Moderní diagnostika prenatálních infekcí v akreditované mikrobiologické laboratoři Jana Bednářová Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno

Prenatální diagnostika infekčních agens rutinně vyšetřovaná infekční agens: HIV HBV Treponema pallidum Streptococcus agalactiae (GBS) nepovinně vyšetřovaná infekční agens: TORCH T – Toxoplasma gondii O – Ostatní infekce (VZV, Parvovirus B19, Listeria monocytogenes…) R – Rubeola C – Cytomegalovirus H – Herpes simplex virus

Úskalí serologické diagnostiky v graviditě nespecifická reaktivita protilátek IgM, IgA falešně nízká avidita IgG (CMV, Toxoplasma gondii) obtížné odlišení primoinfekce od reaktivace (herpetické viry) přenesené mateřské protilátky u novorozence nedostatečná tvorba protilátek u novorozence

Řešení… kombinace přímých a nepřímých vyšetřovacích metod konfirmační vyšetření (Western blot, avidita, opakované odběry) vyšetření pomocí zobrazovacích metod (UZ) interpretace mikrobiologických nálezů v kontextu s anamnézou, klinickým obrazem a výsledky dalších laboratorních vyšetření neléčit titr protilátek, ale klinické projevy infekčních onemocnění

HIV Zákon č.258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, díl 4, § 71 ­vyšetření u všech gravidních bez nutnosti souhlasu ­tímto způsobem zjištěna HIV pozitivita 84 žen nákaza možná během gravidity, při porodu, kojením opatření: ­terapie matky antiretrovirotiky během gravidity ­plánovaný porod císařským řezem ve FN Na Bulovce ­zástava laktace ­terapie novorozence antiretrovirotiky konečné rozhodnutí o HIV negativitě ve věku 18 měsíců

Situace v ČR celkově do konce roku 2013 evidováno 189 těhotenství 143 HIV pozitivních žen (39 žen bylo těhotných 2 – 3x) ­145 skončilo porodem ­41 umělým či spontánním přerušením ­3 probíhala ­148 dětí (3x dvojčata) ­HIV status: 3 pozitivní, 102 negativní, 26 neuzavřený, 17 neznámý další 3 HIV pozitivní děti ve věku 4 až 6 let se narodily před zjištěním pozitivity matky z těhotenství, která proběhla mimo území ČR

Hepatitida B prevence očkováním ‐2001 povinné očkování všech dětí, 2007 součást tzv. hexavakcíny povinný screening HBsAg v graviditě přenos transplacentárně, během porodu, postnatálně Vyhláška MZ ČR č.299/2010 Sb. o očkování proti infekčním nemocem – imunizační schéma novorozenců HBsAg pozitivních matek: ­0–12 (24) hod.: hyperimunní imunoglobulin ­0–24 hod.: 1. dávka vakcíny proti HBV ­6 týdnů: 1. dávka hexavakcíny ­nejdříve za měsíc 2. dávka hexavakcíny ­nejdříve za měsíc 3. dávka hexavakcíny

Syfilis Zákon č.258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví Vyhláška MZ ČR č.306/2012 Sb. o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění ­u všech gravidních ve 3. a 7. měsíci těhotenství ­u všech novorozenců z pupečníkové krve screening: netreponemový a treponemový test možnost falešně pozitivních výsledků konfirmační vyšetření: WB, imunofluorescence terapie: ATB

Kongenitální syfilis odlišení kongenitální infekce a pasivně přenesených protilátek: vyšetření protilátek IgM u novorozence riziko pro plod: tím větší, čím blíže je infekce koncepci abortus, rhinitida, exantém na dlaních a chodidlech, sedlovitý nos, perforace tvrdého patra, zkrácená maxilla, protrudující mandibula, sedlovité řezáky, morušovité moláry, hluchota, slepota příznaky nemusí být přítomny ihned po narození

Toxoplazmóza prevalence kongenitální toxoplazmózy v ČR 2 ‰ (500 novorozenců/rok) 10 % symptomatických pozdní manifestace u 80 % asymptomatických seronegativní pacientky – riziko primoinfekce v graviditě prenatální i postnatální kauzální terapie – regrese reverzibilních symptomů a prevence pozdních projevů u asymptomatických jedinců

Toxoplazmóza abortus, kalcifikace mozku, hydrocefalus, poruchy zraku, malformace, psychomotorická retardace doporučená poporodní vyšetření: komparativní WB IgG matka/dítě, PCR z periferní krve novorozence, klinická vyšetření dítěte definitivní vyloučení kongenitální nákazy: negativita PCR, opakovaná shoda v komparativním WB IgG, pokles IgG a nevytvoření IgM a IgA, normální výsledky klinických vyšetření

Rubeola prevence očkováním ­1982 dívky ve věku 12 let ­1986 všechny děti ve věku 2 let ­1995 trivalentní vakcína proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím ­2006 tetravalentní vakcína (navíc VZV) Vyhláška č. 299/2010 Sb. o očkování proti infekčním nemocem, § 5 Pravidelné očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím

Rubeola riziko pro plod: infekce v prvním měsíci těhotenství – riziko poškození plodu 50 %, ve druhém 25 %, ve třetím 10 % abortus, Greggův syndrom (kombinované vrozené vady srdce, oka, sluchu), mikrocefalie, anomálie zubů, hepatosplenomegalie, meningoencefalitida, myokarditida, psychomotorická retardace situace v ČR: ­od roku 1991 nulový výskyt ­2 případy u dětí narozených vietnamským matkám

CMV nejčastější kongenitální virová infekce, postiženo asi 1 % (0,5 – 2 %) všech novorozenců vylučování viru močí, slinami, cervikálním sekretem, spermatem, stolicí, krví, mateřským mlékem vysoká promořenost mezi dětmi v uzavřených kolektivech prevalence se zvyšuje s věkem, CMV infekci prodělá 60 – 90 % dospělých seronegativní pacientky – riziko primoinfekce v graviditě ­reaktivace infekce v graviditě – riziko pro plod 1 % ­primoinfekce v graviditě – riziko pro plod 40 %

Kongenitální CMV infekce přenos transplacentárně, během porodu nebo kontaktem s infikovanými sekrety zjevné příznaky v době porodu u 10 – 15 % ­postižen kterýkoliv orgán, příznaky mírné, přechodné až velmi závažné ­hypotrofie, hepatosplenomegalie, viral sepsis-like syndrom, respirační tíseň, kožní léze, postižení CNS, očí, sluchu asymptomatická kongenitální infekce u 80 – 90 % ­nejčastějším následkem postižení sluchu, chorioretinitida ­perzistence vylučování viru až několik let není k dispozici efektivní prenatální terapie

Test Elecsys® Syphilis elektrochemiluminiscenční imunoanalýza s vysoce imunogenními rekombinantními antigeny TpN 15, TpN 17, TpN 47 detekce celkových protilátek proti T.pallidum doba stanovení 18 minut výsledek vyjádřen jako cutoff index: < 1,00 – negativní ≥ 1,00 – pozitivní klinická senzitivita: 100 % klinická specificita: 99,88 %

Elecsys® Syphilis v laboratoři OKM FN Brno 4/2014 – 7/ vzorků 87 pozitivních (vyšetřeno duplicitně) 240 negativních analyzátor cobas e 411 srovnání s testy RPR Omega, TPHA Bio-Rad

Výsledky Elecsys® Syphilis negativní vzorky (n = 240): ­u 1 vzorku sporný výsledek TPHA, ELISA negativní, WB negativní Elecsys® Syphilis pozitivní vzorky (n = 87): ­u 9 vzorků s negativním výsledkem testu RPR i TPHA zachycena pozitivita v testu Elecsys® Syphilis ­u 3 vzorků s negativním výsledkem RPR a sporným výsledkem TPHA zachycena pozitivita v testu Elecsys® Syphilis ­u 2 vzorků s RPR 1:4 a negativním TPHA zachycena pozitivita v testu Elecsys® Syphilis

Výsledky

Diskuze 4 pacienti: věk 3 týdny až 3 měsíce, pasivní přenos IgG z matky na plod během gravidity Elecsys® Syphilis v rozmezí 2,76 – 8,00 u 2 pacientů WB IgG pozitivní, u 2 pacientů WB IgG hraniční 1 pacient: laboratorně i klinicky potvrzená syfilis v roce 2011 Elecsys® Syphilis 6,59 ELISA IgG pozitivní, WB IgG pozitivní

1 pacient: Elecsys® Syphilis 85,47 na základě výsledků doplněny konfirmační testy – ELISA IgG pozitivní, WB IgG pozitivní serologický nález odpovídá dříve prodělanému onemocnění 1 pacient: HIV+ Elecsys® Syphilis 2,06 WB IgG hraniční, dle anamnézy se v minulosti léčil pro syfilis

1 pacient: kontakt od pacienta s čerstvou infekcí Elecsys® Syphilis 3,48 ELISA negativní, WB negativní 1 pacient: bez známých anamnestických údajů stran syfilis Elecsys® Syphilis 3,20 ELISA negativní, WB negativní

Elecsys® Syphilis cutoff index

Shrnutí testování v laboratoři OKM FN Brno klinická senzitivita: 100 % klinická specificita: 99,2% test Elecsys® Syphilis představuje rychlý a spolehlivý způsob detekce specifických anti-treponemových protilátek v časných i pozdních fázích infekce ve srovnání s tradičními precipitačními a aglutinačními metodami minimalizuje riziko falešně negativních výsledků a umožňuje jednoznačnou interpretaci výsledků ve všech fázích onemocnění