Únavový syndrom při léčbě mimokloubního revmatismu neboli fibromyalgie

Ad 1/ MUDr. Ondřej Toman Mám 17 let praxi v oboru neurologie, myoskeletální medicíny a kolem 10 let aktivně praktikuji TČM – zejména akupunkturu. Pracuji a využívám aktivně všech pro mne dostupných metod medicíny- západní (jsem konziliář pro JIP a jednotku podpory život.funkcí nemocnice v Neratovicích), kde mám i neurologickou praxi tak zároveň postupy americké chiropraxe a zejména metody a postupy TČM. Klinika v Poděbradech.

Přednášku zaměřím na v poslední době hodně diskutované téma a to chronických bolestí kloubů a měkkých tkání, tj. svalů a vazů většího rozsahu spojených s výraznou únavou až slabostí ….můžeme zahrnou do termínu fibromyalgie.

Rozvržení tématu: 1/stručné přestavení 2/definice fibromyalgie z hlediska západní medicíny 3/únavový sy a „fibromyalgie“ 4/popis „fibromyalgie“ z hlediska TČM 5/specifika diagnostiky z hlediska TČM 6/zvláštnosti syndromologie únavového sy u „fibromyalgie“ 7/ kazuistiky a stručné poznámky k léčení

Ad 2/ definice fibromyalgie z hlediska západní medicíny Termín fibromyalgie je sestaven z latinského slova pro vláknitou- vazivovou tkáň (fibro) a z řeckých slov pro sval (myo) a bolest (algia). Při tomto onemocnění je typická bolest v určitých místech oblasti pohybového aparátu na krku, zádech, kyčlích, horních a dolních končetin, která nemocné trápí a omezuje při běžné denní činnosti. (Samotná bolest však k diagnostice nestačí). Zároveň se přidružují další chronické až frustrující syndromy jako: - únavový syndrom - poruchy spánku - ranní ztuhlost - bolest hlavy - syndrom dráždivého střeva - bolestivé menstruační periody - pocit necitlivosti nebo mravenčení v končetinách - syndrom neklidu v nohou - citlivost na teplotu - problémy s poznáváním a s pamětí, někdy zmiňované jako „fibro-mlha.“ - poruchy nálady až vzniku depresí

Ad 3/ únavový sy a „fibromyalgie“ zde bych rád zdůraznil skoro až synonymum dg. Fibromyalgie a Chronického únavového syndromu. Poslední výzkumy naznačují, že fibromyalgie je výsledkem vnitřních biochemických nerovnováh, které zapříčiňují fyzické symptomy jako je bolest, slabost a mentální poruchy. Jednou z posledních a nejvíce diskutovaných přidružených chorob je Chronický únavový sy – Chronic fatigue syndrome. Chronický únavový syndrom (CFS), je popisován jako těžká, vysilující únava trvající minimálně šest měsíců (nové a definitivní nástup), spojená s nejméně čtyři z následujících příznaků: zhoršení paměti či soustředění, bolest v krku, lymfadenopatie, bolesti svalů, kloubů, bolesti hlavy, pocit neosvěžení po spánku, a celková bolest a únava vzniklá po námaze.Chronický únavový syndrom (CFS),lymfadenopatie, Chronický únavový sy je přítomen taktéž při poruchách metabolism neurohormonu zvaný serotonin, při zánětl. onemocněních štítné žlázy. Chronické infekce, rakovinné nádory, chudokrevnost, jaterní a metabolické poruchy, poruchy imunity, nedostatek minerálů či vitamínů. Ale prakticky vždy je přítomen u fibromyalgie.

Teorie vzniku a průběhu u fibromyalgie nejsou zatím z pohledu „Západní medicíny“ uspokojivě vyřešeny, stejně jako léčba, která je ve většině případech neúčinná. Teorie se pohybují od virových příčin přes opakovaná traumata, autoimunní onemocnění, porucha neuromediátorů, hormonální poruchy. Léčba se zaměřuje zejména na snížení bolesti a zlepšení kvality spánku. Využívají se léky ze skupiny nesteroidních antirevmatik (Brufen, Nurofen, Uno, Diclofenac apod.), které při dlouhodobém používání (mimo svoji toxicitu na ledviny, játra, žaludek) působí zpětně ke vzniku bolestí hlavy a kloubů a zejména zvýraznění únavy a celkové slabosti. Tím se uzavírá kruh, z kterého není úniku.

Ad4/ popis „fibromyalgie“ z hlediska TČM Existuje však pohled na vznik, vývoj a zejména léčbu tohoto onemocnění metodami „Tradiční čínské medicíny“ a zejména ovlivnění – mimo bolesti – jednoho z nejvýraznějšího a nejvíce limitujícího příznaku a tím je: únavový syndrom. Léčbě předchází přesná diagnostika z hlediska syndromologie s využitím všech vyšetřovacích metod z pohledu TČM. Existují syndromy všeobecně se vyskytující u únavových stavů, ale u tohoto onemocnění zároveň s určitými změnami, které je nutno rozpoznat. Jako všude jinde v dg. TČM docházíme k rozdělení na sy vnější, vnitřní a kombinované. Nejčastějším projevem u „fibromyalgie“ jsou Bi- syndromy - onemocnění vznikající z obstrukcí meridiámu, poruchy toku qi a krve Charakteristické bolestí, slabostí, pocitem tíže svalů, šlach a kloubů, jejich otoky a omezením hybnosti. Patří sem diagnozy jako :RA,osteoarthritis, svalový revmatismus, lumbago neboli ústřel. Zároveň však i výše uvedená definice fibromyalgie současně s únavovým sy.

Ad5//specifika diagnostiky z hlediska TČM Jako všude jinde v dg. TČM docházíme k rozdělení na sy vnější, vnitřní a kombinované. Syndromologie – zde využívám diagnostiku jazyka a pulsu. Fibromyalgie: Etiopatogeneze : příčiny vzniku onemocnění vnější a vnitřní

vnější- patogenní invaze větrné škodlivosti často s chladem či horkem a hlenovou vlhkostí.(zde musím zdůraznit závislost FM a CFS na přítomnost hlenové vlhkosti až vlhkosti stagnačního typu, čímž myslím hlenovou vlhkost ad absurdum. Rozvoj a intenzita onemocnění závistí na pevnosti řádné qi, konstituční rovnováze či nerovnováze Yang-Yin (u yangové převahy často horké sy a naopak). době trvání poruchy.. vznikem stagnací qi,xue,hlenů. vnitřní- dané prázdnotou orgánů - dlouhotrvající vnější sy - vyčerpání, déletrvající nemoci - emoční poruchy - vrozené poruchy či onemocnění A to vše vede k prázdnotě orgánů následně Shen, Gan, Wei, Pi či k poruše komunikace těchto orgánů.

Sy z plnosti - související spíše s vnějšími sy, ale navíc doplněné o emoční zásahy či stagnace (vlhkost, krevní stázy, stagnace tekutin). Povlak J je silný. Sy z prázdnoty – při déletrvajících sy z plnosti dochází ke zraňování zejména qi a yinu a vzniká typicky orgánová prázdnota viz výše - emoční dlouhodobé stresy - chronické nemoci - vyčerpání „lao“ - poruchy výživy (stravovací) - následek dlouhotrvajících vnějších sy či sy z plnosti Povlak J je tenký až chybějící. NAOPAK: déletrvající sy z prázdnoty vedou ke stagnacím qi, krve a tekutin a vzniku sy z plnosti.

Únava – platí rozdělení jako u FM s určitou odlišností. Sy z plnosti – u plného sy často spojená s horkostí či vlhkou horkostí („Bi“ sy nejsou větrné či větrně horké). Sy z prázdnoty : 1/ sy slabosti Pi a Shen, slabosti Pi a Gan, slabosti Xin a Pi. 2/slabost qi a xue. U prázdných sy nestačí dg. z J, je nutná přesná dg. z P a jejich vzájemná kombinace.

Únavový sy – sy z prázdnoty Slabost Qi sleziny – únava končetin, nechutenství. J bledý s bílým tenkým povlakem, nitkovitý P. Nekoordinovanost játry a slezinou- deprese, vzdychání, únava, snížený příjem potravy, distenze břicha. J bledý s tenkým bílým povlakem, silný P. Stagnace krve skrz slabost Qi – pomalé myšlení( psychomotorické tempo neurologicky). Oslabení Yinu jater a ledvin-slabost, zapomnětlivost, nespavost, bolesti a slabost v obl. pasu a koleních kloubů, hučení v uších, sucho v krku a ústech, horečné pocity na hrudi, na dlaních a chodidlech (horkost 5 srdcí – prázdná horkost), noční pocení. J červený s tenkým povlakem a P rychlý a ponořený. Oslabení Yangu sleziny a ledvin – studené končetiny, apatie, zima a bolest v pase a kolenou. J bledý s bílým povlakem, P ponořený a nitkovitý. Nutno odlišit náhle vzniklou krátkodobou únavu např. při atace letního horka- často asociované s vlhkostí (horko oslabí slezinu a tím vede taktéž k rozvoji vlhkosti). Typická únava a slabost končetin, dehydratace, zkrácení dechu, horečka, slabý hlas a žíznivost. J silný povlak. P slabý a rychlý. Nepatří k CHFS a FM, ale může být jakýsi spouštěč, který spustí onemocnění. Léčbu ve všech případech vhodné začít co nejdříve s použitím akupunktury vzhledem k síle a rychlosti léčebného profitu. Poté je vhodné pokračovat v léčbě s využitím ostatních metod TČM.

Ad 6/ Zvláštnosti syndromologie únavového sy u „fibromyalgie“ Specifikace diagnostiky: 1: projevy vlhké horkosti a vlhkosti a později projevy prázdné s vyjádřenou vlhkostí až projevy stagnace. Nejsou tedy běžné projevy „Bi“ blokád z chladu (větrného chladu), horkosti (větrné horkosti), či čistě větrné (zde však jde o jistý přechodový stupeň, který můžeme v určité části nemocných již do FM+CFS zařadit.Specifikace diagnostiky: 1: projevy vlhké horkosti a vlhkosti a později projevy prázdné s vyjádřenou vlhkostí až projevy stagnace. Nejsou tedy běžné projevy „Bi“ blokád z chladu (větrného chladu), horkosti (větrné horkosti), či čistě větrné (zde však jde o jistý přechodový stupeň, který můžeme v určité části nemocných již do FM+CFS zařadit. 2: zde mnohem ve větší míře platí důsledný vyšetřovací postup z hlediska TČM včetně vyšetření P a J a zejména nutnost zaměření na režim vyšetřovaného. Zásadně se zde objevují poruchy biologického rytmu, špatná životospráva z ohledem na přehnanou stresovou zátěž a tím míním emoční poruchu až emoční napadení organismu (Xin, Gan), dále chronická vyčerpání typu „lao“ (slabost Pi, Shen), zásadní poruchy stravovacích návyků s přítomností syndromů stagnací. Kombinace prázdných sy s projevy stagnace jsou dle mých poznatků typické pro největší část nemocných s výše uvedenými dg. 2: zde mnohem ve větší míře platí důsledný vyšetřovací postup z hlediska TČM včetně vyšetření P a J a zejména nutnost zaměření na režim vyšetřovaného. Zásadně se zde objevují poruchy biologického rytmu, špatná životospráva z ohledem na přehnanou stresovou zátěž a tím míním emoční poruchu až emoční napadení organismu (Xin, Gan), dále chronická vyčerpání typu „lao“ (slabost Pi, Shen), zásadní poruchy stravovacích návyků s přítomností syndromů stagnací. Kombinace prázdných sy s projevy stagnace jsou dle mých poznatků typické pro největší část nemocných s výše uvedenými dg.

Kazuistiky a stručné poznámky k léčení V této kapitole nastíním mé zkušenosti s léčbou FM a CHFS. Obecně: při aplikaci akupunktury používám léčbu syndromů (vždy s podporou oslabených orgánů a toku qi, krve a tekutin s využitím TE5 + GB 41 (mimořádné dráhy). Využívám i a-schi body a to v okolí kloubů, ale i vazů, úponů a ve svalstvu. Doplňuji body k ovlivnění psychiky. Domácí samoléčení (presura ST36 + KI3,6 u mužů, SP6-KI3,6 u žen). Důsledně režimová opatření: - prevence oslabení „lao“( v oblasti psychické, fyzické, sexuální) - soulad s ročním obdobím - dostatek odpočinku - cvičení qi (qigong) - stravovací režim - podpora bylinné léčby - tuina -Feng shuei apod.

Kazuistika I Ad 1/ Muž F.N. 35 let, manažer. Pracuje 5 let u nadnárodní firmy 10 hodin denně, časté přesčasy, víkendová práce. Před 3 lety občasné bolesti v zádech, zpočátku v kříži s propagací do stehen a podél páteře vzhůru. Před 2 lety zhoršení i bolestí šíje s propagací do ramen. Podrážděnost až vznětlivost (původně časté hádky se spolupracovníky, nyní se již „rozčiluje pro sebe“ neboť „nemá sil se stále dohadovat“). Před rokem náhle vzniklé bolesti ramen s nemožností zvednutí nad horizontálu. Poslední rok narůstající únava, necítí se ráno odpočatý po spánku, zapomínání, při zadaném úkolu se nemůže soustředit, deprese, při pokusu o fyzickou zátěž (běžný krátký běh na zastávku MHD) ho „vyřídí na půl dne“. Dále bolesti hlavy, brnění nohou a rukou s pocitem slabosti během dne (zhoršení při delším čtení, práci s počítačem). V klinické dg. : projevy prázdnoty qi a krve, lehké stoupání jaterního yangu – ale spíše z prázdnoty yinu jater, prázdnota yinu ledvin. Etiopatogeneza: vyčerpání luo Therapie: akupunktura k posílení qi a krve, yin ledvin a jater. Důsledně režimová opatření, cvičení qi. Zpočátku aplikace 1x týdně do počtu 5 sezení, kdy již znatelné zlepšení, poté 1x za 14 dní cca do počtu 10 sezení. Nyní prakticky bez obtíží.

Kazuistika II Ad 2/ Muž J. K. 54 let, mistr ve výrobě. 5 let trvající bolesti hlavy, svalstva nohou, bolesti ramen s nemožností je zvednout nad horizontálu, bolesti pod lopatkami s propagací do hrudníku. Vznětlivost, pocit hořkosti v ústech, často se rozčílí až dvojitě vidí, bušení srdce, ale i pálení žáhy. Vždy po rozčilení, ale prakticky každý den únava od 12 hodin až do večera. Chodí brzo spát-už nemůže večer vydržet. Deprese, brnění úst a nohou. Plný sy vzestup jaterního a srdečního ohně, slabost sleziny – vlhká horkost. Obtížná spolupráce, ale nyní po 10 sezením a důsledně režim. opatřením (emoce, denní režim) obtíže ustupují.

Kazuistika III Ad 3/ žena A.D. 49 let, úřednice. 4 roky vznikající bolesti kloubů s rozsáhlými otoky, prakticky nyní bolí všechny, po injekci či prášku ustoupí krátkodobě, pak se přestěhuje jinam, brufeny tak 8 denně, tramal denně. Po odeznění účinku léku se cítí mnohem více unavená, únava a rozladěnost jí trápí nejvíce, nemůže hýbat pažemi pro bolest v ramenou. Má deprese, nikdo nebere její obtíže vážně. Ty bolesti celého těla jsou k nevydržení (otoky i svalů), ale zejména únava, pro kterou není schopna odpoledně řešit svěřené úkoly. V noci brnění končetin. Má průjmy, bolesti žaludku. Vlhkost stagnačního typu (protisměrný tok qi žaludku, oslabení sleziny a ledvin). Aku 5 sezení 1x týdně, dalších 5 sezení po 14 dnech se zlepšením. Nyní dochází 1x měsíčně udržovací.

Ad7/ stručné poznámky k léčení Mayo Clinic (Rochester-Minnesota, Jacsonville-Florida) Rehabilitation Journal of Medicine Jul;40(7): "A randomized controlled trial of acupuncture added to usual treatment for fibromyalgia." 2008 Jul; 40 (7) : "Randomizované kontrolované studii akupunktury při obvyklé léčbě fibromyalgie.""A randomized controlled trial of acupuncture added to usual treatment for fibromyalgia.""Randomizované kontrolované studii akupunktury při obvyklé léčbě fibromyalgie." Po 6 měsících u akupunkturou léčené skupiny byly výrazně větší výsledky (co do snížení bolesti a ústupu únavy) než u kontrolní skupiny v počtu bolestivých míst, středního tlaku prahu bolesti (velmi složitě a přesně škálovatelného biomechanicky) při nabídce 18 bodů a 3 podstupnice SF-36. Po jednom roce u akupunkturní skupiny ukázal význam v jednom z podstupnic SF-36, po 1 roce od ukončení léčby však byly výsledky již méně výrazné a po 2 letech od ukončení léčby prakticky v obou skupinách dominovaly obtíže ve stejné míře. Pozn.: Zde se nehodnotil pouze efekt při léčbě, ale zejména dlouhodobost efektu léčby Akupunkturou. Závěr: Přidáním akupunktury do obvyklého schématu léčby fibromyalgie může být přínosné pro bolesti a kvality života po dobu 3-12 měsíců po ukončení léčby. Budoucí výzkum je třeba hodnotit konkrétní účinky akupunktury u fibromyalgie. Pozn.: zde jistě narážíme na vyvolávající příčinu tohoto onemocnění jak jsem uvedl výše a pokud není akupunktura doplněna o režimová opatření, optimální stravou apod. dochází k recidivě. Zároveň je zde vhodné i využití léčebného účinku bylinných směsí, které dokážou zejména v dalších fázích účinek léčby zvýšit.

Poznámka k „mechanické teorii“ kdy můžeme mechanicky šetrnou mobilizací kloubů (event. manipulací), ale i vazů a svalů urychlit léčbu ve smyslu obnovení toku Qi-Xue spolu s léčbou postupy TČM což není nic nového (vzhledem k existenci Tuiny která sama provádí některé manévry blížící se manipulační léčbě) ale v některých případech mechanická blokáda v obl. kloubu může bránit k úspěšnému léčení metodami TČM.

MUDr. Ondřej TomanMUDr. Ondřej Toman Ambulance Neurologie, chiropraxe a akupunktury Masarykova 485, NeratoviceAmbulance Neurologie, chiropraxe a akupunktury Masarykova 485, Neratovice Klinika chiropraxe a akupunktury Tyršova 231, PoděbradyKlinika chiropraxe a akupunktury Tyršova 231, Poděbrady