu >30% další zvyšování FiO2 nevede ke zvýšení PaO2 !!!

MAP 5 cm H2O Použití PEEPu MAP = 5 mbar PEEP = 0 mbar

MAP 25 cm H2O Použití PEEPu MAP = 25 mbar PEEP = 10 mbar

MAP 40 cm H2O Použití PEEPu MAP = 45 mbar PEEP = 20 mbar

↑ MV → ↓ p CO2, minimální změny pO2!

Umělá plicní ventilace

Podtlakem Přetlakem

Ventilační režimy IDV SIMV IRV HFOV ASV ALV PNPV BIPAP APRV CMV IMV PSV EMMV ASB HFV IPPV MMV PCV autoflow

Umělá plicní ventilace Inspirium je aktivní – práci vykonává ventilátor Inspirium je aktivní – práci vykonává ventilátor Expirium vždy pasivní ! Expirium vždy pasivní !

Objemově kontrolovaná ventilace Objemově kontrolovaná ventilace Tlakově kontrolovaná ventilace Tlakově kontrolovaná ventilace Ventilační režimy

C = VtVt p peak C je „konstantní“ Můžete tedy nastavit Vt nebo Ppeak

Pokud nastavíte dechový objem pak vrcholový inspirační tlak je dán rovnicí: je dán rovnicí: C = VtVt p peak p peak = VtVt C = Objemově kontrolovaná ventilace = Objemově kontrolovaná ventilace

Objemově kontrolovaná ventilace Flow Pressure Inspirium Expirium Inspirační průtok je konstantní Peak + plateau tlak

Objemově kontrolovaná ventilace tlak v čase hranice tlakového alarmu C=100C=30

Objemově kontrolovaná ventilace výhody: výhody: konstanní Vt a tedy i minutová ventilace a eliminace CO2 (pacienti s CHOPN) konstanní Vt a tedy i minutová ventilace a eliminace CO2 (pacienti s CHOPN) nevýhody: nevýhody: riziko vysokých inspiračních tlaků (barotrauma) při výrazném vzestupu R nebo poklesu C riziko vysokých inspiračních tlaků (barotrauma) při výrazném vzestupu R nebo poklesu C

Pokud nastavíte hodnotu vrcholového tlaku dechový objem je dán rovnicí : C = VtVt p peak Vt = p peak C = Tlakově kontrolovaná ventilace

Tlakově kontrolovaná ventilace Flow Pressure Inspirium Expirium decelerační inspirační průtok ! Vrcholový tlak = plateau tlak

Pressure-Controlled Ventilation Trend tlaku v čase Nastavený tlakový alarm C=100 Vt=500 C=30 Vt=100 C=30 Vt=500

Tlakově kontrolovaná ventilace Výhody: Výhody: Jedná se o bezpečnou ventilaci (nehrozí vzestupy inspiračních tlaků) Jedná se o bezpečnou ventilaci (nehrozí vzestupy inspiračních tlaků) používá se u dětí používá se u dětí Nevýhody: Nevýhody: Při změnách R nebo C dochází ke změnám minutové ventilace => eliminace CO2 může kolísat (riziko hyper-/hypokapnie) Při změnách R nebo C dochází ke změnám minutové ventilace => eliminace CO2 může kolísat (riziko hyper-/hypokapnie)

PEEP-u se NEBOJÍME používáme ho vždy ! PEEP-u se NEBOJÍME používáme ho vždy ! = protekce kolabování alveolů i u zdravého pacienta vleže = protekce kolabování alveolů i u zdravého pacienta vleže minimální PEEP je kolem 4-5 mbar minimální PEEP je kolem 4-5 mbar PEEP 5 PEEP 10

Paw time MAP = 5 mbar

PEEP Paw time MAP = 20 mbar

PEEP Paw time MAP = 35 mbar

Dělení umělé plicní ventilace podle dechové práce Dechová práce vykonaná pacientem Vykonaná ventilátorem čistě spontánní ventilace spontánní ventilace s tlakovou podporou synchronizovaná řízená ventilace řízená ventilace

Dechová práce vykonaná pacientem Vykonaná ventilátorem spontánní ventilace řízená ventilace příjem pacienta na ARO Propuštění z intenzivní péče „odvykání“ z ventilátoru = ventilační weaning

Řízená ventilace je potřeba hluboká sedace event. relaxace, bez triggeru např.: IPPV (CMV) work of breathing by patient work of breathing by vent.

Synchronizovaná řízená ventilace pacient je schopen trigrovat ventilátor ↓ sedace např.: SIMV work of breathing by patient work of breathing by vent.

SIMV Řízené dechy Spontánní dechy

Spontánní ventilace s tlakovou podporou (pressure support) ↓ ↓ sedace CPAP + PS work of breathing by patient work of breathing by vent.

CPAP = PEEP během spontánní ventilace

CPAP + tlaková podpora při nádechu CPAP 5 mbar + PS 5 mbar

Ventilační Weaning ↓sedace, ↓FiO2 ( 30-35%), ↓PEEP (5 mbar), ↓ PS (0-5 mbar) EXTUBATION EXTUBATION

Ayreův T-tubus „téčko“

Inhalation aplication of NO (Nitric Oxid) dosis: 1-20 ppm

Prone position

HFOV High Frequency Oscillatory Ventilation

HFOV RR = 5 Hz = 300/min, Vt = cca 2 ml/kg= cca 150 ml

HFOV cmH 2 O Tracheal pressure – cm H 2 O