„Z čeho se v perinatologii radujeme“ Z kvality života nedonošených dětí ? P. Zoban Novorozenecké oddělení Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol a 2. LF UK Praha Jihlava 2015

Historie dokládá, že jdeme kupředu …

Zdá se, že v neonatologii také …

Vliv mateřských a porodnických faktorů na SNÚ a neonatální morbiditu ELGA novorozenců Faktory ovlivňující SNÚ: Porod  26 týdny gestace Porodní váha  800 g Insuficience děložního hrdla Vícečetné těhotenství Apgar skóre v 5.min.  3 b. Nejméně 1 závažná komorbidita Faktory spojené se závažnou komorbiditou: Porod  26 týdny gestace Porodní váha  800 g Vícečetné těhotenství pPROMpreeklampsieChorioamnionitis Závažná komorbidita: - IVH III. a IV. st., PVL, BPD, NEC (Wang Y. et al. Arch Gynecol Obstet. 2011)

Novorozenci s nízkou porodní váhou (zastoupení jednotlivých kategorií)

Specifická NÚ:

Riziková neonatální morbidita (kategorie  1000 g, údaje v %) * *

Riziková neonatální morbidita (kategorie g, údaje v %) *

Riziková neonatální morbidita (kategorie g, údaje v ‰)

Středně a lehce nezralí vs. donošení novorozenci (mortalita, péče na PS a morbidita) Data (v %): GV 37. – 42. t.t. GV 32. – 36. t.t. Rozdíl: SNÚ/1000 ž.n. 0,52,65x ↑ Resuscitace na PS 0,21,36x ↑ Morbidita celkem 4,217,34x ↑ Morbidita CNS 0,10,77x ↑ Infekce (Č/P) 0,3/0,11,6/1,45x/14x↑ Ré: - středně a lehce nedonošení se „rizikovostí“ zásadně liší od donošených novorozenců. (Data ÚZIS 2011 – 2012)

Výskyt středně a vážně postižených dětí s nízkou porodní váhou v letech 2000 – 2012 % (Hodnoceno ve 24 měsících korigovaného věku)

Faktory ovlivňující ústavní mortalitu a vývoj extrémně nezralých dětí Faktor/studie (data v %) Čs. data, (23 – 26+6 t.t.) EXPRESS (22 – 26+6 t.t.) EPICure 2, 2012 (23 – 26 t.t.) Porod v PC III Antenatální steroidy (kompletní schema) Cerebrální morbidita Infekce (sepse) BPD (všechna stádia) Těžká BPD ROP ≥ 3. st Ústavní mortalita Střední a těžká postižení The EXPRESS Group, Acta Paediatr. 2010; Serenius F. et al., JAMA. 2013; (The EXPRESS Group, Acta Paediatr. 2010; Serenius F. et al., JAMA. 2013; Costeloe K.L. et al., BMJ. 2012; Moore T. et al., BMJ 2012)

Hlavní formy postižení raného vývoje DMO: - neprogredující, trvalé postižení volního pohybu nebo držení (postury), pravděpodobně vzniklé poškozením vyvíjejícího se mozku během nebo krátce po porodu.* PMR: – pro těžkou formu svědčí PDI/MDI < 70 (BSID II). Poškození zraku pro ROP  st. 3+: - zbytky zraku, světlocit, nevidomost. Poškození sluchu: - ztráta sluchu  40 dB v pásmu kHz na lepším uchu (s/bez převodní poruchy). (* Bax M. et al., Dev Med Child Neurol. 2005)

Postižení raného vývoje podle porodní váhy Kategorie  1000 g (data v %) Kategorie  1000 g (data v %) Kategorie 1000 – 1499 g (data v %) Kategorie 1000 – 1499 g (data v %)

Postižení raného vývoje podle porodní váhy Kategorie 1500 – 2499 g Kategorie 1500 – 2499 g ‰

Postižení raného vývoje podle gestačního stáří ( období 2009 – 12) %

Perinatální rizikové faktory predisponující k DMO Indikátor: OR (95% C.I.) Prematurita: 22 – 28 týdnů 29 – 32 týdny 33 – 36 týdnů 60,4 (49,2 – 74,5) 27,6 (23,5 – 32,5) 3,1 (2,6 – 3,7) Abrupce placenty10,9 (8,4 – 14,1) Vícečetné těhotenství3,7 (3,0 – 4,5) SGA ( > -2 SD)3,7 (3,1 – 3,7) Preeklampsie1,9 (1,5 – 2,5) Skóre Apgarové v 5.min. < 7 bodů 27,0 (23,5 – 31,2) Neonatální distress (morbidita) 15,0 (12,9 – 17,4) (Hjern A., Thorngren-Jerneck K., BMC Pediatrics 2008) (Hjern A., Thorngren-Jerneck K., BMC Pediatrics 2008)

Perinatální neuroprotekce Výskyt DMO: - 2/1000 přeživších dětí, resp. 40/1000 přeživších pod 1500 g (data ). Odhad celoživotních nákladů na dítě s DMO se odhaduje na cca € (Dánsko 2013). (Kruse M. et al., Dev Med Child Neurol. 2009; Salmeen K.E. et al., F1000Prime Rep. 2014)

Prenatální neuroprotekce Prenatální KS - historicky první neuroprotektivní strategie snižující výskyt IVH. Profylaxe předčasného porodu (  30. t.t.) – tj. snížení výskytu PIVH a PVL: a) preventivní cerclage při zkrácení cervixu před 24. t.t.; a) preventivní cerclage při zkrácení cervixu před 24. t.t.; b) indikovaně 17-OH-PGS. b) indikovaně 17-OH-PGS. Prevence/léčba ascendentní infekce: - chorioamnionitida (?), důsledná ATB léčba časné ascendentní infekce; (v experimentu prokázán protizánětlivý účinek PGS). Neuroprotektivní efekt MgSO 4 : - protektivní účinek přes NMDA – receptory; snižuje výskyt DMO; tlumí křeče; má vasodilatační účinek. Antenatální aplikace allopurinolu: - antagonista xanthin-oxidázy. Opožděný podvaz pupečníku (30-45 sec.) – snižuje výskyt IVH, sepse. (Da Fonseca E.B. Am J Obstet Gynecol. 2003; Rai P. et al. Int J Gynecol Obstet. 2009; Doyle L.W. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Berger R., Söder S. BioMed Research Int.2015)

Vztah klinické chorioamnionitidy k DMO těžce nezralých dětí (metaanalýza) (Shatrov J.G.et al., Obstet Gynecol. 2010)

Neuroprotektivní efekt MgSO 4 (Doyle L.W.et al., Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009)

Efekt pozdního přerušení pupečníku u novorozenců porozených před 32. týdnem těhotenství (Mercer J.S.et al., Pediatrics, 2006)

Děkuji za vaši pozornost Radujme se, veselme se zatím máme proč …