Akutní léčba ischemické CMP Martin Šrámek 1,2 1 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologické oddělení ÚVN 2 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol Kmenový kurz

ČNS ČLS JEP – CV sekce ESO Guidelines AHA-ASA Guidelines

Doporučená literatura  Tomek et al. Neurointenzivní péče 2014  Školoudík et al. Neurosonologie 2003  Uchino et al. Acute stroke care 2011  Grotta, Kaplan

Time is brain  každou minutu trvání ischemie ubyde:  neuronů  synapsí  12 km myelinizovaných vláken  3 týdny očekáváné doby života pacienta

Kampaň „Čas je mozek!“ MRTVICE! MLUVENÍ MLUVENÍ RUKA RUKA TVÁŘ TVÁŘ

Hlavní klinické příznaky FAST – Face, Arm, Speech Test

Diferenciální diagnostika  iniciálně falešná diagnóza CMP (stroke mimics)  21% do 50 let věku (2008)  3% nad 50 let věku (2008)  2,1% z registru 2200 pacientů z Lausanne (2015)  prolongovaná migrenózní aura, konverzní porucha, RS, tumor, epilepsie, hypoglykémie Vroomen JC et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17(6): Richoz B et al., Neurology 2015 August 11, vol. 85:

 přesně počátek příznaků  4,5/6 hodin  KI trombolýzy  warfarin, NOAC  operace  recentní krvácení nebo CMP  minulé krvácení do mozku  kontakt na příbuzného Anamnéza

Situace u nás od r  síť ktových center (věstník MZ 2 a 8/2010), start byl  13 KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum)  32 IC (iktové centrum )  od 11/2015  KCC - Centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče  IC - Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem  v 2014 – v KCC/IC hospitalizováno pacientů s CMP z celkových

KCC / IC  KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum)  intravenózní trombolýza  neurochirurgie  invazivní neuroradiologie ▪ mechanická rekanalizace, intraarteriální trombolýza,... ▪ ošetření aneurysmat  IC (iktové centrum)  intravenózní trombolýza

Soláň Ústecký kraj Ústí n. Labem Chomutov Děčín Teplice Nem. Litoměřice Liberecký kraj KN Liberec Česká Lípa Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Královéhradecký kraj FN Hradec Králové Obl.nem.Trutnov Obl. Nem. Náchod Jihomoravský kraj FNUSA + FN Brno Břeclav Znojmo Vyškov Moravskoslezský kraj FN Ostrava MN Ostrava Vítkovická nemocnice Krnov Třinec Karviná Olomoucký kraj IFN Olomouc Prostějov Hl. m. Praha Nemocnice Na Homolce ÚVN FN Motol VFN FNKV + FTNsP Plzeňský kraj I. FN Plzeň Karlovarský kraj Nem. Sokolov Nem. Karlovy Vary Zlínský kraj Zlín (T. Bati) Uh. Hradiště Kraj Vysočina Jihlava Nové Město na Moravě Středočeský kraj Kolín Kladno Mladá Boleslav Příbram Pardubický kraj Pardubice Litomyšl

Urgentní příjem  neurologické vyšetření  základní interní vyšetření  laboratoř (koagulace, KO, biochemie)  zobrazení (CT) AHA/ASA guidelines 2013

Urgentní příjem  neurologické vyšetření  do 10 min včetně anamnézy  cíl  určit diagnózu CMP  přibližná lokalizace iktu  stanovit tíži nálezu (NIHSS, event. GCS)

NIHSS  1 – 8 mild  9 – 16 moderate  17 – 42 severe

 zlatý standard  ischemie / hemorhagie + dostupnost, rychlost, senzit. na hemorhagie,... - negativní do cca 3-6h, nezobrazí kmen,... ischemie hemorhagie CT diagnostika CMP

24 hodin poté….

ASPECTS  ASPECTS = 10 – zdravý mozek  odečet za každou ischemií postiženou část  ASPECTS = 0 – plně rozvinutá ischemie jedné ACM

CT diagnostika CMP  dense artery sign  trombus uzavírající tepnu

CT AG okluze ACM  okluze / stenózy tepen  tepny hlavy i krku

 senzitivnější (kmen, menší ložiska)  stáří ischemie (DWI – ihned, FLAIR – 3-5 h)  horší dostupnost, doba vyšetření ischemie ischemie akutní ischemie MR diagnostika CMP DWIFLAIR

Katzan et al, Arch Neurol 2004 Thomas et al, N Engl J Med 2006  intravenózní trombolýza  mechanická rekanalizace Reperfůze – kauzální terapie

 rekanalizace uzavřené tepny ve 40% ▪ dle lokalizace, složení a velikosti trombu ▪ terminální ICA/proximální MCA jen 10-20%  o 13% více pacientů s mRS 0 a 1 (NINDS study) ▪ dle času zahájení léčby  4 – 6 % symptomatické ICH Intravenózní trombolýza - IVT

 2014: léčeno 5,69% pacientů s iCMP (52 547) IVT v ČR

 indikace: ▪ CT nebo MR mozku bez hemoragie ▪ max. 4,5 h od počátku příznaků (ECASS3) ▪ min. 30 min od počátku příznaků ▪ potenciálně invalidizující postižení (NIHSS 4 – 25) Intravenózní trombolýza

 kontraindikace: ▪ antikoagulační terapie s INR nad 1,7 ▪ trombocyty pod ▪ TK nad 185/110 ▪ větší chirurgický zákrok do 3 měsíců ▪ suspekce na SAK i při negativním CT mozku ▪ hemoragie do GIT či urogen do 3 týdnů ▪ jaterní selhání, cirhóza, hepatitida, jícnové varixy Intravenózní trombolýza

 časové okno  u okluze AB lze podat i nad 4,5h  nejasná doba vzniku  lze podat při normálním CT či ischemických změnách do 1/3 povodí ACM, nebo MR s DWI lézí bez FLAIR korelátu  CT nález  KI při nálezu ischemických změn ve více než 1/3 povodí ACM  lze podat při časných známkách ischemie ▪ setření diference šedá/bílá hmota ▪ edém ▪ vyhlazená gyrifikace ▪ setření obrysu jader BG Intravenózní trombolýza Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

 TK  po snížení TK pod 185/110 lze podat IVT i při pokračující antihypertenzní terapii  CMP v anamnéze  v posledních 3 měsících se závažným klinickým residuem nebo lézí na CT je KI  CMP v anamn. a DM není KI  intrakraniální krvácení  v posledních 6 měsících je KI  intrakraniální operace  v posledních 4 týdnech je KI Intravenózní trombolýza Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

 porod  v posledních 10 dnech je KI  gravidita  není KI, cave zejména ve 3. trimestru  menstruace  není KI k podání  NIHSS  funkčně významný deficit s NIHSS 1-3 či NIHSS nad 25  epi parox  při okluzi tepny či průkazu ischemie na DWI či perfuzním CT Intravenózní trombolýza Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

IVT a NOAC  nedoporučuje se, je-li zvýšená hodnota  aPTT a/nebo Hemoclot (dabigatran) ▪ při zvýšené hodnotě (APTT R nad 1,5?) podat Praxbind a poté IVT (při absenci okluze či prodlevě do mechanické rekanalizace)  TT a/nebo antiXa (apixaban, rivoraxaban, edoxaban)  pacient nepřerušil léčbu na min. 48 h Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014

Laboratorní výsledky a IVT  glykémie nutná  stačí glukometrem  při negativní anamnéze:  koagulopatií  trombocytopénie  antikoagulační léčby  možno podat bez ostatních laboratorních výsledků

Vlastní provedení IVT  balení á 20 mg nebo 50 mg (ředění 1mg/1ml)  roztok se nesmí ředit s jinými léky ▪ s výhodou 2 kanyly  podání: ▪ 0,9mg/kg, max. 90mg, 10% bolus + zbytek 60 min ▪ t½= 3-8min

 NIHSS vstupní, po 1h, 2h a 24h  TK 2 h á 15 min, 6 h á 30 min, 16 h á 1 h ▪ (terapie nad 185/110: Ebrantil, Isoket,..)  pátrat po krvácení: vpichy, podkoží, dásně, nos, GIT, slezina  otok jazyka – angioedém, asymetrický  častěji u pacientů uživajících ACEi  ter.: steroidy (metylprednisolon), adrenalin, ranitidin během IVT

 INVAZE, INJEKCE  PMK nejdříve po 30min  IM injekci nejdříve po 1h  CŽK nejlépe po 24h  NGS nejlépe po 24h  arteriální katetr nejlépe po 24h  z vitální indikace lze invadovat dříve

 laboratoř: APTT, QUICK, fibrinogen, KO – á 6h  CT mozku po 24h  rozvoj ischemie? krvácení? edému?  při zhoršení stavu dříve  antiagregace, LMWH - po kontrolním CT po IVT

Time is brain NNT 2 NNT 7 (3,1) NNT 14 Saver JL. Stroke 2006;37(1): Hacke W et al. NEJMN 2008;359:1317­ min 180 min 270 min  důvody pozdního příjezdu  nefungující záchranný systém  samostatně žijící pacient  vyšší věk x atypicky nízký věk  nezavolání RZ – cesta praktického lékaře  nižší vzdělání – informovanost o CMP  a jeho následky:

 zachycení trombu a jeho vytažení z postižené tepny (Merci™, Penumbra™, Solitaire™, Bonnet™)  2. generace retrieverů  lepší než samotná IVT (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME, THERAPY, THRACE, REVASCAT)  o 14% více pacientů s mRS 0 a 1 (metaanlýza HERMES) Meta-analysis of endovascular thrombectomy trials – HERMES, Mayank, Lancet, February, 2016

 rekanalizace v 60–100%  lokální podání trombolytika  PTA s event. ponecháním stentu  lze kombinovat s IVT  v ČR 576 mech. rekanalizací v roce 2014

Endovaskulární mechanická rekanalizace  Indikace (CV sekce ČNS ČLS JEP, 2015):  iCMP způsobená okluzí ICA, M1, M2, AB  NIHSS ≥ 2  ASPECTS ≥ 6 (MRI-DWI ≥ 5)  zahájení léčby do 6h od vzniku příznaků  premorbidní mRS 0 - 2, věk nad 18 let  podání IVT do 4,5h

Cévní zásobení mozku

 Specifické situace:  teritoria M2-M3, ACA, ACP, AV – nejasný prospěch  nad 6h – přítomnost penumbry na perfuzním CT/MR nebo kolaterály ≥ 50% teritoria MCA  nejasná doba vzniku – CT normální či ASPECTS ≥ 6 nebo MR s lézí na DWI bez FLAIR korelátu  věk do 18 let – nejsou data, nejspíše prospěch Endovaskulární mechanická rekanalizace

Kolaterály na CT AG I.Y.L. Tan et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:  Collateral score – CS  0 – žádné kolaterály  1 – kolaterály zásobující ≤ 50% ischemické oblasti  2 – zásobení >50% a <100% ichemické oblasti  3 – kompletní zásobení kolaterálním oběhem okluze ACM sin, CT AG

Kolaterály na CT AG  multifázické (dynamické) CT AG  odliší pozdní plnění od chybění kolaterál

Penumbra na MR  DWI/FLAIR mismatch  DWI – časné ischemické změny (cca od 3 min)  FLAIR – subakutní ischemické změny (od 3 - 5h)  penumbra – incipientní ischemické změny na DWI, ještě bez korelátu ve FLAIR

Penumbra na MR  PWI/DWI mismatch  DWI – ischemická tkáň  světlá na DWI  tmavá na ADC mapě  PWI – tkáň s porušenou perfuzí  penumbra – porušená perfuzí (PWI), ještě ne ischemické změny (DWI) Dong-Wha Kang et al. Stroke. 2012;43: no mismatch mismatch

Penumbra na perfuzním CT  prodloužené MTT/TTP a:  normální CBF a CBV – penumbra  snížené CBF – ischémie  snížené CBF a CBV – těžší ischemie  CBV pod 2-10 ml / 100 mg – jádro ischemie MTT – mean transit time TTP – time to peak CBF – cerebral blood flow CBV – cerebral blood volume

Endovaskulární mechanická rekanalizace  dosažení co nejčasnější rekanalizace  IVT nemá zdržet zahájení endovaskulární léčby a naopak  IVT lze provádět současně s EMR  preferovat sedaci před CA MR CLEAN study: GA (general anestesia) vs non-GA

HERMES - metaanalýza  jasný prospěch pro  muži / ženy  léčené i neléčené IVT  benefit pro  mladší pacienty  ASPECTS 0-5  okluze M2  NIHSS < 10  terapie nad 5h  rozšíření terapeutických kritérií? Meta-analysis of endovascular thrombectomy trials – HERMES, Mayank, Lancet, February, 2016

 těhotné  ženy během menses  pacient po operaci  pacient s infekční endokarditis  antikoagulovaní  nekorigovatelná hypertenze (>185/110)  intubovaní

Ischemická CMP do 4,5 h IVT - 4,5 – 6 h - do 4,5 h a kontraindikace IVT - nad 6h a penubra či kolaterály endovaskulární rekanalizace okluze tepny Strategie léčby ischemické CMP

Ostatní pacienti  monitorované lůžko – NEU JIP, telemetrie – záchyt FiS  časná antiagregační terapie  léčba komplikací  infekční, oběhové,…  RHB  etiologické dovyšetření:  zobrazení tepen (CT AG, sono,...)  EKG  lipidogram, trombofilie,...

IVT při okluzi a. centralis retinae Helenius J, Ann Neurol Aug;72(2)  CRAO – central retinal artery occlusion  24% má na MR – DWI čerstvé ischemie  v prvním týdnu po CRAO zvýšené riziko iCMP, IM  po CRAO nasazení antiagregace a dovyšetření (karotidy, TEE, biochemie,…) Park S.J., Ophthalmology Aug.

 indikace:  do 18h  kmenová okluze a. centralis retinae (ACR)  větvová okluze ACR při zrakové ostrosti 5/50 a nižší  KI – jako u IVT (CT mozku nutné)  podání – jako u IVT IVT při okluzi a. centralis retinae

Děkuji za pozornost