VÝVOJ DÁRCOVSKÉ AKTIVITY V ČESKÉ REPUBLICE Eva Pokorná Česká transplantační společnost

Rejekce Do poloviny 80 let minulého století X Nedostatek orgánů Nedostatek dárců orgánů Rozšiřování indikačních kritérií – dárci marginální Hledání dalších zdrojů – DCD … Transplantační program

Počet kadaverózních dárců v ČR

Faktory ovlivňující dárcovství orgánů Právní normy –Princip předpokládaného souhlasu x nesouhlasu –Zákon č. 285/2002 Sb. (a prováděcí vyhlášky) Organizace transplantačního programu –transplantační koordinátoři –spolupráce ARO Rozšíření indikačních kritérií zemřelých dárců orgánů Informovanost lékařů a zdravotnického personálu Ekonomika počet lůžek ARO, počet dopravních nehod, vliv masmédií

Zemřelí dárci orgánů / 1 mil. obyv. ČR 1989 – 2011

Zemřelí dárci orgánů v roce 2010/1 mil. obyv. Organs, Tissues and Cells, (14), 77-80, 2011

Zemřelí dárci orgánů Lepší organizace dárcovského programu vytvoření podmínek (personální, finanční) kontrola Rozšíření indikačních kritérií Dárci DCD Žijící dárci Nedostatek dárců orgánů

ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE potenciálního dárce k odběru orgánů Infekční přenosné onemocnění –které by mohlo ohrozit život příjemce HIV, aktivní TBC, aktivní hepatitis B a C, malárie, fulminantní sepse Malignita –která by mohla být přenesena orgánem příjemci výjimka: –primární izolovaný tumor mozku (řada výjimek!) –izolovaný karcinom kůže –carcinoma in situ děložního hrdla Předpoklad, že orgány nebudou schopny dobré funkce –multiorgánové selhávání, ICHS, chron.GN (relativní KI)

Rozšíření indikačních kritérií Důvod kontraindikace není: věk –hranice neexistuje anamnéza onemocnění –hypertenze, DM –doplňující vyšetření elevace laboratorních parametrů např. S-kreatinin, jaterní enzymy vstupní hodnota, dynamika elevace, příčina (dehydratace, hypotenze, vasopresory), GF KPCR, doba UPV (hranice neexistuje), laboratorní parametry, poz. hemokultura, bronchopneumonie, močová infekce

ČR : věk dárců ledvin medián

Zemřelí dárci orgánů v ČR příčina smrti mozku

DIAGNOSTIKA SMRTI MOZKU v ČR (dle zákona č. 285/2002 Sb.) Eva Pokorná Transplantcentrum IKEM Praha

Právní úprava odběrů orgánů a transplantací v České republice

Zákon č. 285/2002 Sb. O darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon) Platnost od Nařízení vlády č. 436/2002 Sb. Vyhláška MZ ČR č. 437/2002 Sb., kterou se stanoví bližší podmínky posuzování zdravotní způsobilosti a rozsah vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací Platnost od

Vyhláška MZ č. 479/2002 Sb., kterou se stanoví odborná způsobilost lékařů zjišťujících smrt a lékařů provádějících vyšetření potvrzující nevratnost smrti pro účely odběru tkání nebo orgánů určených pro transplantaci Ruší Směrnici 1/1984 MZ ČSR

Zákon č. 285/2002 Sb. Nařízení vlády č. 436/2002 Sb. Vyhláška č. 479/2002 Sb. Diagnostika smrti mozku

1.Podmínky, za kterých lze uvažovat o dg. smrti mozku 2.Klinická dg. smrti mozku 3.Vyšetření potvrzující nevratnost klin. zn. smrti mozku Diagnostika smrti mozku

1. Podmínky, za kterých lze uvažovat u nemocného o diagnóze smrti mozku 1.Není pochybnost o dg. strukturálního poškození ani o jeho nevratnosti a 2. Pacient je v hlubokém bezvědomí, na UPV a je vyloučeno, že se na bezvědomí v okamžiku vyšetření podílí intoxikace tlumivé a relaxační účinky léčiv metabolický nebo endokrinní rozvrat primární podchlazení

kmenová areflexie (zornicový, korneální, vestibulookulární, tracheobronchiální, reakce na bolest v inervační oblasti n. trigeminus, apnoický test) 2x v odstupu minimálně 4 hodin První vyšetření bez apnoického testu 2 lékaři nezávisle na sobě Kvalifikace: alespoň jeden z nich atestace 2. stupně z oboru anest.resusc., neurologie nebo specializace z neurochirurchie 2. Klinické vyšetření

u dětí do ukončených 18ti let věku života Kvalifikace: alespoň jeden z nich atestace 2. stupně z oboru anest.resusc., neurologie nebo nástavbová atestace z dětské neurologie nebo neurochirurgie nebo specializace II. stupně v oboru pediatrie nebo nástavbová specializace z neonatologie 2. Klinické vyšetření

Klinické vyšetření (smrt mozkového kmene)  Zornicová areflexie  Korneální areflexie  Vestibulo-okulární areflexie  Absence motorické odpovědi na algický podnět aplikovaný v inervační oblasti hlavových nervů  Absence reflexní odpovědi na stimulaci bronchů  Apnoe, apnoický test  Hluboké bezvědomí

Instrumentální vyšetření Povinné angiografie mozkových tepen nebo scintigrafie mozku evokované potenciály (u pacientů se ztrátovým poraněním kalvy nebo po kraniektomii) 3. Vyšetření potvrzující nevratnost klin.zn.smrti mozku

Dg. smrti mozku u dětí do konce prvního roku života 1.Vyšetření klin. zn. Smrti mozku se provádí 2x v odstupu nejméně 48 hodin 2. Apnoický test je nutno provést i v první sérii vyšetření (provádí se tudíž 2x) 3. Instrumentální vyšetření je povinné perfuzní mozková scintigrafie a transkraniální Doppler

Angiografie - metodika Angiografie mozkových tepen se provádí buď přehlednou angiografií vstřikem do oblouku aorty nebo selektivní angiografií obou karotických a jedné vertebrální tepny. Angiografie musí být provedena při středním arteriálním tlaku minimálně 60 mm Hg. Angiografie se provádí buď na digitální záznam (DSA) nebo na velkoformátové filmy (konvenční angiografie).

Potvrzení smrti mozku AG Průkaz zástavy mozkové cirkulace. Angiograficky je smrt mozku potvrzena tehdy, naplní-li se kontrastní látkou nejdistálněji úsek A1 přední mozkové tepny a úsek M1 střední mozkové tepny. U vertebrální tepny se může nejdistálněji naplnit proximální úsek bazilární tepny bez periferní náplně dolních mozečkových tepen (PICA, AICA).

Dokumentace - dg. smrti mozku Chorobopis pacienta zápisy o klinickém vyšetření radiologické vyšetření…. Protokol o zjištění smrti List o prohlídce mrtvého Průvodní list k pitvě

Nepřípustnost odběru orgánů od zemřelého dárce

Zemřelý za svého života vyslovil prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem Je zdravotně nezpůsobilý Zemřelého nelze identifikovat Kdy nelze provést odběr orgánů

Vyslovení nesouhlasu evidence v Národním registru osob nesouhlasících… přímo ve zdrav. zařízení za svého života vyjádří nesouhlas před ošetřujícím lékařem a svědkem zákonný zástupce nezletilé osoby (dítě do 18 let) nebo osoby zbavené způsobilosti za života nebo i po smrti

Zdravotní způsobilost posouzení zdravotní způsobilosti Vyhláška MZ ČR č. 437/2002 Sb., povinnost provedení pitvy Zodpovídá Transplantační centrum (lékař zdravotnického zařízení provádějící odběr…)

Ošetřující lékař Vhodným způsobem Osobám blízkým Za podmínky, že určená osoba projevuje zájem Zápis v dokumentaci Informace o odběru osobám blízkým

U dětí do 18 let a u osob zbavených způsobilosti ošetřující lékař Zákonný zástupce Vždy (neplatí podmínka projevu zájmu o pacienta) Možnost vyslovení nesouhlasu Zápis v dokumentaci Informace u dětí

Zachovávat anonymitu mezi dárcem a příjemcem Informovat o možných dárcích transplantační centrum Povinnosti TC Koordinační středisko transplantací Tkáňové banky Povinnosti zdravotnických zařízení

MEDICÍNSKÁ KRITÉRIA INDIKACE ZEMŘELÝCH DÁRCŮ ORGÁNŮ Eva Pokorná Transplantcentrum IKEM Praha

ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE potenciálního dárce k odběru orgánů Infekční přenosné onemocněníInfekční přenosné onemocnění –které by mohlo ohrozit život příjemce HIV, aktivní TBC, +HBsAg, VHC, malárie, fulminantní sepseHIV, aktivní TBC, +HBsAg, VHC, malárie, fulminantní sepse MalignitaMalignita –která by mohla být přenesena orgánem příjemci výjimka:výjimka: –primární izolovaný tumor mozku (řada výjimek!) –izolovaný karcinom kůže –carcinoma in situ děložního hrdla Předpoklad, že orgány nebudou schopny dobré funkcePředpoklad, že orgány nebudou schopny dobré funkce –multiorgánové selhávání, ICHS, chron.GN (relativní KI)

Rozšíření indikačních kritérií Důvod kontraindikace není: věk –hranice neexistuje anamnéza onemocnění –hypertenze, DM –doplňující vyšetření elevace hodnot laboratorních vyšetření –(S-kreatinin, jaterní enzymy..) vstupní hodnota, dynamika elevace, příčina (dehydratace, hypotenze, vasopresory), GF KPCR, doba UPV (hranice neexistuje), laboratorní parametry, poz. hemokultura, bronchopneumonie, močová infekce

První informace o potenciálním dárci orgánů Indikující lékař dárcovské nemocnice a koordinátor TC Pohlaví, věk, krevní skupina, váha, výškaPohlaví, věk, krevní skupina, váha, výška Základní onemocnění (příčina smrti mozku)Základní onemocnění (příčina smrti mozku) AnamnézaAnamnéza Klinický stav – oběhové parametry (KPCR, vasopresory, TK, pulz, CVT), diuréza, fiO2, PEEP, teplotaKlinický stav – oběhové parametry (KPCR, vasopresory, TK, pulz, CVT), diuréza, fiO2, PEEP, teplota Vyšetření: aktuální (event. vstupní)- krevní plyny, KO, ionty, kreatinin, urea, jaterní enzymy, moč chem.+sediment, rtg srdce a plicVyšetření: aktuální (event. vstupní)- krevní plyny, KO, ionty, kreatinin, urea, jaterní enzymy, moč chem.+sediment, rtg srdce a plic Další doplňující vyšetření po konzultaci s TCDalší doplňující vyšetření po konzultaci s TC

První informace o potenciálním dárci orgánů Kompletní dokumentaceKompletní dokumentace Klid (alespoň 15 minut)Klid (alespoň 15 minut) Rozvaha o vhodnosti dárce (základní KI)Rozvaha o vhodnosti dárce (základní KI) Možnost a časový plán dalších vyšetření:Možnost a časový plán dalších vyšetření: –Angiografie, scintigrafie –Zajištění virologického vyšetření (Transplantcentrum– HBsAg, HIV, HCV, BWR, CMV)(Transplantcentrum– HBsAg, HIV, HCV, BWR, CMV) Kontakt rodiny (ano či ne)Kontakt rodiny (ano či ne) Domluva o čase dalšího telefonického kontaktu (kdy kdo koho bude kontaktovat)Domluva o čase dalšího telefonického kontaktu (kdy kdo koho bude kontaktovat)

PÉČE O ZEMŘELÉHO DÁRCE ORGÁNŮ hlavní zásady

Monitorace zemřelého dárce  Ekg  Periferní saturace O 2  CVT  Diuréza  Teplota (centrální)  TK (event. invazivní pro odběr srdce – zajistí TC)

Zásady péče o zemřelého dárce orgánů  Pravidlo „4 stovek“ TK syst.> 100 mmHg diuréza> 100 ml/hodinu pO 2 > 100mmHg hemoglobin> 100 g/l

 HYPOTENZE hydratace (doplnění volumu) CVT (5-10 mmHg) léčba polyurie krystaloidy, koloidy krevní převody inotropika dopamin (<10 ug/kg/min) dobutamin (<15 ug/kg/min) noradrenalin adrenalin (<0.1 ug/kg/min)  HYPERTENZE (subendokardiální nekrozy) infúze s nitráty

 POLYURIE (smrt mozku, centrální diabetes insipidus) hypovolemie hypokalemie hyperosmolarita hypernatrémie hypofosfatémie hypokalcémie hypotermie Adiuretin (DDAVP) podávat při diuréze > ml/hod intranasálně, intravenozně Substituce roztoky (dle mineralogramu)

 HYPOTERMIE (smrt mozku, ztráta termoregulace) poruchy rytmu oběhová nestabilita chladová diuréza hemokoagulace Bohrův efekt Aktivní zahřívání (dárce, místnosti) Ohřívání infúzních roztoků Léčba polyurie

 HORMONÁLNÍ SUBSTITUČNÍ TERAPIE (smrt mozku, ztráta funkce hypotalamo- hypofyzární osy) Adiuretin T3, T4 Kortikoidy