Plazmaferéza a příbuzné metody – komu, kdy a jak? Jaromír Eiselt 1. interní klinika LF UK a FN Plzeň

Metody separace plazmy  Přístroje pro plazmaferézu jsou centrifugy membránové filtry  Plazmu lze po separaci nahradit zbavit patologických součástí a vrátit nemocnému

Centrifugační erytrocyt-aferéza – krize při srpkovité anémii

Centrifugační plazm-aferéza

Membránová PF

Plazmaferéza s imunoadsorpcí

Definice a indikace  Plazmaferéza (PF, TPE) = mimotělní metoda k odstranění látek o vysoké molekulové hmotnosti z plazmy  Lze odstranit patologické autoprotilátky imunokomplexy kryoglobuliny lehké řetězce Ig lipoproteiny obsahující cholesterol (HELP)

Smysl plazmaferézy  PF odstraněním patologických bílkovin redukuje poškození tkání a umožní hojení  sníží zátěž RES a umožní odstranění toxinů z plazmy endogenními mechanizmy  posílí efekt cytotoxické léčby  vytvoří prostor pro infúzi velkého objemu dárcovské plazmy, bez volumového přetížení

Východiska pro racionální indikaci PF  Odstraňovaná látka má MW >  Látka má dostatečně dlouhý poločas - odstranění PF je podstatně rychlejší než likvidace endogenní cestou  Látka je akutně toxická  např. IgG u Goodpastureovy nemoci (anti-GBM antibody disease) MW , poločas 21 dní !!! i když bychom imunosupresí okamžitě zastavili produkci anti-GBM IgG, jeho plazmatická koncentrace by bez PF klesla na 50% až za 21 dnů !!!

Preskripce PF – kolik?  Odhad objemu plazmy (V): V=0.07 x těl. hmotnost (kg) x (1-HTK)  např. 0,07 x 70 x (1- 0,40) = 2,94 litru  Výměna 1 V sníží hladinu látky cca o 60%, výměna 1,5 násobku o 75%  Obvykle je vyměňován 1 – 1,5 V  5 PF v 7-10 dnech odstraní cca 90% Ig  Obvyklá frekvence je obden nebo ob dva dny, celkem 5-7 PF (výjimky TTP/HUS, Goodpasture sy, GB sy)

Preskripce PF  substituční roztok Albumin Krystaloidy + albumin, levnější varianta, koloidu nikdy méně než 50%, správněji 60-80%  cévní přístup dvě periferní žilní kanyly centrální žilní katétr  antikoagulace citrát, LMWH, heparin

Racionální indikace PF  PF je komplexní a drahá léčba  v minulosti indikována i na základě anekdotických zpráv, sérií kazuistik a nekontrolovaných studií  Od roku 1986 postupně vydávány směrnice s uznanými indikacemi PF, aktualizované každé 2-3 roky

Kategorie indikací PF American Association of Blood Banks (AABB) and American Society for Apheresis (ASFA)  I — PF je standardní léčbou první volby nebo součástí iniciální léčby  II — PF je všeobecně přijatá jako podpůrná léčba  III — sporná indikace („heroic or last- ditch efforts on behalf of a patient“)  IV — velmi sporná indikace, PF je možno indikovat výhradně v rámci schváleného výzkumného protokolu

Indikace PF – kategorie I (AABB/ASFA)  TTP/HUS  Anti-GBM antibody disease (Goodpasture's syndrome)  Myasthenia gravis  Acute & chron. inflamm. demyelinating polyradiculoneuropathy  Familial hypercholesterolemia (selective adsorption, H.E.L.P.)  Phytanic acid storage disease (Refsum d.)  Posttransfusion purpura (refractory to ivIg therapy)

Indikace PF – kategorie II (AABB/ASFA)  Cold agglutinin disease  ABO-mismatched marrow transplant (recipient)  Coagulation factor inhibitors  Acute CNS inflammatory demyelinating disease  Cryoglobulinemia

Indikace PF – kategorie II (AABB/ASFA)  Rapidly progressive glomerulonephritis  Myeloma paraproteins or hyperviscosity syndrome  Acute renal failure due to myeloma kidney  Sydenham's chorea  Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders  Polyneuropathy with IgM (with or without Waldenstrom's)

TTP-HUS  Dg: trombocytopenie a mikroangiopatická hemolytická anémie bez jiné zjevné příčiny  většina nemocných má neurologické a ledvinové abnormality  nerozlišujeme mezi TTP a HUS  výjimkou jsou děti s poprůjmovým HUS, který je většinou způsoben Shiga toxin-produkující baktérií, nejčastěji E. coli O157:H7

Schistocyty Mikroangiopatická hemolytická anémie

PF u TTP/HUS  PF zastaví tvorbu destičkových trombů tím, že PF odstraní autoprotilátky proti proteáze ADAMTS13 štěpící von Willebrandův faktor PF dodá v dárcovské plazmě chybějící ADAMTS13 PF odstraní multimery vWF  přídatná léčba (steroidy, rituximab) může snížit produkci autoprotilátek

vWF Cleaving Protease (ADAMTS13) CUB S M PCysDSpacer CUB Metalloprotease Disintegrin Thrombospondin 1 A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin-1 repeats

vWF a adheze destiček Rolling 4 µm s -1 vWFPlateletFibrinogen Blood Flow Recruitment Activation 1 µm s -1 Regulation vWF protease (ADAMTS13) GPIb A1 domains Adhesion 1000 µm s -1

Význam měření aktivity ADAMTS13  Těžký deficit (ADAMTS13 < 5% normy) a přítomnost inhibitoru jsou specifické pro TTP/HUS  předpovědní hodnota pro odhad odpovědi na léčbu je otazná (klinická remise pozorována i při perzistenci těžkého deficitu ADAMTS13)

PF u TTP/HUS  Substituční roztok: čerstvě zmražená plazma (FFP) nebo kryo-supernatant (=cryo-poor plasma) mají srovnatelný efekt.  Objem substituce: 1 V  Frekvence PF: denně do normalizace počtu destiček a normalizace LDH (obvyklý počet PF je 7-16)

Goodpastureova nemoc (anti GBM-antibody disease) Plazmaferéza denně 2-3 týdny (albumin, 4 litry) +Steroidy (pulzní i.v. MP 500 mg 3 dny, pak p.o. prednison 1 mg/kg do remise, resp. 6-9 měsíců) +Cyklofosfamid p.o. 2 mg/kg 3 měsíce Lepší prognóza <30% srpků v biopsii s_krea <265 μmol/l

Komplikace PF  citrátem indukované parestézie, křeče (profylaxe CaCl 2 i.v.)  citrátem indukovaná metabolická alkalóza  urtikárie, anafylaktoidní reakce (po FFP)  poruchy koagulace (po PF vzestup INR o 30% a aPTT o 100%; při riziku krvácení podej 1 litr FFP každou PF)  snížení Ig – při těžké infekci podej po PF IVIg mg/kg