Kawasakiho syndrom MUDr. Jaroslav Belvončík Nemocnice Třebíč Dětské oddělení

Kazuistika 7-letého chlapce RA: rodiče zdraví, rodiče od matky AB, HN, ICHS  nevlastní bratr zdráv OA: perinatálně bez patologií, PMV v normě  alergologie – AB lehké perzistující  doposud vážněji nestonal  medikace: Seretide aer., Isoprinosine tbl.

Nynější onemocnění 09/14: jednostranné bolesti stehna po zátěži, ortopedie – prominence epikondylu femuru??, NSAID s efektem 12/14: oboustranné potíže do obrazu neschopnosti samostatné chůze konec 12/14: celotělový scarlatiniformní exantém, P krční lymfadenopatie, malinový jazyk s aftózní stomatitídou, bilaterální konjunktivitída, deskvamace aker, febrilie periferie DPL: leukocytóza s posunem doleva, narůstající ASLO, kultivace z krku negat., EBV, CMV a zoonózy negat., cefuroxim do medikace Dif.dg: scarlatina, uzlinový syndrom

Výsledky Leu: 8,9; 12,4 hb: 112; 106 tro: 427; 445 CRP: 59; 68, minerály, jaterní a ledvinné funkce, LDH a KM, svalové enzymy v normě, nízky albumin, vysoké α-1 a γ-globuliny ASLO: 455; 1323, RF negat., kultivace, serologie na zoonózy a herpetické viry negat. RTG s+p negat., USG břicha bez patologií

Průběh febrilie 13dnů s cefuroximem v medikaci, splňuje kritéria pro komletní formu KS, indikace k terapii: bolus IVIG 2gm/kg, saliciláty 100mg/kg/den kardiologicky bez známek koronárního postižení bilat.koxitída s exsudáty, zánět hlezenních i kolenních kloubů – slabost DKK, poponášen otcem, exsudáty odeznívají, dále nemožná chůze jednostranná krční lymfadenopatie s výraznou progresí febrilie po aplikaci ustoupí a objeví se po 5-ti dnech

Revmatologie Brno 2.kůra IVIG bez efektu - lymfadenopatie progreduje (periferní CFM a onkologické konzílium bez malignizace), splenomegalie, febrilie trvají streptokoková kolonizace sekundární – kultivace negat., ASLO narůstající až 2684 kombinace ATB: klindamycin, gentamycin, antimykotika (soor) postupné klinické zlepšení - LU regrese, bez teploty, artritída ustupuje ▫Uzlinový syndrom, Kawasaki susp., Streptokoková kolonizace susp.

Ambulantní péče Po 3 týdnech: bez teploty, nehubne, bez nočního pocení, na procházkách lehce pobolívají nohy, LU s regresí, bez splenomegalie, kůže čistá FW 10/hod, CRP negat., leu 8, hb 127, tro 300 Po 3 měsících: běžná aktivita možná, po lehkém sportu zvýšená únava FW 13/20, leu 8, hb 131, tro 302, ASLO 272, domluva na ORL pro TE

Kawasakiho syndrom poprvé popsán roku 1967 Dr.Tomisaku Kawasaki mukokutánní lymfatický syndrom, dětská polyarteritis nodosa akutní horečnatá vaskulitída s dobrou prognózou při terapii, v malém procentu pacientů smrtelná při postižení cév koronárního řečiště (2%) zánět postihuje hlavně středně velké cévy s trombotickým uzávěrem nebo ruptura aneurysmatu nejčastější příčina získané srdeční vady incidence: Japonsko 137/ dětí, USA 13/ dětí, Británie 8/ dětí, Česko 1,6/ dětí rasové rozdíly: asiati citlivější, převládají chlapci vůči děvčatám 1,5:1 90% dětí do 5 let, nejčastěji Británie ve 2 letech, Japonsko 6-12 měsíců

Etiologie a epidemiologie infekce ?? epidemie na konci zimy a na jaře ve 2-3 letých intervalech, nepravděpodobné u dětí do 4 měsíců, příznaky připomínají virovou infekci s oligoklonální aktivací Ab ▫ adenovirus, EBV, CMV, splaničky, rotavirus, parvovirus, Mycoplasma, Klebsiella, Riketsia,... infekce aktivuje geneticky predisponované jedince ▫ sourozenci nemocných 10-20x větší riziko Kawasakiho syndromu následně porucha imunoregulace

Příznaky a symptomy nespecifické symptomy před nástupem teploty: zvracení, dráždivost, intolerance tekutin, kašel, průjem, rýma, únava, bolesti břicha a kloubů CNS: dráždivost, aseptická meningitída (50%) – lymfocytární pleocytóza, meningizmus, obrna lícního nervu, nonpurulentní bilat.konjunktivitída (90%), přední uveitída(70%), perianální erytém (70%), erytém a otok plosek a dlaní s následnou deskvamací, Beauvovy linie na nechtech (75%), malinový jazyk a popraskané rty, stomatitída, hepatální, renální a GI dysfunkce (33%), sterilní pyúrie, myokarditída a perikarditída, lymfadenopatie (70%): obyčejně jednostranná nehnisavá s velikostí nad 1,5cm, artralgia a artritída velkých kloubů (20-40%), pneumonitída, orchitída, vulvitída, otitída, dehydratace, hydrops žlučníku (15%)

Diagnostické kritéria AHA Febrilie více než 5 dnů a 4 z 5, při koronárním postižení 3 z 5 Absolutní – febrilie Hlavní – akrální kožní změny, polymorfní exantém (PE ne vesikulární) – generalizovaný nebo jenom inguiny a DKK, orofaryngeální změny, konjunktivální injekce, krční lymfadenopatie (KL) Diagnóza per exclusionem!!! Dif.dg.: lokální – retrofaryngeální a peritonsilární absces, orbitální celulitída systémové – adeoviróza, spála, splaničky, streptokoková infekce, enteroviróza, inf.mononukleóza, parvoviróza, virová meningitída, syndrom toxic.šoku, leptospiróza, SLE, JRA, PN, revmatická horečka

Pomocní kritéria FW, CRP, α-1 antitrypsin do 3 měsíců v normě Močové proteiny jako biomarkery KS?? filamin C (poškozený endotel a myokard), meprin A (imunoregulace) Normochromní anemizace, leukocytóza s posunem doleva, trombocytóza, trombocytopenie při koronárním postižení ENA, ANA, ANCA, RF v normě, kultivace negat. ECHO- v akutní fázi, ve 14 dnech, po 6-8 týdnech

3 stádia průběhu 1.Akutní – febris remittens (opadávající) asi 7-14 dnů bez reakce na ATB a antipyretika, trvající až měsíc bez terapie. Při léčbě ustupuje do 48hod 2.Subakutní – TT ustupuje a trvá až 6-8 týdnů: prominuje deskvamace, trombocytóza, tvorba aneuryzmat při TT 3.Rekonvalescentní – vymizení příznaků nejčastěji do 3 měsíců, zánětlivé parametry v normě, Beauvove linie jako poslední, nové aneuryzmata po 8 týdnu jsou nepravděpodobné, malé (60%) spontáně regreduje, větší progredují až k IM 4.Chronická – celoživotní při sledování aneuryzmat

Inkompletní formy KS 10-45% inkompletní a atypické formy, potvrzení s pomocí laboratoře, nejčastěji chybí KL (40%) a PE nejčastěji pod 6měsíců věku: febrilie + 3 z 5 CRP do 30g/l a FW 40mm/hod a více : terapie CRP ≥ 30 g/l a FW 40mm/hod a více: albumin 450, anemizace, leu > , pyurie v moči 3 z 5 potvrzují diagnózu + ECHO Kojenci pod 5 měsíců atypický v klinickém obraze – bez TT, SLE, GI krvácení, artritída, rhabdomyolýza

Manlhiot C, Christie E, McCrindle BW, Rosenberg H, Chahal N, Yeung RS. Complete and incomplete Kawasaki disease: two sides of the same coin. Eur J Pediatr. Dec Heuclin T, Dubos F, Hue V, Godart F, Francart C, Vincent P, et al. Increased detection rate of Kawasaki disease using new diagnostic algorithm, including early use of echocardiography. J Pediatr. Nov 2009;155(5):695-9.e1. Hinze CH, Graham TB, Sutherell JS. Kawasaki disease without fever. Pediatr Infect Dis J. Oct 2009;28(10):927-8

Terapie jednorázový bolus IVIG 2g/kg ve hod.infuzi 10-15% pokračují TT více než 36hod 2.bolus nutný acylpyrin vysokodávkovaný v akutní fázi 3-5 dnů, mg/kg/den, následně antiagregační 3-5mg/kg den 6-8 týdnů bez reakace na primární terapii ▫ metylprednisolon 30mg/kg během 2-3hod denně 3dny po sobě ▫ infliximab (monoklonální protilátka TNF) metotrexát a cyklofosfamid – rezistentní případy antiagregační terapie – prevence trombu při koronárním postižení antikoagulancia – velké aneurysmata s vysokým rizikem trombózy ulinastatin – inhibitor neutrofilní elastázy

Kardiální postižení 15-25% neléčených případů, 1-5% s řádnou terapií, mortalita do 2% provedení ECHO – v akutním stádiu, do 14 dnů v subakutní fázi, po 6.až 8.týdnech aneurysmata sestupně dle frekvence RIVA, P kor.arterie, L kor.arterie, RC patologie nejčastěji do 5.týdnů – porucha systolické funkce LK (20%), srdeční selhání, myokarditída, perikarditída, dilatace koronárních artérií (29%), mitrální regurgitace(27%), dilatace aorty možný vznik patologií i po několika letech!!!

Resistence vs respondér v Japonsku kritéria dle Egamiho a spol. citlivost 78%, specificita 76% skóre se 6 body a pozitivita 3 body a více 1.věk při diagnóze - kojenec pod 6 měsíců (1bod) 2.trvání nemoci při diagnóze – pod 4 dny (1bod) 3.trombocyty pod 300 (1bod) 4.CRP nad 80 (1bod) 5.ALT nad 0,8 (2body)

Diskuze respondér vs nonrespondér ??? atypický průbeh vaskultitídy vs systémové zánětlivé onemocnění ??? časná diagnostika!!! CAVE Nejlépe do 7 dnů