Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Krystaloidy a koloidy jako náhrada objemu K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Krystaloidy a koloidy jako náhrada objemu K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol."— Transkript prezentace:

1 Krystaloidy a koloidy jako náhrada objemu K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol

2 Koloidy vs. krystaloidy v tekutinové resuscitaci kriticky nemocných RCT nepřinášejí důkaz že resuscitace koloidy snižuje ve srovnání s krystaloidy riziko úmrtí Koloidy nezvyšují přežívání, jsou dražší…, těžké ospravedlnit jejich přetrvávající používání pokud nejsou použity v samotných RCT Cochrane Database Syst Rev 2004 HES: 10 RCT, 374 pac., RR 1,16; 95% CI 0,68-1,96

3 Critical Care 2007, 11:R17 „..několik metaanalýz ukázalo zvýšené riziko úmrtí u pacientů léčených koloidy ve srovnání s pacienty léčenými krystaloidy a 3 z těchto studií se zabývalo poraněnými.... novější metaanalýzy neprokázaly rozdíly při užití krystaloidů či koloidů.“ Cochrane Database Syst Rev 2004, CD Surgery 1989, 105:65-71 BMJ 1998, 317: Crit Care Med 1999, 27:200-10

4 Crit Care Med 2004; 32:858 –873

5 Studie SAFE NEJM 2004; 350: pac. randomizováno, buď albumin (3497) nebo F1/1 (3500). Hodnoceno 6933 pac. (99.1%). 28-denní úmrtnost (20.9% vs. 21.1%; P=0.87) dnů v intenzívní péči (6.5± 6.6 vs. 6.2±6.2; P=0.44) hospitalisace (15.3±9.6 vs. 15.6±9.6; P=0.30) potřeba UPV (4.5±6.1 vs. 4.3±5.7; P=0.74) extrakorp. elim. metody (0.5±2.3 vs. 0.4± 2.0; P=0.41)

6 Krystaloidy: výhody Vyrovnané složení elektrolytů Nárazníková kapacita (laktát či acetát) Snadné podání Bez rizika lékových reakcí Nepůsobí poruchy hemostázy Podporují diurézu Nízká cena Int J Crit Care 1999; 6: 20-30

7 Nevýhody či rizika krystaloidů Špatná objemová účinnost, potřeba velkých objemů Riziko hypotermie  COP, riziko tkáňových otoků Riziko hyperhydratace Navození hyperkoagulačního stavu Mohou přispět k rozvoji či navodit MODS ? Int J Crit Care 1999; 6:

8 Brit J Anaesth 2002; 89: Rizika krystaloidů Pozor na přetížení tekutinami ! Nárůst t. hm. Přetížení oběhu – ischemie myokardu, oběhové komplikace? Plicní komplikace? ACS, GIT komplikace (motilita střev?) Otoky, hojení ran, tkáňová hypoxie, infekce

9 Průtok mikrocirkulací při hemodiluci Anesthesiology 1995; 82: Isovolemická výměna krve  D6% nebo RL k hkr 0.30 D6%: beze změn TK,P,CVP či v mikrocirkualci RL: (4x ztracený objem) beze změn TK,P pokud CVP beze změny; perfůze kapilár  o 62%, P ti O 2 kleslo z 19 na 8 mHg, t. hm.  o 13, %; koloidy hemodynamicky stabilní a dostatečné P ti O 2 ; krystaloidy pokles P ti O 2 i kapilární perfůze, Přežití: Kontrola 6/6 D6% 12/12 RL 7  2/12 Přežití: Kontrola 6/6 D6% 12/12 RL 7  2/12

10 Koloidy vs. krystaloidy a P ti O 2 u pacientů s rozsáhlými nitrobřišními operacemi Prospektívní randomizovaná studie, RL nebo 6% HES130/0.4 Perioperačně + 24h  CVP mmHg Příjem tekutin: RL ± 2.63 l vs. HES 2.92 ± 0.36 l Bez rozdílů v systémové hemodynamice či v PaO 2 nebo PaCO 2 Anesth Analg 2001; 93:

11 Eur J Anaesth 2006; 23: Anesth Analg 2005;100:1093–106 Anesth Analg 2005;101:601–5

12 Kolik ? 1 – 2 ml. kg -1.h -1

13 Koloidy: výhody Dobrá objemová účinnost Delší setrvávání v cévním řečišti Potřeba jen menších objemů Zlepšování mikrocirkulace Podpora COP Nevelké riziko tkáňových otoků Příznivé ovlivnění SIRS Int J Crit Care 1999; 6: 20-30

14 Nevýhody a rizika koloidů Riziko přetížení oběhu Nepříznivé ovlivnění hemostázy Možné hromadění ve tkáních Nepříznivé ovlivnění renálních funkcí Riziko anafylaktoidní reakce Cena Int J Crit Care 1999; 6: 20-30

15 113 studií, Souhrn všech AE a SAE Anafylaxe Pruritus Ovlivnění hemokoagulace a  krvácivosti HES 130/0,4 v analýze vůbec nefiguruje Arch Surg 2004;139:

16 Intens Care Med 2004; 30:2222–29 Dotazník, 577 odpovědí z 515 ICU Přednost HES v 55% (D 81%, NL 66%)

17 Brit J Anaesth 2007;98: 216–24

18 Vliv na hemokoagulaci Dextrany Hemodiluce „von Willebrand sy“:  vWf a fVIII Urychlení fibrinolýzy (  t-PA a  PAI-1) Brání agregaci trombo  krvácivost: zvýšené krevní ztráty (KCH, urol., ortop.) Profylaxe TEN Želatina Hemodiluce „von Willebrand sy“:  vWf a fVIII HES U některých ovlivnění hemokoagulace Minimální problémy při nízké MW a molární substituci Crit Care Med 2001; 29:1261–1267

19 Vliv na hemokoagulaci Nejvyšší denní dávka vs. podaná dávka? Délka podávání? Hemostáza pacienta? Vrozené poruchy Získané poruchy – antiagregancia, antikoagulancia Klinická situace? Chirurgičtí vs. ostatní pacienti? Objemová výzva či krevní ztráta? Míra hemodiluce? Anemie? Hypotermie, acidémie, hypotermie, těžká sepse?

20 Riziko závažné anafylaxe Dextran < 0,28% Želatina < 0,35% HES < 0,06% Albumin < 0,1% Acta Anaesth Scand 1994; 78:

21 Charakteristika HES Produkt Koncentrace a nosič Střední mol.hm. (kDa) Molární substituceC 2 /C 6 Max. denní dávka (ml/kg) HES 670/ % bal. roztok : 120 HES 600/ % izot. NaCl : 120 HES 480/ % izot. NaCl : 120 HES 200/0.626% izot. NaCl : 120 HES 200/0.5 6% izot. NaCl 10% izot. NaCl : HES 70/0.56% bal. roztok : 120 HES 130/0.426% izot. NaCl : 150 HES 130/0.42 6% bal. roztok 10% bal. roztok : HES 130/0.4 6% a 10% izot. NaCl 6% bal. roztok : 150 Bezpečnost narůsté, aniž by klesala účinnost

22 Blokáda RES? J Trauma 2003;54:S26–S30 Intensive Care Med 1999;25:258–268 In vitro, kvantifikace fagocytózy monocytů

23 Ovlivnění exprese adhezních molekul na povrch endotelu J Trauma 2003;54:S26–S30 In vitro, stimulace TNF- 

24 Intensive Care Med 2004;30:416–422

25

26 Tekutiny podávány peroperačně a následujících 48h Podané množství v závislosti na běžně sledovaných parametrech (CVP, BP, Hb <80g.l - ). Průměrné množství pacientovi: 4470 ± 340 mL HES 130/0.4 vs ± 750 mL RL Can J Anaesth 2003; 50:1009–1016

27 Drugs R&D 2004;5:1-9

28 In vivo srovnání 2 typů HES na hladinu fVIII a pooperační krevní ztráty Anesth Analg 2001;92:855–62 aPTT 5h pooper.: 30±5 vs. 35±14s; p<0,05 aPTT 5h pooper.: 30±5 vs. 35±14s; p<0,05 200/0,5

29 Krevní ztráty u rozsáhlých chirurgických výkonů - metaanalýza 6%HES 130/0,4 vs. 6%HES 200/0,5 7 RCT, 449 pac. aPTT i vWf ovlivněny méně 6%HES 130/0,4 Intensive Care Med 2006;32(Suppl. 1):S217

30 Anesthesiology 2007;106: Prosp. RCT, ortopedie Perop. srovnatelné objemy (HES 600/0,75)

31 HES 130/0,4 v sepsi Minerva Anestesiol 2006; 62: Srovnání 6% HES 130/0,4 vs. 20% albumin 20 pacientů s těžkou sepsí Infůze koloidů k dosažení požadovaného předtížení (PCWP mmHg) Další infůze balancovaných roztoků krystaloidů Ve srovnání s 20% albuminem měl HES 130/0,4 lepší APACHE II a parametry oxygenace

32 Eur J Anaesth 2008;25:1-9

33 KCh,  80 let; koloidy k náplni MTO a do POD 2, Br J Anaesth 2008;100:457-64

34 Crit Care Med 2007;35:2740-6

35 In vitro srovnání HES z obilného a bramborového škrobu na hemokoagulaci Hemodiluce 30 a 60%, hodnocení TEG Oba HES  r;  , MA i CI (p<0,05) Porucha koagulace významnější u HES z bramborového škrobu (p<0,05) Oba HES  fibrinolýzu (p<0,05) – po korekci vlivu F1/1 Fibrinolýza významnější u HES z bramborového škrobu (p<0,05) Anaesthesia 1998;53:638-44

36 Srovnání 6% HES 130/0,4/9:1 vs. 130/0,42/6:1 Acta Anaesth Scand 2005;49(Suppl.117) 8–42 Oba srovnatelný objemový účinek (dle  Hb), HES6% 130/0,42/6:1 o 21% menší AUC 0-24h a o 40% vyšší Cl tot

37 Prospektívní randomizovaná studie, 47 pac., krevní ztráta >500ml (1) H1/1 a HES 6% v balancovaném roztoku vs. (2) F1/1 a HES 6% ve F1/1 V (2) Větší  Cl - (9.8 vs. 3.3 mmol/L, P=0,0001) Větší  BE (5.5 vs. 0.9 mmol/L, P=0,0001). U 2/3 pooperační metabolická hyperchloremická acidóza (P = 0,0001) Peroperačně větší „CO 2 gap“ (1,7 vs. 0,9kPa, P=0,0394) Anesth Analg 2001;93:811–6

38 JCTVA 2006;20: TEG vyšetření prokázala, že in vitro ovlivnění hemokoagulace závisí nejen na typu HES, ale i na nosném roztoku Nízkomolekulární HES s malou molární substitucí nejméně nepříznivé, zvláště pokud v balancovaném roztoku Přidání Ca 2+ do F1/1 nevykompenzovalo nedostatky oproti balancovaném roztoku

39 Srovnání: HES 6% 130/0,42 ve F1/1 a balanc. roztoku Eur J Anaesthesiol 2007;24: Bez rozdílů v hemodynamice, TEG a renálních funkcích

40 Peroperační ztráta cirkulujícího objemu Perspirace, diuréza Krevní ztráty Hrazeno krystaloidy Hrazeno koloidy a transfůzními přípravky * * po poklesu Hb pod prahovou hodnotu (?), s přihlédnutím k - věku - hemodynamické situaci - rozsahu a intenzitě krvácení, vč. přítomnosti koagulopatie - komplikujícím chorobám * po poklesu Hb pod prahovou hodnotu (?), s přihlédnutím k - věku - hemodynamické situaci - rozsahu a intenzitě krvácení, vč. přítomnosti koagulopatie - komplikujícím chorobám 0,5-1 ml/kg/h Neopomenout ČMP a trombo! AF, fbg, kryo, PCC, rfVIIa nejsou pro rutinní podávání Neopomenout ČMP a trombo! AF, fbg, kryo, PCC, rfVIIa nejsou pro rutinní podávání

41 Závěrem.. skrytá hypoperfůze je nebezpečná hyperhydratace je také nebezpečná omezení přívodu krystaloidů je namístě míra omezení závisí na povaze operace krystaloidy jen na korekci skrytých ztrát koloidy důsledně na korekci objemového deficitu, nejlépe dle objektívních kriterií moderní syntetické koloidy přinášejí minimální rizika a omezení Ale: transportní kapacita krve pro O 2 a hemokoagulační faktory ?! ?


Stáhnout ppt "Krystaloidy a koloidy jako náhrada objemu K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol."

Podobné prezentace


Reklamy Google