Syndrom chronické pánevní bolesti Jiří Heráček

Definice CHPPS jsou nemaligní bolesti pociťované v anatomických strukturách spojených s pánví u mužů nebo ženCHPPS jsou nemaligní bolesti pociťované v anatomických strukturách spojených s pánví u mužů nebo žen bolesti musí být trvalé nebo opakující se nejméně 6 měsícůbolesti musí být trvalé nebo opakující se nejméně 6 měsíců současná terminologie používá terminologie ICS (International Continence Society) a IASP (International Association for the Study of Pain)současná terminologie používá terminologie ICS (International Continence Society) a IASP (International Association for the Study of Pain) chronická prostatitis spojená se syndromem chronických pánevních bolestí je definována jako bolest nebo potíže v pánevní oblasti se sterilními kulturami vzorků a nevýznamným počtem bílých krvinek ve vzorcíchchronická prostatitis spojená se syndromem chronických pánevních bolestí je definována jako bolest nebo potíže v pánevní oblasti se sterilními kulturami vzorků a nevýznamným počtem bílých krvinek ve vzorcích

Pánev jako komplex orgánů vzájemně propojených Pánevní svalové dno Močopohlavní systém muže Močopohlavní systém ženy Část zažívacího traktu Nervy sympatické, parasympatické motorické Cévy-arterie, žíly, lymfatické cévy

Etiologické hypotézy CHPPS obstrukce dolních močových cest resp. hrdla močovéhoobstrukce dolních močových cest resp. hrdla močového měchýře, porucha svěrače a detruzoru, zúžení trubice močové měchýře, porucha svěrače a detruzoru, zúžení trubice močové reflux do ductus deferens přetlakem moči z oblasti prostatické močové trubice reflux do ductus deferens přetlakem moči z oblasti prostatické močové trubice mikrobiologická etiologie - někteří komensálové nejsou tak neškodní jak se předpokládá - chybí citlivější izolační metody (molekulární techniky k zobrazení uropatogenních bakterií) mikrobiologická etiologie - někteří komensálové nejsou tak neškodní jak se předpokládá - chybí citlivější izolační metody (molekulární techniky k zobrazení uropatogenních bakterií)

Etiologie a patofyziologie je nejasná diagnostická kriteria – nejednotnádiagnostická kriteria – nejednotná klinická charakteristika - nejednotná klinická charakteristika - nejednotná pouze 5-10 % bakteriální etiologie pouze 5-10 % bakteriální etiologie „chronická nebakteriální prostatitis“ nebo „prostatodynie“ „chronická nebakteriální prostatitis“ nebo „prostatodynie“ nový termín pro pacienty se symptomatickou prostatitis nebakteriálního původu nový termín pro pacienty se symptomatickou prostatitis nebakteriálního původu „chronická prostatitis spojená se syndromem chronických pánevních bolestí“ (CHPPS) „chronická prostatitis spojená se syndromem chronických pánevních bolestí“ (CHPPS)

Klasifikace prostatitis podle NIDDK/NIH I. Akutní bakteriální prostatitis (ABP) I. Akutní bakteriální prostatitis (ABP) II. Chronická bakteriální prostatitis (CBP) II. Chronická bakteriální prostatitis (CBP) III. Syndrom chronických pánevních bolestí (CPPS) III. Syndrom chronických pánevních bolestí (CPPS) A. Zánětlivý CPPS: bílé krvinky v semeni/v EPS/ve vyloučené moči z měchýře-3 (VB3) A. Zánětlivý CPPS: bílé krvinky v semeni/v EPS/ve vyloučené moči z měchýře-3 (VB3) B. Nezánětlivý CPPS: žádné bílé krvinky v semeni/EPS/VB3 B. Nezánětlivý CPPS: žádné bílé krvinky v semeni/EPS/VB3 IV. Asymptomatická zánětlivá prostatitis (histologická prostatitis) IV. Asymptomatická zánětlivá prostatitis (histologická prostatitis),

Klasifikace chronické pánevní bolesti Syndrom pánevní bolesti syndrom bolestivého měchýře intersticiální cystitída uretrální syndrom syndrom bolestivého penisu syndrom bolestivé prostaty syndrom bolestivého skrota syndrom testikulární bolesti syndrom bolesti po vazektomii syndrom epididymální bolesti Onemocnění způsobující bolest cystitída prostatitída uretritída orchiepididymitída

Imunologická hypotéza na základě precipitace nerozpoznaným antigenemna základě precipitace nerozpoznaným antigenem autoimunní proces - markery pro cytotoxické T buňky byly nalezeny v EPS mužů s CHPPS a buňky typické a shodné s autoimunním zánětem nebo v sekundárně změněné poraněné tkáně autoimunní proces - markery pro cytotoxické T buňky byly nalezeny v EPS mužů s CHPPS a buňky typické a shodné s autoimunním zánětem nebo v sekundárně změněné poraněné tkáně poslední teorie sledující korelaci prozánětlivých cytokinů mezi bílými krvinkami a symptomy a ostatními zánětlivými markery poslední teorie sledující korelaci prozánětlivých cytokinů mezi bílými krvinkami a symptomy a ostatními zánětlivými markery protizánětlivé cytokiny – místo vzestupu prozánětlivých cytokinů je předpokládaný další mechanismus nižší koncentrace inhibitorů endogenního cytokinu protizánětlivé cytokiny – místo vzestupu prozánětlivých cytokinů je předpokládaný další mechanismus nižší koncentrace inhibitorů endogenního cytokinu

Endokrinní hypotéza důležitým faktorem v rozvoji CHPPS mohou být sexuální hormony důležitým faktorem v rozvoji CHPPS mohou být sexuální hormony na modelech krys byl histologicky prokázán zánět prostaty po 30 denním podávání estrogenu na modelech krys byl histologicky prokázán zánět prostaty po 30 denním podávání estrogenu další studie prokazují preventivní účinek kombinace testosteronu další studie prokazují preventivní účinek kombinace testosteronu s estradiolem vůči estrogenem indukované prostatitidě, zatímco s estradiolem vůči estrogenem indukované prostatitidě, zatímco dihydrotestosteron je méně efektivní dihydrotestosteron je méně efektivní vliv testosteronu na zánět prostaty podporuje klinický efekt finasteridu u CHPPS, jehož účinek zabraňuje konverzi testosteronu na DHT a tím lokálně zvyšuje hladinu testosteronu vliv testosteronu na zánět prostaty podporuje klinický efekt finasteridu u CHPPS, jehož účinek zabraňuje konverzi testosteronu na DHT a tím lokálně zvyšuje hladinu testosteronu řada recentních genetických nálezů u pacientů s CHPPS podporuje teorii, že zásadní problém u prostatitidy může být v androgenech, které ovlivňují sympatická nervová zakončení s následnou dystrofií perinea a pánevního dna řada recentních genetických nálezů u pacientů s CHPPS podporuje teorii, že zásadní problém u prostatitidy může být v androgenech, které ovlivňují sympatická nervová zakončení s následnou dystrofií perinea a pánevního dna

Nervosvalová hypotéza následnými reflexními sympatickými dystrofiemi svalů perinea a pánevního dna následnými reflexními sympatickými dystrofiemi svalů perinea a pánevního dna Spasmus svalů pánevního dna může být příčinou bolesti u 90% pacientů s CHPPS a souvislost s prostatou nemusí být výrazná - nazývá se “pánevní myoneuropathie“.Spasmus svalů pánevního dna může být příčinou bolesti u 90% pacientů s CHPPS a souvislost s prostatou nemusí být výrazná - nazývá se “pánevní myoneuropathie“. Zásadní příčinou svalové dysfunkce jsou myofasciální spouštěcí body (trigger point), které jsou definovány jako hypersenzitivní místa ve svalech.Zásadní příčinou svalové dysfunkce jsou myofasciální spouštěcí body (trigger point), které jsou definovány jako hypersenzitivní místa ve svalech. Místa jsou bolestivá na dotek a funkce svalů není správná.Tyto bolestivé body ve svalech pánevního dna mohou nepříznivě působit přes centrální nervový systém a vytvářet škodlivý uzavřený kruh.Místa jsou bolestivá na dotek a funkce svalů není správná.Tyto bolestivé body ve svalech pánevního dna mohou nepříznivě působit přes centrální nervový systém a vytvářet škodlivý uzavřený kruh. Přerušení tohoto kruhu je klíčem ke zlepšení.Přerušení tohoto kruhu je klíčem ke zlepšení.

Neurologická hypotéza I bolest u CHPPS může být výsledkem neurogenního zánětu v periferním a centrálním nervovém systému bolest u CHPPS může být výsledkem neurogenního zánětu v periferním a centrálním nervovém systému je známo, že imunitní buňky produkují beta endorfin a endogenní opioid - u zánětu nebo poraněných tkání snižují bolest je známo, že imunitní buňky produkují beta endorfin a endogenní opioid - u zánětu nebo poraněných tkání snižují bolest na druhou stranu zánětlivý marker prostaglandin E2 (PGE2) je znám inhibicí beta endorfinu na druhou stranu zánětlivý marker prostaglandin E2 (PGE2) je znám inhibicí beta endorfinu ve skupině mužů s CHPPS je koncentrace PGE2 4-6x vyšší než u asymptomatických pacientů ve skupině mužů s CHPPS je koncentrace PGE2 4-6x vyšší než u asymptomatických pacientů

Neurologická hypotéza II po léčbě ATB nebo antioxidanty koncentrace beta endorfinu jsou signifikatně vyšší, PGE2 signifikatně nižší po léčbě ATB nebo antioxidanty koncentrace beta endorfinu jsou signifikatně vyšší, PGE2 signifikatně nižší experimentálně lze vyvolat neurogenní zánět chemickou iritací prostaty a moč. měchýře krys s výsledným projevem dráždění míchy L5 a S1 s plasmatickou extravasací v kůži kožního dermatomu odpovídající oblasti L5 a S1 experimentálně lze vyvolat neurogenní zánět chemickou iritací prostaty a moč. měchýře krys s výsledným projevem dráždění míchy L5 a S1 s plasmatickou extravasací v kůži kožního dermatomu odpovídající oblasti L5 a S1 dalším faktorem ovlivňující bolest u CHPPS je nerve growth factor (NGF) - neurotropin mající úlohu v regulaci nociceptivní bolesti jako mediátor a zesilovač neurogenního zánětu dalším faktorem ovlivňující bolest u CHPPS je nerve growth factor (NGF) - neurotropin mající úlohu v regulaci nociceptivní bolesti jako mediátor a zesilovač neurogenního zánětu

Hypotéza nervus pudendus a CHPPS Velká řada symptomů provázející CHPPS Velká řada symptomů provázející CHPPS je způsobena iritací nervus pudendus. je způsobena iritací nervus pudendus. Inervace svalů a orgánů malé pánve z nervus pudendus je motorická, ale také senzitivní a autonomní! Inervace svalů a orgánů malé pánve z nervus pudendus je motorická, ale také senzitivní a autonomní! Jedinečný význam n. pudendus pro malou pánev – je to jediný spinální nerv z plexus lumbosacralis Jedinečný význam n. pudendus pro malou pánev – je to jediný spinální nerv z plexus lumbosacralis

Cévní a lymfatická hypotéza Pánevní orgány citlivě reagují na ischemii a zhoršenou lymfatickou drenáž pánve Následkem poruchy cévního zásobení dochází ke specifickým subjektivním i objektivním obtížím

Příčiny cévní a lymfatické poruchy Chlad Nemoci Dlouhodobé sezení, nedostatek pohybu Dispozice Anatomické poměry v pánvi

Diagnóza a léčba spolu velmi souvisí Pečlivě stanovená anamnéza na základě zkušenosti a trpělivosti lékaře s cíleným dotazem na nejčastější možné příčiny a symptomatologii má rozhodující význam pro další léčebný postup. Pečlivě stanovená anamnéza na základě zkušenosti a trpělivosti lékaře s cíleným dotazem na nejčastější možné příčiny a symptomatologii má rozhodující význam pro další léčebný postup. Předpokladem správné rozvahy je vyšetřit u každého pacienta per rektum nejen prostatu, ale i svaly pánevního dna, Alcockův kanál a kostrč. Každý pacient má rozdílné spouštěcí mechanizmy, které je nutno nalézt a odstranit. Předpokladem správné rozvahy je vyšetřit u každého pacienta per rektum nejen prostatu, ale i svaly pánevního dna, Alcockův kanál a kostrč. Každý pacient má rozdílné spouštěcí mechanizmy, které je nutno nalézt a odstranit.

Úspěšnost léčby Pečlivá anamnéza s nalezením kauzálních možných příčinPečlivá anamnéza s nalezením kauzálních možných příčin Odstranění příčin a cílená léčba symptomůOdstranění příčin a cílená léčba symptomů Centralizovaná pracoviště na léčbu CHPPSCentralizovaná pracoviště na léčbu CHPPS Zkušenost lékaře, trpělivost – dostatek času při hledání kauzálních příčinZkušenost lékaře, trpělivost – dostatek času při hledání kauzálních příčin

Léčba Kromě řady tradičních léků od Kromě řady tradičních léků od antibiotik, jejichž účinek je často bez efektu, přes antibiotik, jejichž účinek je často bez efektu, přes alfa blokátory, alfa blokátory, antihistaminika, antihistaminika, antikonvulsiva, antikonvulsiva, analgetika, analgetika, antiflogistika, antiflogistika, spasmolytika, spasmolytika, anxiolytika, anxiolytika, fyzioterapii, fyzioterapii, diety a diety a změny životního stylu se změny životního stylu se miniinvazivní metody jeví jako jedna z možností léčby, která miniinvazivní metody jeví jako jedna z možností léčby, která umožňuje přerušit škodlivý uzavřený reflexní oblouk - periferie pánevního nervového systému – CNS. umožňuje přerušit škodlivý uzavřený reflexní oblouk - periferie pánevního nervového systému – CNS.

Miniinvazivní metody léčby obstřik plexus praesacralisobstřik plexus praesacralis obstřik nervus pudendus v Alcockově kanáluobstřik nervus pudendus v Alcockově kanálu intraprostatická injekce pod transrektální sonografickou kontrolou (TRUS)intraprostatická injekce pod transrektální sonografickou kontrolou (TRUS)

Obstřik nervus pudendalis v Alcockově kanálu obstřik Alcockova kanálu pod CT kontrolouobstřik Alcockova kanálu pod CT kontrolou obstřik Alcockova kanálu přímo, přístupem kontrolovaným prstem v rektuobstřik Alcockova kanálu přímo, přístupem kontrolovaným prstem v rektu operace transgluteálním přístupemoperace transgluteálním přístupem miniinvazivní přístup přes fossa ischioanalisminiinvazivní přístup přes fossa ischioanalis obstřik Markainem a Solumedrolemobstřik Markainem a Solumedrolem účinnost %účinnost %

Intraprostatická injekce pod sonografickou kontrolou ATB + kortikoidy + markain celkem 20 mlATB + kortikoidy + markain celkem 20 ml

Fokusovaná rázová vlna

Výsledky

Závěr Léčba CHPPS je složitá, dlouhodobá, opakovaná, variabilní, empirická se stále novým překvapením. Léčba CHPPS je složitá, dlouhodobá, opakovaná, variabilní, empirická se stále novým překvapením. Miniinvazivní metody se jeví jako jeden z možných způsobů léčby zvláště pak torpidních stavů. Miniinvazivní metody se jeví jako jeden z možných způsobů léčby zvláště pak torpidních stavů.