Kardiologie Jitka Pokorná

Srdce frekvence - 60-90/min TK - 120/80 torr CŽT - 2 – 8 torr TK v a.pulmonalis 20/12 minutový srdeční výdej cca 5 l/min ( 3,5) ejekční frakce 60-80%

Srdce, anatomické minimum Levá síň – dvoucípá chlopeň – levá komora - aortální poloměsíčitá chlopeň – aorta- tepny- tepénky – kapiláry- žíly – horní a dolní dutá žíla( v.cava) –pravá síň – trojcípá chlopeň – pravá komora- poloměsíčitá chlopeň – a.pulmonalis- plíce – plicní žíly – levá síň Věnčité tepny – a.coronaria sinistra, dextra Sinusový uzel – síňo-komorový uzel –Tawarova vlákna

Příznaky Dušnost Bolest – stenokardie Palpitace Synkopa Otoky DK Cyanosa

Vyšetřovací metody Pohled – ortopnoe, cyanosa, facies mitralis, náplň krčních žil, paličkovité prsty a poruchy nehtů, otoky DK, varixy arcus senilis, xantelasmata Pohmat - pulsace Poklep Poslech - srdeční ozvy

Měření krevního tlaku Měření TK - neinvazivní - invazivní Měření TK – jednorázové - Holterovo – 24 hod. - self-monitorig - ergometrie

EKG Standartní ( klidové, 12 svod) Zátěžové – ergometrie Kontinuální - ambulantní ( Holterovo) - telemetrické - monitorování na JIP - implantabilní Holter

RTG S+P Nativní zadopřední snímek zákl. vyšetřovací metoda Boční snímky

Echokardiografie Jednorozměrná Dvourozměrná Dopplerovská TTE - transtorakální TEE - transesofageální

Katetrizace Pravostranná (…..měření CVT, PAWP) Koronarografie, ventrikulografie ( IVUS, koronární angioskopie, doppler) Elektrofysiologické vyšetření příprava průběh vyšetření péče po vyšetření

Haed up tilt test Vyšetření na nakloněné rovině Dif.dg. synkop

Laboratorní vyšetření Troponin I Myoglobin Kardiospecifické enzymy ( CK,CK-MB,AST,LDH) NTproBNP Mineralogram, kreat., glykémie, cholesterol, HDL,LDL, triglyceridy, ABR, KO, koagulace ( nové metody ...protein vázající MK)

90% lidí nad 50 let Atherosklerosa Ukládání aterogeních hmot do stěny tepny ( lipidy,pěnové b. vápník) 90% lidí nad 50 let

Projevy ATS v tepně endotelová dysfunkce I. Lipidový proužek II. Fibrózní plát Aterosklerotický plát stabilní nestabilní III. Ateromový vřed + trombus

Rizikové faktory ATS Neovlivnitelné věk mužské pohlaví dědičná zátěž Hypertense metabolický syndrom Ovlivnitelné kouření diabetes mellitus 2. obezita hyperlipidémie psychosociální faktory nízká fyzická aktivita

Klinické projevy ATS Věnčité tepny – ICHS Mozkové tepny – TIA, CMP DK - ICH DK - klaudikace - gangreny Aorta - aneurysma Renovaskulární hypertense Mezenterické tepny – cévní ileus

Léčba Nefarmakologická - dieta - fyzický pohyb ( chůze....) - nekouření Farmakotherapie - hypolipidemika (statiny, fibráty, pryskyřice, léčba TK,DM) Angioplastika Chirugická léčba – by-pass

Tuky ( lipidy) Živočišné Rostlinné Triglyceridy – glycerol + mastné kyseliny Nasycené Nenasycené - mono - poly

Tuky ( lipidy) Živočišné nasycené ( sádlo, máslo, lůj) Rostlinné olivový olej - mononenasycené ( slunečnicový, řepkový, …. kokosový) Rybí tuk polynenasycené ω 3 ω 6

Tuky ( lipidy) Cholesterol ( základní součást buněčných struktur) + mozeček, vnitřnosti, tučné - zelí, jablka, celozrnné pečivo

ICHS - dělení syndrom Akutní Náhlá smrt Akutní infarkt myokardu Nestabilní angina pectoris = akutní koronární syndrom Chronické Němá ischemie Stabilní angina pectoris St.p.IM ( 6 týdnů) Variantní AP Mikrovaskulární AP Chronické srdeční selhání

Akutní infarkt myokardu Uzávěr věnčité tepny nejčastěji v oblasti atherosklerotického plátu trombem ( .....spazmus) Úplná ischemie - (hrozící) nekroza myokardu za 20 minut. Nekroza 2 g je detekovatelná, do 10% lehčí IM nad 30 % velmi těžký IM STEMI ( elevace ST – QIM) x nonSTEMI

Akutní infarkt myokardu Klinika Bolest = stenokardie, bledost, pocení, zvracení, dušnost, úzkost, palpitace Stanovení diagnosy EKG Enzymy ( CK,CKMB, troponin I) Koronarografie !!!!

IM - léčba Přednemocniční Nemocniční Po propuštění

IM- léčba Přednemocniční i.v. přístup, analgetika, NGT, Aspegic, monitorace, léčba event. komplikací !! Maligní arytmie ( více než polovina úmrtí na IM nastává do 2 hodin od vzniku) IM - RZP vždy posádka s lékařem !

IM - léčba 2. Nemocniční transport do Kardiocentra !!! JIP – koronární jednotka koronarografie - přímá koronární intervence ( direct – PCI) základní standartní metoda ! ( při výkonu heparin, ponechán sheat do normalisace koagulačních parametrů )

IM - léčba 2. Nemocniční Léčba souvisejících komplikací Arytmie Srdeční selhání Ruptura myokardu, papilárního svalu

IM - léčba 3. Po propuštění medikamentosní - Anopyrin - betablokátor - statin ( x cholesterolu) - ACE i. - Plavix ( omezen časem) režimová opatření, hypertense, DM, lázně ....

Nestabilní angina pectoris Klinika – bolest na hrudi jako u IM nebo při nepatrné námaze ( Prinzmetalova, variantní AP ) EKG - změny ( jiný tvar) ! Není nekróza myokardu ( enzymy ) Léčba Koronarografie – PCI ( angioplastika) - CABG ( by-pass)

Stabilní angina pectoris Bolest na hrudi charakteru sternokardie při stabilní námaze reaguje na NTG Ergometrie – koronarografie a další postup dle nálezu Depotní NTG ( tolerance)

St.p.IM ( CABG, PCI) medikamentosní - Anopyrin - betablokátor - statin - ACE i. - protidestičkové léky ( clopidogrel – Plavix) - režimová opatření, hypertense, DM

Srdeční selhání ( insuficience, nedostatečnost, slabost) Akutní Chronické Levostranné Pravostranné Selhání srdce jako pumpy

Levostranné srdeční selhání Příčiny ICHS kardiomyopatie chlopenní vady - hypertense Patofyziologie: levá komora není schopna přečerpat krev - městnání v plicích, únik tekutiny do intersticia – dušnost, hypertrofie L komory, tachykardie, retence tekutin

Chronické levostranné srdeční selhání námahová dušnost chrůpky,nykturie, kardiální marasmus Klasifikace ( funkční) dle NYHA bez obtíží obtíže při větší námaze ( chůze do schodů) obtíže při menší námaze ( chůze po rovině) obtíže v klidu - klidová dušnost

Chronické levostranné srdeční selhání - léčba odstranění příčiny zmenšení, odstranění symptomů

Chronické levostranné srdeční selhání - léčba tělesné šetření snížené tělesné hmotnosti omezení soli, abstinence, nekouření medikamentosní léčba - ACEi, ARB( sartany) - betablokátory - diuretika - digoxin transplantace srdce ( asi 50-60/ rok)

Akutní levostranné srdeční selhání klidová dušnost !!! astma kardiale ( noční dušnost vzniklá horizontální polohou) plicní edém - ortopnoe, vykašlávání zpěněného sputa, TK vyšší kardiogenní šok - nemusí být tak vyjádřena dušnost, ale TK je nízký ( hypoxémie, respirační acidosa, ....)

Levostranné srdeční selhání Vyšetření RTG S+P EKG ECHO srdce klinické vyš. - chrůpky laboratoř - NT pro BNP, ABR....

Akutní levostranné srdeční selhání - léčba JIP kyslík, polosed diuretika, NTG, morphium, odstraněné příčiny, digoxin, další léky -- UPV -- balonková kontrapulsace bezprostřední první pomocí je podvaz končetin, zajištění žilního přístupu

Chronické pravostranné srdeční selhání ( cor pulmonale) Příčiny - primární plicní onemocnění - deformity hrudníku plicní hypertense Klinické projevy otoky DK, ascites, zvětšení jater, anasarka nykturie, náplň krčních žil ( dušnost)

Chronické pravostranné srdeční selhání ( cor pulmonale)- léčba diuretika neslaná dieta dále jako levostranné léčba plicního onemocnění ( kyslíkové koncentrátory) ! v noci neklid, přes den spavost ( při chron.resp. insuficenci)

Akutní pravostranné srdeční selhání ( plicní embolie) Plicní embolie - vmetek do a.pulmonalis ( nejčastěji tromby ) nepoměr mezi ventilací ( normální) a perfuzí - část plic je neprokrvena Jiné příčiny – pneumothorax, tamponáda, infarkt PK akutní plicní hypertense

Akutní pravostranné srdeční selhání ( plicní embolie) Klinické příznaky masivní ( náhlá smrt) - submasivní ( dušnost, bolet na hrudi, hemoptyza ) - sukcesivní ( dušnost)

Akutní pravostranné srdeční selhání ( plicní embolie) Vyšetření: scintigrafie plic (perfuzní, ventilační) ( RTG, EKG, ale pozor, mohou být zavádějící ) ABR D-dimery ECHO srdce plicní angiografie, AG CT invazivní měření TK v plicnici

Akutní pravostranné srdeční selhání ( plicní embolie) Léčba JIP kyslík heparin, trombolysa, nízkomolek.hepariny morphium diuretika, … následná léčba – Warfarin, kavální filtr embolektomie – Trendelenburgova operace

Akutní pravostranné srdeční selhání ( plicní embolie) !!!PREVENCE !!! mobilisace pacientů po operaci, rodiček po porodu bandáže DK při imobilisaci miniheparinisace (nízkomolekulární heparin) „preventivní warfarinisace“ – ortopedie Leydenská mutace - depistáž v rodině!

Endokarditidy Záněty endokardu, nejčastěji chlopní Infekční ( bakt. infekce na postižené nebo umělé chlopni) Neinfekční ( revmatické) tromby (septické) mohou embolizovat vznikají srdeční vady

Endokarditidy Klinický obraz bakteriální endokarditidy Sepse Petechie, změny na periferii prstů Embolické projevy ve velkém oběhu ( CNS, ledviny....) Dg: pozitivní hemokultura, zn. zánětu, ECHO srdce Léčba: antibiotika, kardiochirugická operace

Myokarditidy Příčina – nejčastěji virové ( dále parainfekční, toxické) Klinický obraz – subfebrilie, sníženná výkonnost, palpitace, dušnost, tlak na hrudi, myalgie ..... srdeční selhání, arytmie Dg. EKG, ECHO, zn.zánětu

Perikarditidy Akutní - exudativní ( s výpotkem) - sicca ( suchá) Zánětlivá onemocnění perikardu (osrdečníku) Akutní - exudativní ( s výpotkem) - sicca ( suchá) Chronická - konstriktivní

Perikarditidy Příčiny: virová, bakteriální, TBC, poinfarktová, uremická Klinika: bolest v prekoridu příznaky tamponády ( pravostranné srdeční selhávání, nízký TK, nízký minutový objem) Vyš: třecí šelest, EKG, RTG, ECHO, punkce Therapie: NSA, ATB, anti-TBC, chirurgie

Kardiomyopatie Chronické postižení myokardu Primární ( příčina neznámá, mutace myocytů) Sekundární ( u chron. chorob, alkoholová, nutriční...) Hypertrofická Dilatační Aj.

Kardiomyopatie Klinika: srdeční selhávání náhlá smrt – maligní arytmie Dg: kardiomegalie, arytmie, kard. insuf. Therapie: srdečního selhávání, léčba arytmií, transplantace

Srdeční vady Vrozené Získané ( degenerativní, revmatické) Šelesty - !! ECHO Katerizace Operace – náhrada chlopní ( antikoagulace, prevence endokarditidy – ATB při výkonech)

Hypertense isolovaná systolická ( pružníková) více než 140/90 isolovaná systolická ( pružníková) nejčastější kardivaskulární onemocnění ve věku nad 50 let 50 % populace ( 20-25% dospělé populace)

Hypertense esenciální ( 95%) příčina není známa – rizikové faktory ( genetika, kouření, NaCl,obezita, alkohol, stres...) sekundární ( 5%) renální a renovaskulární endokrinní ( feochomocytom, choroby kůry nadledvin) koarktace aorty poléková v těhotenství

Hypertense Patologický TK ( více než 140/90) ve dvou ze tří měření Měření se provádí na levé paži u sedícího pacienta po 10 min. zklidnění Přiměřená šíře manžety . anamnéza + fyzikální vyšetření TK vleže, vsedě, vestoje, na DK lab: moč+sed, kreat, Na,K,glykemie,lipidy EKG, oční pozadí

Stadia hypertense dle WHO I. Bez orgánových změn II. Orgánové změny bez funkčních poruch III. Orgánové změny s funkčními poruchami IV. Orgánové selhání

Orgánové změny II. III. srdce hypertrofieLKS oči, CNS TIA, CMP ledviny levostranné srdeční selhání oči, CNS změny cév (edém papily) TIA, CMP ledviny incipientní chron.ren.insuf. cévy ATS

Léčba Nefarmakologická ( snížit hmotnost, nekouřit, nízkotučná dieta omezení soli !!, alkohol, stres, léky!, zvýšit pohybovou aktivitu Farmakotherapie ( lépe 1x denně, kombinované preparáty – 5x vyšší účinnost, než dvojnásobek monotherapie, lepší compliance)

Farmakotherapie hypertense Diuretika ( saluretika, kličková,K+šetřící) Beta-blokátory ACE-inhibitory Ca -blokátory Alfa-blokátory přímé vasodilatátory sartany přímé inhibitory reninu (!)

Léčba hypertense Ablace sympatiku v renálních tepnách Invazivní metoda Pacienti s rezistentní hypertensí

Hypertensní krize akutní život ohrožující stav spojený s náhlým zvýšením TK ( TK > 180/110) hypertensní encefalopatie urgentní situace - léky per os ( captopril) ( - se srdečním selháním, s AIM, s CMP, u feochromocytomu, eklampsie, drogy emergentní situace – JIP léky i.v.)

Arytmie ,

Klinické projevy arytmií Němé Palpitace Dušnost, stenokardie Synkopa Náhlá smrt

Příčiny arytmií Nezjištěny ICHS Arytmogenní substrát K+ Hyperthyreosa Intoxikace Digoxinem

Arytmie - vyšetření EKG Holterovo monitorování ( 24 hod.) Test na nakloněné rovině Elektrofysiologie

Arytmie - léčba Ovlivnění vyvolávajících faktorů Medikamentosní – antiarytmika Elektroimpulsotherapie - kardioverse – defibrilace - ICD ( implantovaný cardioverter defibrilator) - kardiostimulace

Typy arytmií Porucha tvorby vzruchu Porucha vedení vzruchu

Arytmie - porucha tvorby vzruchu Bradykardie pod 50/min Tachykardie více než 100/min Fibrilace síní - nekoordinovaná činnost síní, nepravidelná odpověď komor Komorové extasystoly Komorová tachykardie Fibrilace komor - defibrilace

Arytmie - porucha vedení vzruchu A-V blok ( I., II., III.stupně) porušené vedení mezi síní a komorou bradykardie – synkopy - kardiostimulátor

ICH DK ,

Choroby tepen - vyšetření palpace kožní teplota auskultace test chůze, Prusíkův test dopplerovké vyš., periferní TK duplexní UZ angiografie ( digitální subtrakční) CT - AG

Akutní tepenné uzávěry Náhlý uzávěr – na podkladě tromboembolie Dg: známky akutní ischemie končetiny Léčba - embolektomie - trombolýza

Příčiny ICH DK ATS Tromboembolie Bürgerova choroba – trombangitis obliterans Mikroangiopatie – diabetická noha Spasmus – Raynaudova choroba

Chron.ICH DK - stadia choroby I. – asymptomatické – klaudikace II.a - více než 200 m II.b - méně než 200 m ( méně než 50 m) III. – klidové bolesti – trofické defekty IV. a - ohraničená nekróza IV. b – nekróza se šířením

ICHDK - léčba I. II.a - absolutní zákaz kouření cvičení, koupele antiagregantia II.b – vasodilatační infuse, prostaglandiny

ICH DK - léčba II.b s velmi krátkou klaudikační vzdáleností + III. + IV.a = intervence ( angioplastiky, chirurgické by-passy) IV.b – pokus o intervenci, amputace !

Choroby žil .

Choroby žil – vyšetřovací metody klinické vyšetření – Homansův test UZ flebografie

Hluboká žilní trombóza Hyperkoagulace Poškození žilní stěny Zpomalení krevního proudu hormonální kontracepce, dehydratace, jiné choroby, nádory, těhotenství, šestinedělí, varixy, obezita, věk, vrozené dispozice – Leidenská mutace operace ( přednostně v malé pánvi), úrazy syndrom turistické třídy, anamnéza

Hluboká žilní trombóza Otok Bolestivost UZ - favoritní vyšetřovací metoda !! Riziko - plicní embolie ( výskyt HŽT v ČR – 2% ve věku nad 20 let, plicní embolie u 10-15% pitvaných)

Hluboká žilní trombóza Léčba Bandáž, elevace končetiny, klid na lůžku Farmakotherapie - Heparin - nízkomolekulární heparin ---- následná Warfarinisace Prevence Bandáže, LWMH, rehabilitace !!, mobilisace

Povrchová flebitida Zánět v průběhu povrchové žíly - zarudlý, bolestivý průběh povrchové žíly ( nejčastěji při varixech DK, ale i po i.v. inj.) Léčba - lokální, popř. antibiotika - pacient může chodit !

Chronická žilní insuficience Primární varixy - vinuté, vakovitě rozšížené povrchové žíly postihující DK 10-15% osob ve věku nad 20 let 3-5x častěji u žen křeče v noci, pocit těžkých nohou Sekundární varixy – při uzávěru hlubokého systému

Chronická žilní insuficience C 0 – pocit tíhy v nohou ( nejsou změny) C 1 - telenagiektázie C 2 – varixy C 3 – flebedém C 4 – hyperpigmentace C 5 – kožní změny, zhojený bércový vřed C 6 – bércový vřed

Chronická žilní insuficience Léčba Vyvarovat se dlouhého stání a sezení, elevovat končetiny, redukovat váhu Kompresivní léčba – punčochy Chirurgická therapie, laser, sklerotisace Medikamentosní therapie Lokální léčba bércového vředu

Bércový vřed Postihuje 1-2% populace V ČR čerpá 27% terénní ošetřovatelské péče