Principy nutriční péče a problematika dysfagií u pacientů s CMP MUDr. Lucie Loudová Ústřední vojenská nemocnice Praha XI. olomoucký neurovaskulární seminář

Význam nutriční péče v neurologii Nutrice = základ terapie, bývá však často opomíjena Neurologická onemocnění vedou k přímo či nepřímo k malnutrici Neexistují speciální doporučení zohledňující nutriční nároky pac. s CMP (ESPEN..) Část pacientů je v kritickém stavu Část je geriatrických

Kdo je náš pacient?

Malnutrice nedostatek živin důležitých pro stavbu nebo funkci těla Všechny poruchy výživy včetně hypovitaminóz či karence stopových prvků Nedostatek energie či kvalitních bílkovin

Malnutrice Malnutrice kwashiorkového typu izolovaná proteinová malnutrice x proteinokalorická malnutrice (ve stresu neschopnost využít energetické zásoby – autokanibalismus) • marasmus (kachexie) – nedostatek energie, chronická adaptace na hlad

Malnutrice

Malnutrice Výskyt v nemocničních zařízeních je 20-70% Malnutrice ohrožující život – 3-5% Kriticky nemocní pacienti – až 100% Malnutrice u gerontologických pacientů - pokročilá až u 50% seniorů Malnutrice u pacientů s CMP 25-40% 7

proteinová malnutrice, stáří, proteinová malnutrice, metabolický syndrom iktus PACIENT kritický stav

Příčiny malnutrice obecně Neadekvátní příjem bílkovin, resp. energie Poruchy pasáže trávícím traktem Poruchy digesce Poruchy resorpce Metabolické poruchy Zvýšené ztráty a potřeba

Důsledky malnutrice Malnutrice u kriticky nemocných • zvyšuje morbiditu i mortalitu • prodlužuje dobu hospitalizace vč. JIP • častější rehospitalizace • prodloužená rekonvalescence • snížení kvalita života Stratton 2003 10

Komplikace malnutrice Infekční (bronchopneumonie, IMC, katetrová sepse, dekubitární sepse..) Snížení svalové síly – zhoršené vykašlávání, vznik bronchopneumonie, zhoršení rehabilitace, opožděná vertikalizace Hypalbuminémie vede ke změně účinnosti léků a výskyt NÚ (zvýšení volné frakce warfarinu a tím i jeho účinku x beta-laktamová ATB jsou účinná ve vazbě na albumin Doplnit změny metabolismu léků – warfarin x amoksiklav….příklad další slajd 11

Specifika pacientů s CMP kachexie i proteinokalorická malnutrice u gerontologických pacientů již při příjmu dysfagie nutnost intenzivní rehabilitace – nutná i pasivní RHB, velmi rychlá ztráta svalové hmoty fatální je ztráta 25-40% proteinů energetická potřeba pacientů na JIP v kritickém stavu obecně vyšší 12

Zvýšená energetická potřeba Poruchy vědomí Zvýšená energetická potřeba katabolismus Snížená mobilita Epileptické záchvaty Pacient s CMP zhoršené odkašlávání dysfagie Bronchopneu-monie Tiché aspirace

Důsledky poškození mozku KRVÁCENÍ, ISCHEMIE edém ↑ cytokinů, ↑ reaktantů akutní fáze, ↑ katabolických hormonů, ↓ anabolických hormonů Až 300g bílkovin denně Katabolismus, infekce, MODS Zadák,2008

Změny v metabolických ukazatelích Vzestup Pokles Spotřeba O2 Albumin → porucha transport Na+ Produkce CO2 Proteiny s krátkých poločasem – transferin, prealbumin (→ porucha transport proteinů a ATB) CRP Zn v plazmě Fibrinogen Kalium v plazmě Kreatinfosfokináza Laktát → metabolická acidóza Glykémie Ca 2+ v plazmě a moči Odpad dusíku Zadák,2008

Monitorace stavu výživy U každého pacienta při příjmu na JIP Anamnéza, fyzikální vyšetření, nutriční screening, laboratorní vyšetření Úbytek váhy o 10% za 3 měsíce Kožní řasa, obvod paže Příjem stravy v posledních týdnech BMI Dynamometrie, peak-flowmetr Bioimpedance, CT scan obsahu tuku 16

Laboratorní markery nutrice Celková bílkovina – hrubý ukazatel, hydratace Krevní obraz, abs. počet lymfocytů Albumin – bio. poločas 3 týdny, negativní protein akutní fáze, pod 30g/l - malnutrice Prealbumin – nevhodný pro chronickou malnutrici, poločas 2 dny pod 0,2g/l malnutrice Tranferin, hormony štítné žlázy, CRP – rychlá dynamika, prokalcitonin – ohraničené záněty a sepse Odpady dusíku do moči , urea sérum/moč Imaginární hodnoty PINI indexu..CRP 100…..příklad 18

PINI Index CRP x oroso (mg/l)/prealb x alb (g/l) Prognostic inflammatory and nutrion index monitorace zánětu a malnutrice PINI 0-10 – bez rizika komplikací, PINI ˃ 30 – pacient v těžkém stavu, malnutriční, v sepsi..

PINI Index Příklad: CRP 300, oros 2,7 , albumin 25, prealbumin 0,2 PINI 162 ! – v akutních stavech vysoká čísla, dynamika CRP 5, orosomukoid 1,2; albumin 28, prealbumin 0,2 PINI 1

Jak na výpočet energetické bilance?

Výpočet energetické bilance Stanovení u neurologických pacientů je nesnadné – malnutrice x hyperalimentace Nepřímá kalorimetrie Hodnocení dusíkové rovnováhy, optimálně 4 + 6g/d Odhad 25-30kcal/kg, 35-40kcal/kg ve stresu S poruchou vědomí klesají energetické nároky Harris-Benedictova rovnice: ZEV kcal/24h muži: 66,5+ (13,75 x hmotnost (kg)) + 5x výška (cm)-(6,67 x věk) Ženy: 655,5 + (9,56 x hmotnost (kg)) + (1,85 x výška (cm)) – 4,68 x věk

Výpočet energetické bilance ZEV x Fa x Ft x Fi Faktor inaktivity (Fa) 1,1-1,3 Faktor teploty (Ft) 1,1-1,3 Faktor závažnosti postižení Bez komplikací = 1 Sepse, MODS – 1,6-1,8 Iktus 1,2-1,3 Kraniotrauma 1,6-1,8 Míšní léze 0,55-0,9

Recommendation: During acute illness, the aim should be to provide energy as close as possible to the measured energy expenditure in order to decrease negative energy balance. (Grade B). In the absence of indirect calorimetry, ICU patients should receive 25 kcal/kg/day increasing to target over the next 2–3 days (Grade C). mírně hypokalorický režim

Způsoby výživy Enterální Parenterální Sipping Nasogastrická sonda Nasojejunální sonda Perkutánní endoskopická gastrostomie PŽK CŽK

Enterální výživa Nutná k fyziologické funkci střeva 1ml = 1-2kcal energetického substrátu Tuky cca 30% (rostlinné oleje, rybí tuky, lecitin) Sacharidy 50-60%- maltodextriny, sacharóza a maltóza Proteiny – polymerní x oligomerní (polypeptidy a volné AK), imunomodulační – arginin, glutamin (deplece v sepsi), VLI Vláknina – solubilní i nesolubilní Imunitní systém střeva – obrázek.. Prostup bakterií 26

Enterální výživa u pacientů v kritické stavu je enterální výživa používána jako substrát pro výživu enterocytů, ne jako plná dávka živin od 50-150ml/h CAVE - nejde jen o zachování peristaltiky – jde o zachování imunitní funkce GIT nedostatek výživy pro enterocyty → atrofie → přerůstání bakterií a průnik toxinů přes střevní stěnu do oběhu → endogenní sepse probiotika co nejdříve

Nasogastrická sonda Doba zavedení 8-10 dní Začít na 50ml + proplach, postupně navyšovat po cca 50ml dle tolerance až na 250-350ml Vždy bolusově (CAVE aspirace) Při aplikaci pumpou a tenkou sondou poloha v polosedě a pravidelná kontrola rezidua poslechově/odsátím Komplikace: dekubity, sinusitida, „tiché“ mikroaspirace do plic, průjem Plný příjem za 5-7 dní Incidence sinusitis s NGS 28

Nasojejunální sonda Předpoklad použití cca 6 týdnů a déle Zavedení do jejuna za Treitzovu řasu Kontinuální podávání – začít r. 20-30ml/h a dále dle tolerance max 1000ml/den Není třeba noční pauza Proplachy každých 4-6h Problém může být gastroparéza →kontrola „šplíchotů“ fonendoskopem Při zvracení, gastroparéze – s výhodou biluminální sonda

Perkutánní endoskopická gastrostomie Předpoklad aplikace výživy minimálně 6 týdnů Indikace: dysfagie po CMP, ALS, tumory mozku, vigilní koma, časná stádia demence, nutriční aplikace před operacemi, kriticky nemocní pacienti KI: vředová choroba žaludku, porucha koagulace, tumory žaludku ATB profylakticky Aplikace výživy po 24-48h, mobilizace PEG

Parenterální výživa Tam, kde je kontraindikována enterální výživa Indikace Kontraindikace Tam, kde je kontraindikována enterální výživa mechanický ileus hypoperfúze GIT při šokovém stavu intolerance EV nebo nemožnost dosáhnout cílového množství pomocí EV Poruchy funkce střeva Funkční GIT Terminální fáze demence nebo onkologického onemocnění Nemožnost i.v. přístupu Plná EV do 2 dnů šokový stav

Parenterální výživa Periferní – do 850 mOsmol/l – slouží pouze jako krátkodobé překrytí a dlouhodobě nezajistí plnou PV Komplikace: hyperglykémie, refeeding syndrom, hyperlipidémie, jaterní steatóza, metabolická kostní nemoc, overfeeding Nutná pravidelná kontrola triacylglycerolů , jaterních enzymů, amyláz a CRP Kalkulovat i množství tekutin, vitamínů a stopových prvků

Proteiny Rozsáhlá ischemie/krvácení → hyperkatabolický stav → negativní dusíková bilance, abnormní poměr koncentrací AK v plazmě a dramatický úbytek svalové hmoty Zhoršené hojení ran, vliv na imunitní systém, střevní sliznici Dodání nutričního substrátu lze pouze zpomalit!!

Proteiny dusíková bilance: rozdíl přijatého a vyloučeného dusíku negativní bilance = katabolismus, nad 10g/d velké ztráty urea v moči (mmol/l) x diuréza/24h x 0,028 x 1,2 + extrarenální ztráty 1g dusíku = 6,25g aminokyselin = 25g svalové hmoty 75g proteinů = 300g svalové hmoty

Proteiny potřeba aminokyselin při 0,75-1,75g/den dle stavu pacienta snížit u renální insuficience Orgánově specifické směsi Glutamin – udržení střevní bariéry a imunitních fcí, sepse Arginin – popáleniny, VLI formule – rozvětvené AK (jaterní onemocnění )

Sacharidy Roztoky glukózy v dávce 3-6g/kg/den, v kritickém stavu snižovat 1g glukózy = 4kcal Ideální hodnoty u pacienta s CMP mezi 6-10mmol (NICE-SUGAR) při vyšších dávkách inzulín – při použití v lineárním dávkovači je nestabilní, dávky při s.c. podání redukovat cca o 2/3 CAVE overfeeding – při excesivním přívodu glukózy vzniklá nadměrné množství CO2, zvýšené ventilační práci a krajně z respiračnímu selhání a nutnosti UPV

Lipidy tukové emulze, možné podávat do periferní žíly dávka 0,5- 1,5g/kg tělesné váhy/den rostlinné oleje (olivový, sójový) obsahují 9kcal/1g TAG s MK s dlouhým a středně dlouhým řetězcem (MCT a LCT), MCT se rychleji uvolňují do oběhu v akutním stavu správný poměr polynenasycených MK – omega 6 a omega 3 – protichůdný efekt na agregaci trombocytů, vasodilataci v plicním řečišti, protizánětlivý efekt a hojení ran, ideálně ω3: ω 6 1:3

Další nutrienty Voda 30-40ml/kg tělesné hmotnosti,, až 100ml/kg při zvýšených ztrátách + metabolická voda cca 200ml/d Vitamíny a mikronutrienty (Soluvit, Cernevit, Tracutil) CAVE fosfát – „refeeding syndrom“ - hrozí u pacientů adaptovaných na malnutrici - při nadměrném přívodu výživy dojde k depleci fosforu (tvorba ATP a další fosforylační děje) - hladina může být jen mírně snížena - příznaky: excitace, encefalopatie, slabost, koma - suplementace hned na začátku, pomalý přívod živin, hradit i K, Mg a thiamin

Dysfagie u pacientů s CMP

Dysfagie Obtíže s přesunem tekutého či tuhého sousta z úst do žaludku U CMP se jedná o neurogenní dysfagii Orofaryngeální dysfagie – důsledek narušen senzitivity a motoriky úst a jazyk nebo orální apraxii Esofageální dysfagie - neotevření horního jícnového svěrače, zhoršená motilita jícnu

Dysfagie po CMP Incidence v akutním stádiu 40-80% U poloviny z nich jde o „tiché aspirace“ s reflexním kašlem Do devíti dnů se 95% upraví 3x vyšší riziko bronchopneumonie, riziko malnutrice a dehydratace časné rozpoznání snižuje morbiditu a délku hospitalizace!

Symptomy dysfagie Odynofagie „kloktavý“ hlas Dysfonie, dysartrie, afázie Kašel Snížený/vymizelý dávivý reflex Drooling – vytékání slin z úst

Management péče Standardizované péče o pacienty s dysfágií po CMP - doporučení z r. 2015 (ČSNN) Spolupráce logopeda, sestry a lékaře Screening – gugging swallowing test (GUSS) - na jeho základě je vyhodnocen stupeň dysfagie, je kontaktován klinický logoped a doporučeny další případně metody (VFS a FEES) Logoped doporučí typ stravy, kompenzační a terapeutické techniky Zahušťovadla (Nutilis x Optifibre (guarová guma) 44

Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě, standard léčebného plánu, Václavík et al, ČNNS 2015

Doplňková vyšetření Při podezření na tichou aspiraci, nejednoznačném logopedickém vyšetření, u pacientů s komunikačním deficitem a při ověření terapie Upřesnění nálezu dysfagie a následně možný nácvik dalších kompenzačních technik dle zjištěné poruchy Flexibilní endoskopie a videofluoroskopie Obojí ve spolupráci s klinickým logopedem

Diagnostika dysfagie FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing ) = dynamické vyšetření polykání pomocí flexibilního endoskopu podání stravy různých konzistencí zpětná vazba pacienta nevyšetří orální a esofageální fázi polykání Množství slin a frekvence polykání, citlivost sliznice, zadržení dechu bedside vyšetření Videofluoroskopie RDG metoda - radiace Spolupráce pacienta polykání barya různé konzistence celý polykací akt - „kde leží příčina dysafgie?“ vázáno na RTG pracoviště a technické vybavení časově náročné vyhodnocení snímků

Závěr na diagnostiku malnutrice myslet hned na začátku, vstupní screening vč. laboratoře sledovat denní energetický příjem a přizpůsobovat ho aktuálnímu stavu Rehabilitace i v kritickém stavu vždy – zabrání alespoň částečně katabolismu Časná enterální výživa indikace PEGu u dysfagií

Zdroje www.espen.org – ESPEN guidelines Zadák et al., Výživa v intenzivní péči, 2009 Kohout et al., Kapitoly z klinické výživy I. www. clinicalnutrition.com

Děkuji za pozornost!