Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO V. Zbořil.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO V. Zbořil."— Transkript prezentace:

1 Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO V. Zbořil

2 Indikace endoskopie - IBD diferenciální diagnóza CD lokalizace nemoci extenze nemoci závažnost nemoci ( endoskopické klasifikace, pooperační rekurence ) komplikace ( píštěle, stenózy, abscesy, krvácení ) vizualizace a biopsie zánětlivých mas a/nebo stenóz peri a intraoperační zhodnocení vyšetření stomie, Kockova pouche, pouche vyšetření stagingové na dysplazii a karcinom terapeutická intervence ( dilatace, polypektomie, laserová technika atd. ) diferenciální diagnóza CD lokalizace nemoci extenze nemoci závažnost nemoci ( endoskopické klasifikace, pooperační rekurence ) komplikace ( píštěle, stenózy, abscesy, krvácení ) vizualizace a biopsie zánětlivých mas a/nebo stenóz peri a intraoperační zhodnocení vyšetření stomie, Kockova pouche, pouche vyšetření stagingové na dysplazii a karcinom terapeutická intervence ( dilatace, polypektomie, laserová technika atd. ) ( Irvine, Hunt 1997, Vleggaar 2007 )

3 Endoskopie v diagnostice UC Primární lokalizace Endoskopie v diagnostice UC Primární lokalizace Mařatka 1980 lehký tvar střední tvar těžký tvar Allan 1997  distální kolitida typ levostranná kolitida extenzivní kolitida

4 Endoskopie v diagnostice CD Primární lokalizace Endoskopie v diagnostice CD Primární lokalizace * Michelassi, 1991 Michener, 1990 Havelka, Kociánová, Mařatka, 1993 (303 pts) * Michelassi, 1991 Michener, 1990 Havelka, Kociánová, Mařatka, 1993 (303 pts) * Fielding, 1972 Rankin, 1979 (569 pts : 12-14%) * Fielding, 1972 Rankin, 1979 (569 pts : 12-14%) 3 % ** 40 % % 0,5 - 4 % %

5 Endoskopie a IBD Kompletní morfologické vyšetření GIT Endoskopie * ezofago-gastro-duodenoskopie * enteroskopie * koloskopie * endosonografie * kapslová endoskopie Endoskopie * ezofago-gastro-duodenoskopie * enteroskopie * koloskopie * endosonografie * kapslová endoskopie Radiodiagnostika lokalizace IBD diferenciální diagnostika IBD endoskopická klasifikace IBD endoskopická terapie IBD lokalizace IBD diferenciální diagnostika IBD endoskopická klasifikace IBD endoskopická terapie IBD

6 Endoskopie v diagnostice UC/CD LOKALIZACE

7 vlastní zkušenosti IGEK Brno pts CD … 36 jícnová lokalizace ( * 1 pts Ca ) 7,5 % vlastní zkušenosti IGEK Brno pts CD … 36 jícnová lokalizace ( * 1 pts Ca ) 7,5 % CD - lokalizace jícnová epidemiologie * Schmitz-Moormann ( 1984 ) 15% makroskopické léze ( 225 pts ) * Geoboes ( 1984 ) 1,8% makroskopické léze ( 500 pts ) * Cameron ( 1991 ) 16% abnormních biopsií v terénu fyziologické makroskopie ( 56 dětských pts ) epidemiologie * Schmitz-Moormann ( 1984 ) 15% makroskopické léze ( 225 pts ) * Geoboes ( 1984 ) 1,8% makroskopické léze ( 500 pts ) * Cameron ( 1991 ) 16% abnormních biopsií v terénu fyziologické makroskopie ( 56 dětských pts ) morfologie aftózní léze, vředy, stenózy, píštěle morfologie aftózní léze, vředy, stenózy, píštěle

8 vlastní zkušenosti IGEK Brno pts CD … 22 pts žaludek 4,5 % 5 pts duodenum 1,04 % vlastní zkušenosti IGEK Brno pts CD … 22 pts žaludek 4,5 % 5 pts duodenum 1,04 % CD - lokalizace žaludeční a duodenální epidemiologie * Schmitz-Moormann ( 1984 ) 49% makroskopické léze, 29,4% nekaseifikující granulomy ( 221 pts ) * Cameron ( 1991 ) 46% tělo žaludku, 36% antrum žaludku 21% duodenum ( 56 dětských pts ) epidemiologie * Schmitz-Moormann ( 1984 ) 49% makroskopické léze, 29,4% nekaseifikující granulomy ( 221 pts ) * Cameron ( 1991 ) 46% tělo žaludku, 36% antrum žaludku 21% duodenum ( 56 dětských pts ) morfologie * aftózní léze, vředy, nodularity, píštěle, stenózy * infraampulární obstrukce duodena + + pankreatitida - cholangitida ( Alcantra 1993, Subhabote 1993, Kato 1992 ) morfologie * aftózní léze, vředy, nodularity, píštěle, stenózy * infraampulární obstrukce duodena + + pankreatitida - cholangitida ( Alcantra 1993, Subhabote 1993, Kato 1992 )

9 vlastní zkušenosti IGEK Brno pts CD … 64 pts samostatně lačník 13,3 % 72 pts lačník + další GIT 15,0 % vlastní zkušenosti IGEK Brno pts CD … 64 pts samostatně lačník 13,3 % 72 pts lačník + další GIT 15,0 % CD - lokalizace lačníková epidemiologie *Subhabote (1993) * 40% ileocaecum *Eliakim ( 1987 ) * vždy při orální lokalizaci *Kato ( 1992 ) * % samostatně lačník epidemiologie *Subhabote (1993) * 40% ileocaecum *Eliakim ( 1987 ) * vždy při orální lokalizaci *Kato ( 1992 ) * % samostatně lačník morfologie aftózní léze, vředy, hrubé granulace,stenózy, píštěle morfologie aftózní léze, vředy, hrubé granulace,stenózy, píštěle

10 vlastní zkušenosti IGEK Brno pts CD … 346 pts tračník 72,1 % vlastní zkušenosti IGEK Brno pts CD … 346 pts tračník 72,1 % CD - lokalizace tračníková komplikace dg. koloskopie - CD * Hall (1991) - 0,1-03% perforací - 0,02% mortalita efektivní intubace terminálního ilea * Kundrotas ( 1994 ) - 90% irrigografie x koloskopie * Freeny ( 1986 ) % negativních rtg vyšetření mělo pozitivní endoskopii pooperační rekurence a koloskopie * Rutgeerts ( 1990 ) - 73% 1.rok, 85% 2.rok komplikace dg. koloskopie - CD * Hall (1991) - 0,1-03% perforací - 0,02% mortalita efektivní intubace terminálního ilea * Kundrotas ( 1994 ) - 90% irrigografie x koloskopie * Freeny ( 1986 ) % negativních rtg vyšetření mělo pozitivní endoskopii pooperační rekurence a koloskopie * Rutgeerts ( 1990 ) - 73% 1.rok, 85% 2.rok

11 Komplikace 22-54% * abscesy * píštěle * striktury * fisury Komplikace 22-54% * abscesy * píštěle * striktury * fisury CD - lokalizace anoperianální * Van Outryve (1991) - koloskopie + proktografie … 30% - endoluminální sonografie … 75% - 47 % asymptomatických nemocných má heterogenitu análních sfinkterů na endoluminální sonografii * Van Outryve (1991) - koloskopie + proktografie … 30% - endoluminální sonografie … 75% - 47 % asymptomatických nemocných má heterogenitu análních sfinkterů na endoluminální sonografii diagnostické metody * koloskopie * fistulografie * endoluminální sonografie * proktografie * CT * NMR diagnostické metody * koloskopie * fistulografie * endoluminální sonografie * proktografie * CT * NMR EPIDEMIOLOGIE ?

12 Endoskopie v diagnostice IBD DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

13 Diferenciální diagnostika - JÍCEN GERD ( vyšší prevalence než CD ) kandidóza jícnu ezofagitida refluxní ( stadium 3 a/nebo 4 Savary,Miller ) Barretův jícen nádory jícnu GERD ( vyšší prevalence než CD ) kandidóza jícnu ezofagitida refluxní ( stadium 3 a/nebo 4 Savary,Miller ) Barretův jícen nádory jícnu * histologie * endosonografie Hildebrandt ( 1992 ) * histologie * endosonografie Hildebrandt ( 1992 )

14 Diferenciální diagnostika - ŽALUDEK A DVANÁCTNÍK Diferenciální diagnostika - ŽALUDEK A DVANÁCTNÍK peptický vřed aftózní gastritida postulcerózní deformace nádorové změny peptický vřed aftózní gastritida postulcerózní deformace nádorové změny * endosonografie Waye ( 1992 ) * histologie * terapeutický test * problém tzv. profylaxe PPI, H 2 blokátory při kortikoterapii Hyrdel ( 1997 ), Zbořil ( 2002 ) * endosonografie Waye ( 1992 ) * histologie * terapeutický test * problém tzv. profylaxe PPI, H 2 blokátory při kortikoterapii Hyrdel ( 1997 ), Zbořil ( 2002 )

15 Diferenciální diagnostika - LAČNÍK lymfoidní nodulární hyperplazie NSAID enteropatie - 20% léčených Leirisalo-Repo ( 1994 ) lymfom karcinoid ischémie střevní tuberkulóza histoplazmóza yersinióza Irvine, Hunt ( 1997 )

16 NSA - indukované ezofago - - gastro - duodenopatie prevalence %  80% toxicita COX - mediovaným mechanismem NSA - indukované ezofago - - gastro - duodenopatie prevalence %  80% toxicita COX - mediovaným mechanismem NSA - indukované entero-kolopatie prevalence %  70% toxicita jiným než COX - - mediovaným mechanismem ? NSA - indukované entero-kolopatie prevalence %  70% toxicita jiným než COX - - mediovaným mechanismem ? ( Larkai 1989, Morris 1992, Wallace 1997 )

17 Intestinální vředy Morris pts krvácení  46 pts NSA  19 pts eroze, vředy enteroskopicky Langman pts NSA  21 pts vředy  prevalence 8,4% 464 pts bez NSA  3 pts vředy  prevalence 0,6% autopsie Lengeling pts vředy v terminálním ileu při koloskopii NSA 76% x non-NSA 11% Morris pts krvácení  46 pts NSA  19 pts eroze, vředy enteroskopicky Langman pts NSA  21 pts vředy  prevalence 8,4% 464 pts bez NSA  3 pts vředy  prevalence 0,6% autopsie Lengeling pts vředy v terminálním ileu při koloskopii NSA 76% x non-NSA 11%

18 Intestinální striktury stenózy mnohočetné 2-4 mm silná septa mohou napodobovat fyziologické plicae circularis striktury po celecoxibu (COX-2) (Adis 2004) striktury tračníku (Bjarnasson 1987) stenózy mnohočetné 2-4 mm silná septa mohou napodobovat fyziologické plicae circularis striktury po celecoxibu (COX-2) (Adis 2004) striktury tračníku (Bjarnasson 1987)

19 Klasické NSA zvyšují riziko exacerbace IBD COX-2 inhibitory zvyšují riziko exacerbace IBD Felder, pts  IBD  NSA  zánětlivá aktivace 31% * 62 pts  IBS  NSA  zánětlivá aktivace 2% * intestinální CD > ileocekální CD > kolonická CD Felder, pts  IBD  NSA  zánětlivá aktivace 31% * 62 pts  IBS  NSA  zánětlivá aktivace 2% * intestinální CD > ileocekální CD > kolonická CD Biancone, pts inaktivní IBD  koxiby  22% aktivace kolonická 23% aktivace intestinální Matuk, pts inaktivní CD  rofecoxib/celecoxib  39% aktivace Biancone, pts inaktivní IBD  koxiby  22% aktivace kolonická 23% aktivace intestinální Matuk, pts inaktivní CD  rofecoxib/celecoxib  39% aktivace

20 Irvine, Hunt ( 1997 ) Diferenciální diagnostika - TRAČNÍK Příčiny zánětlivé ulcerózní kolitida kolagenní kolitida mikroskopické kolitidy postradiační kolitidy divertikulitida Behcetova nemoc pneumatosis coli NSAID kolitida chron. granulomatózní choroba malakoplakie Příčiny zánětlivé ulcerózní kolitida kolagenní kolitida mikroskopické kolitidy postradiační kolitidy divertikulitida Behcetova nemoc pneumatosis coli NSAID kolitida chron. granulomatózní choroba malakoplakie Příčiny infekční AAC Yersinia enterocolitica tuberkulóza amébiáza Endolimax nana schistosomiáza Entameba histiolytica syfilis Lymphogranuloma ven. cytomegalovirus spirochéta chlamydie gonorea Příčiny infekční AAC Yersinia enterocolitica tuberkulóza amébiáza Endolimax nana schistosomiáza Entameba histiolytica syfilis Lymphogranuloma ven. cytomegalovirus spirochéta chlamydie gonorea HIV asociované giardiáza kandidiáza herpes simplex cytomegalovirus kryptosporidióza Kaposiho sarkom Entameba coli histoplazmóza HIV asociované giardiáza kandidiáza herpes simplex cytomegalovirus kryptosporidióza Kaposiho sarkom Entameba coli histoplazmóza

21 22-38% suspektních IBD kolitid má infekční příčinu ( Tedesco 1983, Waye 1992 ) Podobnost makroskopická s CD Infekční kolitidy amébová kolitida Dg.: tryfozoidy ve slizniční biopsii tuberkulóza Dg.: 75% pozitivní kultivace + + histologie 50% pozitivní plicní nález schistosomiáza Dg.: 11% vajíčka Schistosomy ve stolici Asie, Afrika, Střední Východ amébová kolitida Dg.: tryfozoidy ve slizniční biopsii tuberkulóza Dg.: 75% pozitivní kultivace + + histologie 50% pozitivní plicní nález schistosomiáza Dg.: 11% vajíčka Schistosomy ve stolici Asie, Afrika, Střední Východ Larsson ( 1991 ) Shah ( 1992 ) Larsson ( 1991 ) Shah ( 1992 ) Mohamed ( 1990 )

22 Podobnost makroskopická s CD Yersiniová kolitida Dg.: kultivační průkaz ve stolici

23 Podobnost makroskopická s UC/CD Antibiotic-associated-colitis Pseusomembranózní kolitida 40% Clostridium difficile % Antibiotic-associated-colitis Pseusomembranózní kolitida 40% Clostridium difficile % Kishida ( 1992 ) Dg.: anamnéza klostridiový toxin A Dg.: anamnéza klostridiový toxin A

24 Podobnost makroskopická s UC/CD Cytomegalovirová kolitida Mentec ( 1994 ) Dg.: ( sérologická ) DNA/RNA genetický průkaz rychlý test z biopsie Dg.: ( sérologická ) DNA/RNA genetický průkaz rychlý test z biopsie

25 Diferenciální diagnostika - UC x CD * Pera ( 1987 ) : 357 pts … 606 koloskopií a) správná dg. = 89% b) chybná dg. = 4% c) indeterminovaná kolitida = 7% * Pera ( 1987 ) : 357 pts … 606 koloskopií a) správná dg. = 89% b) chybná dg. = 4% c) indeterminovaná kolitida = 7% UCCD postižení rekta možnost absence postižení rekta difúzní/kontinuální postižení asymetrie/segmentarita postižení chybění cévní kresby chybění cévní kresby erytém/hleny/krvácení erytém/hleny/krvácení fragilita/granularita fragilita/granularita striktury striktury pseudopolypy pseudopolypy slizniční můstky slizniční můstky zánětlivé tumory zánětlivé tumory mikroulcerace lineární/serpiginózní vředy diskoidní vředy v normální sliznici snížená distenzibilita obraz dlažebních kostek píštěle perianální postižení UCCD postižení rekta možnost absence postižení rekta difúzní/kontinuální postižení asymetrie/segmentarita postižení chybění cévní kresby chybění cévní kresby erytém/hleny/krvácení erytém/hleny/krvácení fragilita/granularita fragilita/granularita striktury striktury pseudopolypy pseudopolypy slizniční můstky slizniční můstky zánětlivé tumory zánětlivé tumory mikroulcerace lineární/serpiginózní vředy diskoidní vředy v normální sliznici snížená distenzibilita obraz dlažebních kostek píštěle perianální postižení Histologie ??? Správné hodnocení = skorovací systém

26 Endoskopie v diagnostice IBD TECHNICKÉ POZNÁMKY TECHNICKÉ POZNÁMKY

27 Endoskopie v diagnostice IBD Fosfátové soli  Na 2 HPO 4. 12H 2 O – disodium phosphate  Na 2 HPO 4. 2H 2 O – sodium dihydrogen phosphate Makrogol rovnocenné (Sohn 2008, Cyrany 2008) Kontraindikace: fosfátová nefropatie renální selhávání hyperkalcémie, hyperparathyreóza terapie inhibitory angiotensin konvertujicího enzýmu terapie blokátory receptoru pro angiotensin (sartany) terapie NSAID Indukce zánětlivých změn !!! Projímadla osmotická (citrát hořečnatý) a stimulační Očista tračníku před koloskopickým vyšetřením Cyrany J., Rejchrt S., Pintér M. et al., Folia Gastroenterol Hepatol, 2008,6(3)

28 Endoskopie v diagnostice IBD Specifika přípravy ke koloskopii u pacientů s IBD:  průjem jako průvodní příznak choroby  přítomnost stenóz trávicí trubice  přítomnost vnitřních fistulací  nepříznivý nutriční stav  riziko indukce toxického megakolon  riziko indukce masivního krvácení  stavy po vícečetných nitrobřišních operacích specifika techniky koloskopie při IBD

29

30 Endoskopie v diagnostice IBD ENDOSKOPICKÉ KLASIFIKCE ENDOSKOPICKÉ KLASIFIKCE

31 40-60% 11-26% 25-30% 30-40% 0,5-1% CD věk při stanovení dg. A1: <40 let A2: ≥40 let LokalizaceL1: term.il. L2: kolon L3: ileokolon L4: horní GIT charakteristikaB1: nestenozujicí, Neperforujicí B2: Stenozujicí B3: penetrujicí (Vienna 1998) De Dombal 1971 typ perforujicí typ fibrostenozujicí Greenstein 1984 typ A-agresivní-perforujicí typ B-indolentní-fibrostenozujicí typ C-zánětlivý

32 UC E1 – proktitidaPostižení rekta E2 – levostranný tvarPostižení rekta – sigmatu – descendens E3 – extenzivní tvarPostižení orálně od lienální flexury (Montreal 2005) Mařatka 1980 lehký tvar střední tvar těžký tvar Allan 1997  distální kolitida typ levostranná kolitida extenzivní kolitida

33 ENDOSKOPICKÉ KLASIFIKACE

34 Endoskopické hodnocení slizničních změn - CD Endoskopické hodnocení slizničních změn - CD a a b b c c d d Blackstone 1984 aklidové stadium ( setřelá cévní kresba, granularita ) blehká aktivita ( fokální nebo difúzní erytém ) cstřední aktivita ( vředy   5 mm,  5/10 cm ) dsilná aktivita ( vředy   5 mm,  5/10 cm ) Blackstone 1984 aklidové stadium ( setřelá cévní kresba, granularita ) blehká aktivita ( fokální nebo difúzní erytém ) cstřední aktivita ( vředy   5 mm,  5/10 cm ) dsilná aktivita ( vředy   5 mm,  5/10 cm )

35 CDEIS Mary ( 1989 ) Crohn´s Disease Endoscopic Index of Severity CDEIS Mary ( 1989 ) Crohn´s Disease Endoscopic Index of Severity Záznam popsaných změn rektum - sigma - descendens - transversum - ascendens - ceacum a) normální sliznice b) pseudopolypy c) zhojené vředy d) erytém e) edém f) aftózní vředy g) povrchní a mělké vředy h) hluboké vředy i) neulcerózní stenózy j) ulcerózní stenózy % plochy postižení nemocí % plochy postižení vředy Záznam popsaných změn rektum - sigma - descendens - transversum - ascendens - ceacum a) normální sliznice b) pseudopolypy c) zhojené vředy d) erytém e) edém f) aftózní vředy g) povrchní a mělké vředy h) hluboké vředy i) neulcerózní stenózy j) ulcerózní stenózy % plochy postižení nemocí % plochy postižení vředy

36 Aktivita CD – Mayo score

37

38  Klasifikace perianální CD (Parks AGA 2003) vztah k linea dentata nízké x vysoké vztah ke sfinkterům a subkutánní, pod sfinktery b intersfinktericky c transfinktericky d suprasfinktericky e extrasfinktericky 1)simplexní: nízká, 1 otvor, Parks a,b 2)komplexní: vysoká, Parsk c,d,e větvená, absces, penetruje PDAI – Perianal Disease Activity Index

39 Endoskopie v diagnostice IBD NOVÉ TECHNIKY = NOVÉ DIAGNOSTICKÉ MOŽNOSTI ? NOVÉ TECHNIKY = NOVÉ DIAGNOSTICKÉ MOŽNOSTI ?

40 Diagnostická koloskopie Klasická endoskopie – koloskopie disponuje možností makroskopického posouzení + odběrů na histomorfologii Chromodiagnostika barvení sliznice netoxickými barvivy (metylénová modř, indigokarmín) …Cyrany 2007 Endoskopy se ZOOM technikou vícenásobné zvětšení detailů slizničních struktur OCT (optická koherentní tomografie) posouzení hloubky infiltrace NBI (Narrow Band Imaging) filtrace části vlnových délek bílého světla vede k přesnějšímu zobrazení detailů sliznice Konfokální mikroskopie zvětšení asi 1000x umožňuje hodnocení na úrovni histomorfologické EndoCytoskopie

41

42

43

44 Diagnostická koloskopie Klasická endoskopie – koloskopie disponuje možností makroskopického posouzení + odběrů na histomorfologii Chromodiagnostika barvení sliznice netoxickými barvivy (metylénová modř, indigokarmín) …Cyrany 2007 Endoskopy se ZOOM technikou vícenásobné zvětšení detailů slizničních struktur OCT (optická koherentní tomografie) posouzení hloubky infiltrace NBI (Narrow Band Imaging) filtrace části vlnových délek bílého světla vede k přesnějšímu zobrazení detailů sliznice Konfokální mikroskopie zvětšení asi 1000x umožňuje hodnocení na úrovni histomorfologické (Kopáčová 2007) EndoCytoskopie

45 Field of view: 500x500µm Range: 0-250µm Lateral resolution: <1µm

46 Normální sliznice tračníku

47 Intraepiteliální karcinom

48 Endoskopie v diagnostice IBD IBD A RIZIKO NEOPLAZIE IBD A RIZIKO NEOPLAZIE

49 Sekundární prevence CrCa 1.Depistáž – masový screening – program vyšetření bezpříznakových jedinců nad 50 let věku, SOK tří po sobě následujicích stolic. Výsledky: 80-90% CrCa, 50-60% polypů tračníku 2.Časná diagnostika – koloskopie – následně na základě pozitivity depistáže a u rizikových skupin s částí diagnostickou a terapeutickou. Riziko perforací 0.1%. 3.Profylaxe – endoskopická polypektomie – snížení rizika CrCa o 76-90% 4.Dispenzární programy – dlouhodobé sledování rizikových skupin:  všechny heriditární formy polypoz - zařazení mezi rokem věku  non-heriditární polypozy Lynch I. a II. - začátek dispenzarizaci ve 25 letech, SOK 1x ročně, koloskopie 1x za dva roky, od 35.roku věku 1x ročně  CrCa u příbuzných - 1.stupně SOK od 40.let věku 1x ročně  Polypoza střevní v minulosti – dispenzarizace dle stupně dysplazie  IBD  Stp.léčbě CrCa (v případě adjuvance koloskopie za 6 měsíců, dále á rok, po 5-ti letech á 3 roky)  Vznik UC v dětském věku  Extenzivní tvar UC  Trvání > 10 let a výše (2%=10 let, 8%=20 let, 18%=30 let)  Přítomnost PSC  Familiární forma IBD (o 1-2 decenia kratší interval rizika) Riziko CrCa ≤ 15%

50 Histomorfologie zánětlivé tkáně Dysplazie v terénu UC Histomorfologie zánětlivé tkáně Dysplazie v terénu UC LGD v prvním deceniu IBD je spojena s inflamační reakcí problém hodnocení : renomovaní patologové ( 1.= 22x HGD, 2.= 10x HGD, 9x LGD, 3x negativní – Connell 1994 ) 25% CrCa nemá v okolí dysplazii LGD nebo HGD v terénu DALM = 40% CrCa peroperačně 50% UC s LGD má do 5. let HGD nebo CrCA LGD v prvním deceniu IBD je spojena s inflamační reakcí problém hodnocení : renomovaní patologové ( 1.= 22x HGD, 2.= 10x HGD, 9x LGD, 3x negativní – Connell 1994 ) 25% CrCa nemá v okolí dysplazii LGD nebo HGD v terénu DALM = 40% CrCa peroperačně 50% UC s LGD má do 5. let HGD nebo CrCA (Jonsson 1994, Eaden 2001, Munkholm 2003, Vleggaar 2008)  Histomorfologie v terénu bez makroskopické léze  Histomorfologie v terénu s makroskopickou lézí

51 Ca + IBD Morfologie kolon Makroskopicky terén bez lézí Morfologie kolon Makroskopicky terén bez lézí                                        30 biopsií 90% pravděpodobnost záchytu dysplazie  30 biopsií 90% pravděpodobnost záchytu dysplazie Rubin 1992 Choi 1993 Bernstein 1995 Rex 1999 Rubin 1992 Choi 1993 Bernstein 1995 Rex 1999 ?

52 Histomorfologie zánětlivé tkáně Screening  dysplazie  postup Histomorfologie zánětlivé tkáně Screening  dysplazie  postup 0. měsíc negativní LGD HGD DALM měsíc měsíc kolektomie LGD HGD molekulární markery kompletní dysplazie a nádorových změn molekulární markery kompletní dysplazie a nádorových změn Lennard-Jones 1995 Korelitz 1995 Lukáš 1998 Jablonská 2000 Munkholm 2003 Lennard-Jones 1995 Korelitz 1995 Lukáš 1998 Jablonská 2000 Munkholm 2003

53 Morfologie kolon DALM + ALM Morfologie kolon DALM + ALM CrCa ?! DALM=kolektomie dysplazie ALM= polypektomie

54 Endoskopie v diagnostice IBD IBD A POLYPÓZA…..

55 DIAGNOSTIKA zánětlivý polyp bez dysplazie? - LGD? - HGD? - - hyperplastický polyp? - adenom? - karcinom? DIAGNOSTIKA zánětlivý polyp bez dysplazie? - LGD? - HGD? - - hyperplastický polyp? - adenom? - karcinom? TERAPIE žádná? - endoskopická? - chirurgická? TERAPIE žádná? - endoskopická? - chirurgická?

56 POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - výskyt POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - výskyt % nemocných s IBD kolon ( de Dombal 1966, Goulston 1969, Hinrichs 1968, Jalan 1969, Gillen 1994, Rhodes 1996 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  30,6% % nemocných s IBD kolon ( de Dombal 1966, Goulston 1969, Hinrichs 1968, Jalan 1969, Gillen 1994, Rhodes 1996 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  30,6%

57 Dg. počet polypy % UC ,2 CD ,2 celkem ,8 Dg. počet polypy % UC ,2 CD ,2 celkem ,8 POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - výskyt POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - výskyt SOUBOR IGEK Brno - Bohunice SOUBOR IGEK Brno - Bohunice

58 sporadické adenomy jsou u IBD vzácné ( Frič 1993, Gillen 1994, Rhodes 1996, Lukáš 1998 ) adenomy jsou častější v zánětem nepostiženém úseku. Protektivní vliv ? ( Frič 1993, Ahnen 1995, Kitiyakara 2002 ) adenomy v zánětem postiženém úseku - cave DALM léze ( Itzkowitz 1995 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  2 adenomy  1,3% sporadické adenomy jsou u IBD vzácné ( Frič 1993, Gillen 1994, Rhodes 1996, Lukáš 1998 ) adenomy jsou častější v zánětem nepostiženém úseku. Protektivní vliv ? ( Frič 1993, Ahnen 1995, Kitiyakara 2002 ) adenomy v zánětem postiženém úseku - cave DALM léze ( Itzkowitz 1995 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  2 adenomy  1,3% POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - adenomy POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - adenomy

59 Dg.početpolypyadenomy%DALM léze UC *3,3 0 CD celkem ,8 0 Dg.početpolypyadenomy%DALM léze UC *3,3 0 CD celkem ,8 0 * muži 64 a 68 let ( trvání UC 10,6 roku ) * lokalizace zánětem postižený úsek + ileosigmoideo- -anastomóza. * 1x recidiva ve 2. roce * muži 64 a 68 let ( trvání UC 10,6 roku ) * lokalizace zánětem postižený úsek + ileosigmoideo- -anastomóza. * 1x recidiva ve 2. roce POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - adenomy POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - adenomy SOUBOR IGEK Brno - Bohunice SOUBOR IGEK Brno - Bohunice

60

61 hyperplastické polypy mají histogenezu analogickou adenomům ( prodloužení + štěpení slizničních krypt ) ( Wong W-M 2002 ) dlouhodobá UC má podobnou histogenetickou charakteristiku ? ( Levin 1991, Burmer 1992 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  4 metaplastické polypy ( hyperplastické polypy ? ) hyperplastické polypy mají histogenezu analogickou adenomům ( prodloužení + štěpení slizničních krypt ) ( Wong W-M 2002 ) dlouhodobá UC má podobnou histogenetickou charakteristiku ? ( Levin 1991, Burmer 1992 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  4 metaplastické polypy ( hyperplastické polypy ? ) POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - hyperplastické polypy POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - hyperplastické polypy

62 muž, 26 let CD - 6 let, remise hyperplastický polyp muž, 26 let CD - 6 let, remise hyperplastický polyp

63 mechanismy vzniku : 1. proliferace granulační tkáně do polypoidních uzlů, 2. re-epitelizace z izolovaných kongestivních a edematózních slizničních ostrůvků na okrajích ulcerací. ( Riddell 1997 ) výsledek dlouhodobého zánětu? výsledek vysoké aktivita zánětu? indukční faktor relapsů? ( Gillen 1994, Burmer 1992, Rhodes 1996, Lukáš 1998 ) problémy diff. dg.: juvenilní polyp - LGD - HGD - DALM ( Riddelll 1997, Frič 1993, Itzkowitz 1995 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  38 zánětlivé polypy  82% mechanismy vzniku : 1. proliferace granulační tkáně do polypoidních uzlů, 2. re-epitelizace z izolovaných kongestivních a edematózních slizničních ostrůvků na okrajích ulcerací. ( Riddell 1997 ) výsledek dlouhodobého zánětu? výsledek vysoké aktivita zánětu? indukční faktor relapsů? ( Gillen 1994, Burmer 1992, Rhodes 1996, Lukáš 1998 ) problémy diff. dg.: juvenilní polyp - LGD - HGD - DALM ( Riddelll 1997, Frič 1993, Itzkowitz 1995 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  38 zánětlivé polypy  82% POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - zánětlivé polypy „pseudopolypy“ POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - zánětlivé polypy „pseudopolypy“

64 Dg. počet polypyzánět. polypy% UC CD celkem Dg. počet polypyzánět. polypy% UC CD celkem POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - zánětlivé polypy „pseudopolypy“ POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - zánětlivé polypy „pseudopolypy“ SOUBOR IGEK Brno - Bohunice SOUBOR IGEK Brno - Bohunice

65 ( Mařatka 1999, Lukáš 1998, Ahnen 1995 ) karcinom adenom DALM léze zánětlivé polypy s dysplazií karcinom adenom DALM léze zánětlivé polypy s dysplazií * chirurgická terapie * endoskopická terapie * stagingové programy * chirurgická terapie * endoskopická terapie * stagingové programy ° zánětlivé polypy bez dysplazie ? * nemají maligní potenciál * nemají být řešeny, pokud nejsou spojeny s komplikací ( obturace, krvácení ) * jsou „rezervoárem“ aktivity ? * nemají maligní potenciál * nemají být řešeny, pokud nejsou spojeny s komplikací ( obturace, krvácení ) * jsou „rezervoárem“ aktivity ? POLYPÓZA KOLON + IBD TERAPIE POLYPÓZA KOLON + IBD TERAPIE

66 Rizika vyplývající z histomorfologické charakteristiky zánětu Rizika vyplývající z histomorfologické charakteristiky zánětu krvácení při polypektomii vředové léze po APC ošetření riziko poškození podslizníčních struktur ( APC větších polypů - jednorázové ošetření ) riziko větší při CD ? ( IGEK CD levého kolon - muž 27 let, poly- pektomie vícečetná - krytá střevní perforace ) krvácení při polypektomii vředové léze po APC ošetření riziko poškození podslizníčních struktur ( APC větších polypů - jednorázové ošetření ) riziko větší při CD ? ( IGEK CD levého kolon - muž 27 let, poly- pektomie vícečetná - krytá střevní perforace ) POLYPÓZA KOLON + IBD TERAPIE ENDOSKOPICKÁ POLYPÓZA KOLON + IBD TERAPIE ENDOSKOPICKÁ

67 Chronicky aktivní UC se zámětlivou polypózou ( ASA + GCS + AZA ) Chronicky aktivní UC se zámětlivou polypózou ( ASA + GCS + AZA ) II IV polypektomie + APC

68 Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE

69 Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE  13 studií = 347 pts  86% pooperační striktury  58% dilatací s déletrvajicím efektem  medián efektu 33 měsíců  2% závažných komplikací  multivariabilní analýza: efektivní balonová dilatace striktur ≤4cm (Hassan C, Alim Pharm Ther 2007) Skiaskopická kontrola ……..

70 Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE + INTRASTRIKTURÁLNÍ INJEKCE BALONOVÉ DILATACE + INTRASTRIKTURÁLNÍ INJEKCE

71 Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE + INJEKCE GCS  malé soubory  East 2007 – 13 pts  7 placebo + dilatace, 6 triamcinolon + dilatace  nedošlo k redukci redilatací při srovnání obou metod (East JE, Clin Gastro Hep,2007) Jiné látky……..

72 Endoskopie v terapii IBD BIODEGRADABILNÍ STENTY BIODEGRADABILNÍ STENTY

73 Bureš J., Folia Gastro Hep 2009

74


Stáhnout ppt "Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO V. Zbořil."

Podobné prezentace


Reklamy Google