Novorozenec s petechiemi Helena Koutná dětské oddělení nemocnice Nové Město na Moravě

Anamnéza RA: matka 1986, zdravá, krevní skupina A+, v těhotenství na kardiologickém vyšetření nález asymetrie srdečních komor plodu, VSV neprokázána, doporučen UZ sdrce po narození Otec 1986 – zdravý Matka přichází do porodnice v 36. t. g. pro silné bolesti podbřišku po 5-10 min., plod. voda neodteklá, pohyby cítí 1. gravidita, 1. parita Porod s.c. pro deceleraci ozev na CTG, plodová voda žlutá

Somatický nález V 6:57 hod. vybaveno vitální, lehce nezralé dítě, chlapec, časná adaptace dobrá, PH 2390g, délka 45 cm APGAR Petechie a sufúze na kůži, ikterus, hepatosplenomegalie Ostatní somatický nález v normě Dítě po porodu smolilo, močilo

Průběh hospitalizace Dítě uloženo na výhřevné lůžko, monitorace stavu a základních životních funkcí Po celou dobu stabilizované, p 120/min., D 50/min., sat. 97%, afebrilní

Odběry z pupku Glukóza: 3,59 mmol/l CRP: < 3 mg/l ASTRUP: pH 7,27; BE -4,3 KO: Leu 27,3; Ery 3,12; Hb 121; Htk 0,385, Tro 15 Bilirubin: 131 umol/l KS: A+ Coombsův test negativní

Průběh hospitalizace Výsledky z pupku cca v 8:30 hod. Zavedena kontinuální FT Kontrolní odběry z flexily, odběr protilátek proti trombocytům Infúze 10% glukózy s kalciem Kanavit 1 mg i.v.

Kontrolní laboratoř Bilirubin celkový: 162 umol/l (přímý: 142 umol/l) AST: 8,22; ALT: 3,38; LDH: 23,12; ALP: 4,38; GMT: 1,84 Na: 138; K: 3,7; Cl: 106; Ca 2,73 CRP <3 KO+diff.: leu: 20,4; ery: 3,74; Hb: 144; Htk: 0,46, Tro: 14; Neu: 0,31; Mono: 0,21, Eos: 0; Baz: 0,01; Rtc: 0,075 Glykémie: 1, ,04

UZ srdce Normální kontraktilita obou komor, volné toky aortou i plicnicí, A-V chlopně kompetentní, foramen ovale přiměřené

Další péče Dítě přeloženo na novorozeneckou JIP FN Brno Černá Pole Dg.: Trombocytopenie, hepatosplenomegalie, anemie, konjugovaná hyperbilirubinémie, hypoglykemie, prematurita 36. t.g.

Novorozenecká JIP Podán Ivig – bez vzestupu trombocytů, proto podán trombokoncentrát (2x) Vyšetření: kultivace (krk, nos, rectum) – bez nálezu; sérologie Listerioza, Rubeola, HSV 1, 2 – jen mateřské protilátky, PCR CMV z moče – pozitivní V plánu vyšetření protilátek proti trombocytům – po potvrzení CMV od vyšetření upuštěno UZ CNS – prostornější okcipitální rohy UZ jater – ložisko drobných nepravidelných hyperechogenit (kalcifikace?) UZ ledvin – při vrcholech papil susp. kalcifikace 4. den překlad na infekční JIP

Infekční JIP Diagnóza vrozené CMV infekce potvrzena serologicky (ELISA) a PCR CMV z krve Provedena LP, kde CMV neprokázáno Ihned zahájena terapie Ganciklovirem i.v. (celkově 26 dnů – ukončeno pro hepatopatii) Opakovaně poklesy trombocytů ke kritickým hodnotám, 2x podán trombonáplav 1x podána erymasa pro anémii Hospitalizace komplikována rotavirovou infekcí Na UZ mozku multicystoidní struktury – v.s. na podkladě prokrvácení choroidálních plexů UZ jater i ledvin v normě Neurologické vyš. - hyperexcitabilní syndrom Po 3 měsících 2. cyklus 9 denní léčby Ganciklovirem

Shrnutí terapie na JIP Novorozenecká JIP: Ampicilin, Gentamicin, Dicynone, Kanavit, Kiovig (2x), trombocytární náplav, infúze 10% glukózy s ionty, aminokyseliny, inkubátor Infekční JIP: Ampicilin, Gentamicin, Heparin, Dicynone, Vigantol, Pyridoxin, Phenaemaletten, infúze roztoků s ionty, Aminoven, Hylak, transfúze ERD, trombocytární náplav

Nynější zdravotní stav dítěte Chlapec má nyní 21 měsíců Prospívá, obvod hlavičky roste na 10. percentilu, výška 25. perc., hmotnost perc. Psychomotorický vývoj: lehká retardace v hrubé motorice (nejistá chůze), mírné zpoždění v rozvoji řeči Neurologický nález – CTP 1. stupně Oční vyšetření: v normě Sluch: v normě Očkován se zpožděním, individuální plán 1x hospitalizace pro obstruktivní bronchitidu, jinak zdráv

Kongenitální CMV DNA virus z čeledi Herpesviridae Charakteristické latentní přetrvávání v organismu Séropozitivita u dospělých 50-80% Incidence kongenitální infekce cca 0,5% Vylučování viru do tělních tekutin (slin, slz, moči, cervikálního a poševního sekretu, spermatu, mateřskho mléka) Virus má schopnost překonávat placentární i hematoencefalickou bariéru Na počátku těhotenství má virus teratogenní vliv, může způsobit spontánní potrat či intrauterinní úmrtí plodu

Kongenitální CMV – klinický obraz Asymptomatická forma (85-90%) - v dalším vývoji PM retardace, postižení žláz s vnitřní sekrecí, senzorineurální porucha sluchu (při narození je sluch v pořádku) Symptomatická forma (10-15%) - hypotrofie, mikrocefalie, hydocefalus, intrakraniální kalcifikace, postižení oka, hepatoslenomegalie, ikterus, anemie, trombocytopenie, purpura, pneumonitida. Nepříznivá prognóza (20-30% mortalita), pravděpodobnost normálního neurologického vývoje 10%. CMV infekce vzniklá intra- a postpartum – většinou bezpříznaková, u zralých novorozenců většinou bez negativního dopadu

Kongenitální CMV - diagnostika Kultivace viru z moči či slin PCR Sérologie (není zcela výtěžná kvůli přenosu mateřských protilátek) Další lab. vyšetření (KO+dif., JS, koagulace, LP) UZ mozku – charakteristické periventrikulární kalcifikace

Kongenitální CMV - léčba Ganciklovir – i.v., u symptomatické formy se závažným orgánovým postižením, 6mg/kg/dávku á 12 hod. na 6 týdnů Symptomatická léčba – léčba komplikací Valganciklovir – p.o. forma, u novorozenců zatím omezené zkušenosti

Kongenitální CMV – prevence a dlouhodobé sledování Screening v těhotenství není doporučen Očkovací látka ve vývoji Pasterizace mateřského mléka ničí virus kompletně, zamražení na -20 st.C eliminuje z 93% U dětí s prokázanou kongenitální CMV infekce pravidené kontroly sluchu á 3-6 měsíců do 3 let; u symptomatické formy oční kontroly 1x ročně do 5 let; neurologické sledování PMV