Diferenciální diagnostika uzlinového syndromu MUDr. Jana Moravcová Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha

Vymezení pojmů uzlinový syndrom, lymfadenopatie = lokální nebo generalizované zvětšení lymfatických uzlin (LU) lymfadenitida = zánět lymfatické uzliny

Uzlinový syndrom lokální nebo generalizované zvětšení lymfatických uzlin označení také jako lymfadenopatie, lymfadenomegalie často spolu s dalšími (celkovými) příznaky (horečka, únava, pocení, splenomegalie, hepatomegalie, exantém) nejčastější symptom

Co je normální uzlina? normální uzlina na krku je do 10 mm, v nadklíčku LU nehmatné, v axilách a inguinách do velikosti 15 mm uzliny jsou volné, měkké a nebolestivé při palpaci často nelze palpací odlišit normální uzlinu od patologické při mírném zvětšení

Příčiny uzlinového syndromu zánětlivé nádorové při jiných chorobách či patologických stavech

Lokalizace uzlinového syndromu nemoci spojené s lymfadenopatií typickou pro určitou lokalizaci: preaurikulární: herpes zoster ophtalmicus retroaurikulární: zarděnky, pedikulóza, zánětlivé afekce ve vlasaté části hlavy nuchální: exantema subitum, generalizované virové infekce submandibulární: angína, infekční mononukleóza, tularémie, záněty a nádory v ústech kolem kývačů: virové infekce, infekční mononukleóza, lymfomy prelaryngeální uzlina: karcinom štítné žlázy mediastinální: pneumonie, TBC, lymfomy, nádory plic paraaortální: nádory uzliny mezenteriální: invazivní infekce gastrointestinálního traktu (salmonelóza, yersinióza, kampylobacteriózy, hepatitidy) pelvické: pohlavní choroby axilární: bartonelóza, flegmóna či erysipel HK, tularémie, po BCG vakcíně uzliny inguinální: generalizované virové infekce , pohlavní choroby, erysipel

Anamnéza u uzlinového syndromu rychlost zvětšování uzlin bolestivost doprovodné symptomy (febrilie, pocení, úbytek na váze, svědění, kašel, dyspepsie) poranění ve spádové uzlinové oblasti kontakt se zvířaty farmakologická anamnéza pobyt v tropech a subtropech rizikový pohlavní styk výskyt nádorového onemocnění v rodině

Lokální příznaky u lymfadenopatie periferní uzliny si pacient nahmatá sám uzliny nahmatány lékařem při vyšetření obtíže při periferní lymfadenopatii vznikají při výrazném zvětšení častěji obtíže při zvětšení hlubokých uzlin

Mediastinální lymfadenopatie projevy necharakteristické pocit tlaku na hrudníku dráždivý kašel polykací potíže tachykardie, poruchy rytmu či pokles krevního tlaku (prorůstání maligní tkáně do perikardu) při mediastinální lymfadenopatii častý vznik rezistence v prostoru nad a za klíční kostí (nepohyblivá rezistence proti spodině)

Intraabdominální lymfadenopatie zvětšování objemu břišní dutiny komplikace charakteru náhlé příhody břišní (omezení pasáže střevem či zamezení odtoku moče z ledviny) příčina akutní příhody (břišní lymfadenopatie) často rozpoznána až při akutní chirurgické operaci dlouhodobé nespecifické abdominální potíže = indikace k sonografickému či CT vyšetření břicha

Fyzikální vyšetření LU pohledem a pohmatem lze vyšetřit uzliny v oblasti: šíjové krční retroaurikulární preaurikulární při čelistním úhlu supraklavikulárně v axilách v loketní jamce po stranách hrudníku v třísle v podkolenní jamce

Konzistence uzlin měkké tpc. pro akutní zánět, doprovází bolestivost středně tuhé lymfomy tvrdé metastázy karcinomu, nebolestivé

Laboratorní vyšetření při uzlinovém syndromu krevní obraz s diferenciálním rozpočtem: uzlinový syndrom infekční etiologie provází leukocytóza převaha lymfocytů typicky u virových infekcí neutrofilie u pyogenních infekcí lymfomonocytóza typicky u infekční mononukleózy atypie leukocytů u hematologických malignit zánětlivé markery (FW a CRP): u infekcí obvykle zvýšené, vysoké u bakteriálních infekcí laktátdehydrogenáza zvýšena u nádorových onemocnění, u infekční mononukleózy sérologické vyšetření virové infekce (EBV, CMV, adenoviry a další generalizované virové infekce) bakteriální infekce (chlamydie, tularémie, bartonelóza, toxoplazmóza) nutné opakované vyšetření se vzestupem titru protilátek nebo sérokonverze kultivace po punkci či exstirpaci uzliny

Přístrojové vyšetření LU RTG plic (změny v oblasti hilu a mediastina, primární komplex po BCG vakcíně) ultrazvukové vyšetření LU (velikost uzlin, struktura, přítomnost kolikvace) CT (posouzení hlubokých uzlin) lymfografie (zřídka) MRI (hluboké uzliny) imunoscintigrafie (význam pro diferenciální diagnózu, zda je vyšetřovaná LU postižena metastázou již dříve diagnostikovaného tumoru díky použití monoklonální protilátky značené 99mTc) PET (metabolická aktivita uzliny)

Morfologické vyšetření LU cytologické při aspirační punkci LU, rozetření na podložním sklíčku histologické excize LU odlišení zánětu a nádoru, metastázy typ zánětu či tumoru

Indikace k extirpaci uzliny neustupující zvětšení lymfatických uzlin v suspektní oblasti přetrvávající kolikvace přítomnost takzvaných B symptomů, které mohou být příznakem nádorového onemocnění (noční pocení, hubnutí, chátrání, anémie, elevace laktát dehydrogenázy, horečky bez zjevné infekce) zvyšující se počet zvětšených uzlin během týdnů až měsíců

Základní diferenciální diagnostika odlišuje dvě nejčastější příčiny zvětšení uzlin - zánět a nádor zánět častější lze zjistit již při základním palpačním vyšetření

Uzlinový syndrom zánětlivé etiologie trvá dny či týdny často spojen s horečkou nebo exantémem v anamnéze kontakt s nemocnou osobou, se zvířaty, pobyt v subtropech a tropech, poštípání hmyzem, rizikový pohlavní styk postižení LU nejčastěji v oblasti hlavy, krku, v mezenteriu uzliny většinou bolestivé, měkké až tuhé, nikdy tvrdé

Uzlinový syndrom nádorového původu trvá týdny či měsíce spojen s hubnutím,nočním pocením, nevůlí a celkovým chátráním horečka většinou chybí v anamnéze nádorové onemocnění v rodině uzlinový syndrom lokalizován v oblasti supraklavikulární, pektorální či paraaortální uzliny nebolestivé, různé konzistence, obvykle tvrdé, neposunlivé vůči podkoží

Nádorové zvětšení lymfatických uzlin primární maligní lymfoproliferativní choroby (hodgkinské a nehodgkinské lymfomy, chronická lymfatická leukemie, akutní lymfoblastická leukemie, chronická myeloidní leukemie, akutní myeloidní leukemie, vlasatobuněčná leukemie, myelom) sekundární – metastázy solidních tumorů

Nádorové zvětšení lymfatických uzlin lokalizované – nejčastěji u metastáz karcinomů sentinelová uzlina - první postižená uzlina při metastatickém procesu Virchowova uzlina = metastáza do LU nad levým klíčkem při karcinomu žaludku hodgkinské (LU mírně tuhé, nebolestivé, v paketech, kůže volně posunlivá, v oblasti krku a mezihrudní LU) a nehodgkinské lymfomy (LU měkké, často bolestivé, v paketech, kůže neposunlivá, hepatosplenomegalie) generalizované – leukémie (nejčastěji CLL), často splenomegalie

Lokalizovaná lymfadenopatie okrskové uzliny nejčastěji bakteriální infekce (infikované poranění) u akutního zánětu LU měkká, bolestivá u chronického zánětu středně tuhá, bolestivá začervenalý mízní pruh často ORL lokalizace (tonzily, hltan, zuby)

Uzlinový syndrom u ostatních chorob při imunologických a hematologických chorobách Feltyho syndrom u revmatoidní artritidy systémový lupus erytematodes při střádacích chorobách Gaucherova choroba sarkoidóza chronický ekzém polékový - prakticky kterýkoliv lék, nejčastěji hydantoiny, cytostatika, karbamazepin,allopurinol, indometacin, sulfonamidy, penicilin, gentamycin, vakcíny

Nejčastější infekční příčiny uzlinového syndromu bakteriální: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Francisella tularensis, Chlamydia sp., Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, atypická mykobakteria, Bartonella hensellae, Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Corynebacterium diphtheriae virové: EBV, CMV, morbilli, rubeola, parotitida, VZV, Coxsackie, HSV 6, HSV 1,2, adenoviry, HIV parazitární: Toxoplasma gondii, Pediculus capitis, Leishmania sp., Trypanosoma sp., Filaria sp. fungi: Candida sp., Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans

Tuberkulóza mízních uzlin původce: Mycobacterium tuberculosis klinický obraz: subfebrilie, lymfadenopatie podčelistní a v oblasti m. sternocleidomastoideus, středně tuhé uzliny, kůže nad uzlinami není změněna, mírná bolestivost, při zvětšování uzlin nádech do modra, kůži nelze posunout = zánět přestoupil do okolí kolikvace uzlin – studený absces – vyprázdnění (skrofuloderma) diagnostika: tuberkulinová reakce, kultivace, histologie histologie: typický nález, TBC uzlíky z protáhlých epiteloidních buněk a z obrovských Langerhansových buněk, v centru uzlíků kaseózní nekróza, na periférii lymfocytární infiltrát, kaseifikace a jizvení, průkaz BK ve tkáni (acidorezistentní tyčky podle Ziehla-Neelsena nebo imunohistologicky)

Aktinomykóza oportunní infekce, původce: Actinomyces israelii klinický obraz: vznik zatvrdlé tkáně s tvorbou abscesů a píštělí s následným jizvením několik forem: cervikofaciální: nejběžnější (90 % všech aktinomykóz) s projevy v ústní dutině, vznik po traumatu (extrakce zubu) intrathorakální –infekce plic aspirací aktinomycet z ústní dutiny, případně per continuitatem nebo hematogenně z cervikofaciální či abdominální formy, charakter chronické abscedující pneumonie abdominální –propagací z hrudníku či primární střevní aktinomykóza, hnisavý a fibroproduktivní proces se vznikem srůstů mezi sousedními orgány a s tvorbou píštělí (zevních i vnitřních), thrombophlebitis mesenteriálních žil vede k portální pyemii a mnohočetným jaterním abscesům kožní – zřídka vzniká primárně, většinou sekundární vznik provalením hlouběji uložených procesů diagnostika: mikroskopické vyšetření, kultivace, histologické vyšetření

Lymfogranuloma venereum původce: Chlamydia trachomatis klinický obraz: 1. stádium: drobný vřídek na sliznici 2. stádium: zduření spádových uzlin (tříselných), většinou bolestivé, následné splývání a kolikvace LU, tvorba píštělí, hnisavý výtok, vznik vtažené jizvy, celkové příznaky s nespecifickým exantémem 3. stádium: porucha lymfatického systému = anogenitální lymfedém (tzv. esthioméne). diagnostika: sérologicky

HIV původce: virus lidské imunodeficience (HIV) z čeledi Retroviridae. 2 typy: HIV-1 a HIV-2 klinický obraz: lymfadenopatie u pre-AIDS a AIDS stadia, primoinfekce pod obrazem chřipkového onemocnění s prchavým exantémem a zduřením lymfatických uzlin PGL (Persistent Generalized Lymfadenopathy) – zduření uzlin alespoň na 2 místech, uzliny polotuhé, nebolestivé, ARC (AIDS Related Complex - mimo celkové příznaky lymfadenopatie se splenomegalií, při rozvinutém AIDS oportunní infekce či maligní onemocnění diagnostika: sérologické vyšetření anti-HIV protilátek

Infekční mononukleóza etiologie: virus Epstein-Barrové syndrom infekční mononukleózy: cytomegalovirus klinický obraz: horečka, povlaková angína, lymfadenopatie (krční, submandibulární, nuchální, kolem kývačů, axilární), hepatosplenomegalie typická laboratoř: lymfocytóza (lymfomonocytóza) v krevním obraze, hepatopatie diagnostika: průkaz heterofilních protilátek (Paul-Bunellova reakce, Ericsonův test) nebo průkaz specifických EBV protilátek u CMV infekce: průkaz specifických IgM protilátek

Bartonellóza nemoc z kočičího škrábnutí (angl. cat scratch disease) původce: Bartonella henselae přenos klíšťaty a blechami především z koček a psů či při poškrábání či pokousání zvířetem klinický obraz: papulární léze, uzlinový syndrom (krční a šíjové LU), bez kolikvace, únava, bolesti hlavy, subfebrilie oční forma: akutní granulomatózní uveitida či akutní chorioretinitida, většinou jednostranně postižení CNS či periferního nervového systému vzácně diagnostika: klinická diagnóza, sérologicky imunofluorescencí nebo EIA, kultivace dlouhá, PCR v krevním obraze leukocytóza, trombocytopenie, anémie, v séru je zvýšená alkalická fosfatáza

Tularémie antropozoonóza, původce: Franciscella tularensis, přenášena hlodavci, přenos stravou či kontaminovným prachem klinický obraz: forma ulceroglandulární (nejčastější), okuloglandulární, oroglandulární (v počátku napodobující povlakovou angínu), plicní, abdominální a glandulární forma výrazné zvětšení uzlin regionálních k bráně vstupu, při abdominální formě splenomegalie, u plicní formy reakce hilových uzlin s kolikvací a píštělemi diagnostika: izolace Franciscella tularensis vzácně, diagnostika sérologická či histologicky histologie: akutní fáze = lymfadenitida s nekrózami, v chronickém stadiu v okolí nekróz granulomy z epiteloidních buněk či s příměsí Langerhansových buněk

Zarděnky (rubeola) virus zarděnek, rod Rubivirus, čeleď togaviridae, RNA virus přenos infekce kapénkami či transplacentárně klinický obraz: makulopapulózní nesplývající exantém, začíná na obličeji a šíří se na celé tělo, na sliznici patra enantém až petechie (Forscheimerovy skvrny), zduření subokcipitálních a retroaurikulárních LU infekce matky v graviditě: potrat či porod novorozence s vrozenými vadami, Greggův syndrom (hluchota, vrozené srdeční vady, katarakta, postižení CNS, anomálie zubů) diagnostika: dle klinického obrazu, sérologicky, přímý průkaz viru v krvi, moči a nazofaryngeálním sekretu

Toxoplazmóza původce: prvok Toxoplasma gondii, pozření oocyst klinický obraz: často subklinicky, lymfadenopatie, horečka, malátnost, noční pocení, myalgie, bolesti v krku, bolesti břicha při retroperitoneální a mesenteriální lymfadenopatii, postižení sítnice (chorioretinitida), makulopapulární exantém, postižení CNS (křeče, parézy, psychické změny) zavažné onemocnění u plodů, novorozenců a imunokompromitovaných (deficit T-buněčné imunity, hematologické malignity, transplatace kostní dřeně a orgánů, AIDS) diagnostika: přímý průkaz T. gondii v krvi, tělesných tekutinách (plodové vodě) či tkáních kultivací na buněčných kulturách nebo PCR, nepřímý průkaz specifických protilátek třídy IgG a IgM. zobrazovací metody (CT, MRI CNS)

Sarkoidóza generalizované zvětšení uzlin klinický obraz: LU s výjimkou hilových nepřesahují velikost 2 cm, měkká konzistence, mírná splenomegalie, typický plicní nález se zvětšením hilových lymfatických uzlin oboustranně, často oční a kožní nález diagnostika: definitivní diagnóza průkazem nekaseifikujících granulomů v postiženém orgánu, dle typického klinického nálezu a vyloučením všech ostatních diagnóz histologický nález: uzlina prostoupena granulomy z epiteloidních buněk a z Langerhansových buněk se Schaumannovými a asteroidními inkluzemi, na periférii malý lem z lymfocytů, granulomy nekaseifikují

Inflamatorní pseudotumor reakce na proběhlou infekci v organismu hlavně u mladších jedinců lokalizovaná či generalizovaná lymfadenopatie s nebo bez systémových příznaků, lymfadenopatie spontánně regreduje provázen mírnou anémií a hypergamaglobulinémií histologie: změny pojivové složky uzlin (pouzdro, hilus, sinusy) bez postižení funkční tkáně uzliny, přítomnost fibroblastů, cév, plazmocytů, eozinofilů a makrofágů, vřetenité buňky s imunofenotypem makrofágů

Kam odeslat pacienta s lymfadenopatií? hematoonkologie – generalizovaná lymfadenopatie s pakety uzlin, doprovodné B-symptomy (teploty, noční pocení, váhový úbytek), změny v KO (anémie, trombocytopenie, výrazná lymfocytóza), vysoká FW, zvýšení LDH, splenomegalie infekce – v anamnéze kontakt se zvířaty, poranění zvířetem, kontakt s klíštětem, febrilie se zimnicemi, bolestivé uzliny, cobyt v tropech či subtropech, kontakt s HIV pozitivní osobou plicní – kontakt s TBC, febrilie a kašel dermatovenerologie – inguinální či tříselná lymfadenopatie, výtok z uretry či pochvy, sexuální promiskuita urologie – rezistence ve varleti a inguinální lymfadenopatie gynekologie – axilární lymfadenopatie bez dalších symptomů nebo palpační rezistence v prsu pacientky, gynekologické záněty, výtoky interna – nejasné zvětšení uzlin s laboratorními abnormalitami nebo bez nich, s doprovodnými příznaky nebo bez nich, bez jasných anamnestických údajů