Stáhnout prezentaci
Prezentace se nahrává, počkejte prosím
1
Nemoci prsu přehled, diagnostika, terapie
MUDr.Marie Bendová,CSc.
2
Anatomická struktura prsu
Tkáň žlazová, podpůrná (pojivová), tuková Systém duktů a lobulů s radiálními jizvami Kožní kryt (s areolomamilárním komplexem) Cévní zásobení - variabilní (venózní, arteriální, lymfatické) Na růst a strukturu prsu : - vliv hormonální (HR) -fyziologický, iatrogenní, vlastní produkce hormonů v prsní tkáni vliv dalších proliferačních faktorů (prolaktin, enzymy, růstové faktory) genetické faktory, mutageny (aktinoterapie), věk, laktace
3
Subjektivní potíže s prsy
Gigantomastie, hypoplazie Asymetrie ve velikosti Ptóza Mastodynie Kožní změny (furunkuly, pigmentace, névy, eroze) Zánětlivé změny (difúzní, ohraničené, na mamile) Sekrece z bradavky Resistence (tumory nezhoubné, zhoubné) Nehmatné léze (potenciální potíže) Psychické obavy (kancerofobie)
4
Poruchy vývoje a tvaru prsu
Gigantomastie, hypoplasie, ptóza, změny tvaru (po porodu a laktaci), asymetrie, chybějící části prsu či celého prsu (pooperační, traumatické). Po vyloučení malignity (specializované mamologické poradny) řešení v kompetenci plastického chirurga. Redukční mamaplastiky, modelace, doplnění chybějící tkáně (tukem, metakrylem, silikonem), TRAM, DIEP aj. přesuny kožních či muskulokutánních laloků apod.
5
Mastodynie - příčiny Anamnéza (vazba na cyklus – premenstruální napětí, necyklická – asymetrické involuční procesy, fibrocystické změny v prsu) Hormonální dysbalance (E/P,prolaktin,FSH/LH,A) Nehormonální (metylxantin, nikotin, stres aj.) Poruchy prokrvení (nevhodné podprsenky, kostice) Dráždění prádlem (krajky) Benigní útvary v prsech (cysty) Traumata, hematomy, kontuze Bolesti prsních svalů po cvičení, hrudní stěny (neuropatie,cervikální radikulopatie) Tíha v prsech při ptóze velkých prsů
6
Mastodynie - léčba Vyloučit karcinom
Symptomatická podpůrná (teplo, analgetika) Dieta (omezení metylxantinů a katecholaminů) : kávy, koly, čaje, čokolády, nikotinu, vína, avokáda, oříšků, tuků Podávat - kyselina y-linolenová, vit.A,E, jód - přírodní preparáty (Agnucaston, Mastodynone) - inhibitory prolaktinu (bromokryptin, kabergolin) - testosteron, Gestrinon,Danazol,GnRH, - hormonální ATK (kombinované, monofazické, čistě gestagenní) - progestiny (2.fáze cyklu –progesteron, lynestrenol, mikronizovaný progesteron vaginálně) -tamoxifen
7
Sekrece z bradavky Typ : jedno-, oboustranná
- čirá,vodnatá, zelená, hnědá,černá (vyprazdňování cyst, duktektázie, průvodní periduktální mastitis – MG,UZ,cytologie?, vyloučit maligní proces při jednostranné s. zobraz.metodami) - mléčná-galaktoroa (vliv prolaktinu – persistence po laktaci, hyperprolaktinemie /noční, stresová/, mikro- nebo makroprolaktinom – MRI hypofýzy- neurochirurgie, nadměrná stimulace bradavek mechanicky,antiprolaktinemika,agonisté dopaminu x iatrogenně léky /antidepresiva,neuroleptika/) - hnisavá (abscesy – UZ,ATB, chir. léčba, excise duktu po nástřiku kontrast.látkou)
8
Sekrece z bradavky Typ : jednostranná
- krvavá (intracystické papilomy, intraduktální papilomy, intraduktální karcinom 20-50% ) UZ, MG, duktografie, biopsie, event. otevřená biopsie -mokvání, krvácení, retrakce bradavky – susp. karcinom (Paget.karcinom – biopsie) x ekzém, kožní manifestace boreliózy /noduly, erytém/, kožní lymfocytom, erytema chronicum migrans
9
Zánětlivé změny Difúzní – mastitis flegmonosa x inflamatorní karcinom
Ohraničené - mastitis circumscripta - mastitis abscendens Pagetův karcinom bradavky – mokvání a krvácení z bradavky Stadium IV karcinomu mammae (penetrace do kůže) Mondorova choroba (žilní trombóza) Po neúspěšné ATB terapii nutná biopsie (excise), s výsledkem chirurgická, resp.onkologická léčba (neoadjuvantní chemoterapie, radikální operace)
10
Kožní změny Hyperpigmentace (postaktinická) Pigmentové névy x melanom
Seborhoické veruky x seborhoický karcinom z kožních adnex Hemangiomy x hemangiosarkomy venektazie Furunkuly Atheromy Podkožní lipomy Eroze, exkoriace Solární exantém x kožní meta Pomerančová kůže, retrakce - susp.malignita
11
Patologie axily Lymfadenopatie : - zánětlivá
- meta karcinomu prsu ipsilaterální strany - meta (vzdálené) karcinomu prsu kontralaterální strany, event. z jiného origa - lymfom Diagnostika – UZ, biopsie, ATB při elevaci zánětlivých markerů, MG, MRI, CT,CT-PET (nehmatná léze!)
12
Nezhoubné tumory- epitelové, stromální, smíšené, vzácné
Fibrom, fibromatosa Adenom Fibroadenom, sklerotický fibroadenom Fibrocystické změny Mastopatické uzly Lipom, fibroadenolipom Cysta, konvolut cyst Hyperplazie (duktální), apokrinní cysty Adenóza,sklerozující adenóza, radiální jizva Makro-, mikrokalcifikace Fyloidní tumor hamartom
13
Management nezhoubných lézí (solidních)
Terapeutický postup : Exstirpace Core cut biopsy Kryodestrukce pod UZ konzervativně Faktory: Věk Rodinná anamnéza Kancerofobie Klinické potíže Solitární x mnohočetné Velikost, lokalizace Rychlost růstu Strukturální změny
14
Zhoubné nádory DCIS, LCIS Smíšené
Duktální invazivní karcinom ( papilární,medulární, skirhotický, apokrinní, neuroendokrinní,skvamózní, adenokarcinom) Lobulární invazivní karcinom Karcinosarkom Maligní fyloidní tumor Maligní fibrózní histiocytom Inflamatorní Pagetův karcinom Metastatický karcinom z jiného origa
15
Rizikové faktory pro vznik Ca mammae
Faktory život. stylu (kouření, alkohol, stravovací návyky, obezita, fyzická aktivita aj.) Osobní anamnéza (rasa, geografická oblast, věk, pohlaví, tělesná výška, TK, histopatologické změny v prsní tkáni – benigní změny, úrazy, DCIS, LCIS) Hormonální a gynekologické (menarché, menopauza, věk při prvním porodu, počet porodů, kojení, gynekol. operace – ovarektomie, hormonální manipulace a léčba) Genetické (mutace onkogenů) Ostatní faktory (vzdělání, bydliště, životní prostředí, psychologické aspekty)
16
Klinické vyšetření prsů a axil
Samovyšetřování lx ročně vyšetření gynekologem Vyšetření praktickým lékařem Vyšetření v rámci celkového vyšetření při jakékoliv hospitalizaci Vyšetření ve specializované mamologické ambulanci Vyšetření onkologem, mamologickým týmem
17
Nejčastější klinické patologické nálezy
Vtahování kůže Důlkování Váznutí při souhybu Nepravidelnosti a retrakce bradavky, oploštění bradavky Pomerančová kůže Asymetrie, dynamika asymetrického procesu Sekrece z bradavky Zarudnutí části nebo celého prsu, oteplení kůže prsu Rozšířené žilní pleteně Exulcerace, kožní metastázy Resistence (v prsu, axile)
20
Příčiny a důsledky pozdní diagnostiky C 50 v éře screeningu Rozložení nově diagnostikovaných nádorů prsu podle stádia
21
Epidemiologie C 50 - ČR Incidence Ca mammae ženy…120, muži 1
(absolutní počet 2008 : ženy 6416, muži 50) Mortalita ………………..31,2 (absolutní počet 1660) Prevalence ……………99 000 Procento žen v MG screeningu %, průměr 51 % (pro statisticky významné snížení mortality nutné zapojení cílové skupiny min.70% !)
22
MG screening -cíl snížení mortality na Ca mammae
Asymptomatické ženy Garantem péče o prsy – gynekolog (vytypuje rizikové pacientky, motivuje k samovyšetřování, filtr pro mamologické specializované ambulance) (dle doporučení FIGO 1997 : - je vyšetření prsů součástí gynekologického vyšetření - senologie je součástí gynekologie - žádoucí je zavést výuku senologie do oboru gyn.-por) Věk 45 let – (do do 69 let), nyní bez horní limitující věkové hranice (pilotní program MG pro seniorky) Na screeningovou MG 1x za 2 roky odesílá : - 90 % gynekolog - 10 % praktický lékař
23
Role mamologických ambulancí
Z hlediska prevence dispenzarizovat ženy (i muže) s rizikovými faktory pro vznik ZN prsu – genetická mutace, familiární výskyt ZN, zatížená osobní anamnéza aj. dle doporučeného algoritmu odesílat na speciální vyšetření vč. MG, event. MRI jak nově diagnostikované, tak léčené pacientky(-ty) Z hlediska terapie zajišťovat (a provádět) kontinuálně diagnostiku, terapii, follow up pacientek(-tů) na specializovaných pracovištích konziliární činnost second opinion (mamární tým)
24
Vývoj diagnostiky První diagnostika samovyšetřování, vyšetření lékařem a následná terapie klinicky jasných stadií Ca prsu Zobrazovací metody A.Salomon 1913 vyšetření prsu po operaci histologicky a rentgenologicky, zobrazení nádorových kalcifikací Kleinschmidt 1927 – zmínka o MG žijící ženy R.Bláha 1937 – RTG diferenciální diagnostika benigních a maligních lézí prsu
25
Diagnostika 70.let Zlepšování technických parametrů radiodiagnostických přístrojů (firmy Siemens, Philips, GE aj.) Nové MG postupy – xeromamografie Ruzicka, Wolfe 1972 Ultrasonografie B-mode 197l, dynamické zobrazení (real-time) Termografie, pararadiodiagnostické metody
26
Diagnostika let Další technické zlepšování mamografů (dvojitá filtrace, možnost zvětšení, sekundární clony, kontrola komprese, větší pohyblivost ramene atd.) Možnost stereotaxe, digitální display, nové chemikálie, vývoj nových folií, dokonalejší negatoskopy a vyvolávací automaty Screening MG - detekce choroby v co nejčasnějším kurabilním stadiu s cílem snížení úmrtnosti Genetické vyšetření –BRCA1,2, - detekce rizikových skupin populace
27
Vyšetřovací metody - MAMOGRAFIE - ULTRAZVUK
- BIOPSIE - FNB, core cut biopsie, otevřená biopsie (peroperační) - DUKTOGRAFIE - VAKUOVÁ MAMOTOMIE - MAGNETICKÁ REZONANCE - CT, PET - CT - CT LASEROVÁ MAMOGRAFIE Staging – RTG plic, UZ jater, scintigrafie skeletu 27
28
Další vyšetřovací metody
Scintimamografie Vysokofrekvenční sonografie termografie Elektromagnetická impendance Elastografie Optická vyšetření Termovaskulární vyšetření Měření elektrických potenciálů Spektroskopie Mikrovlnná radiometrie Magnetomamografie Laserová sonografie Duktální laváž, duktoskopie Genetický profil Hall-effekt angiografie
29
Invazivní diagnostické metody - perkutánní
Diagnostická punkce cyst Fine-needle aspirační cytologie (FNB) Core cut biopsie tumoru i uzliny (stereotaktický odběr) Vakuová biopsie (mamotomie) Preoperční lokalizační techniky (lokalizační dráty, pigment, klip) peroperační RTG kontrola, peroperační biopsie + okraje chirurgického řezu Lokalizace (označení) sentinelové uzliny – patent blau, scintigraficky Tc- gamasonda
30
Karcinomy prsu Sporadické (náhodně vzniklé) - 90 %
Hereditární (geneticky podmíněné) – 10 % Geny pro vznik nádorových onemocnění : onkogeny supresorové geny DNA reparační geny
31
BRCA 1 a BRCA podíl odpovědnosti na dědičných Ca mammae
BRCA % rodin BRCA % rodin Jiné geny % rodin Celoživotní riziko nositelek mutace: Ca mammae 85 %, běžná populace 10%. Ca ovarii 60% (BRCA 1), resp. 20% (BRCA 2), běžná populace 2%
32
Rizika nádorů u nositelů mutace BRCA 1 a 2
-karcinom prsu 85 % -metachronní C % -karcinom ovarií 60 % -kolorektální Ca RR 4 -karcinom prostaty RR 3 BRCA 2 -karcinom prsu 85 % -metachronní C % -karcinom ovarií 20 % -Ca žlučníku a žluč.cest RR 5 -Ca pankreatu RR 3,5 -Ca žaludku RR 2,5 -Ca prostaty RR 4,5 -maligní melanom RR 2,5 -kolorektální Ca RR 4 -karcinom prsu u muže 6 %
33
Jiné syndromy s rizikem C 50
Li-Fraumeni sy (+sarkomy, hematol.malignity, Ca nadledviny, tumory CNS) Ataxia telangiectatica (+ hematol. malignity, Ca žaludku, Ca těla děložního, CNS, kůže) Peutz-Jeghers sy (+Ca cerv.uteri, kolorektální Ca, Ca pankreatu, Ca žaludku) Cowden sy (+ Ca št. Žlázy – ne meduárlní, hamartomy kůže) Lynch sy (+ kolorektální Ca, nádory dělohy, Ca hepatobiliárního a močového traktu, CNS, kůže)
34
Schéma vyšetřovacího algoritmu nositelů mutací BRCA 1 a 2
Žena Samovyšetřování prsů Klinické vyšetření prsů UZ prsů MG MRI prsů UZ břicha Tumor markery (CA 125, CEA, CA 15-3) Hemokult Kolonoskopie Kožní vyšetření Profylaktická ME a AE bilat. Muž Samovyšetřování prsů Hemokult Tu markery (CEA, CA 19-9, PSA) Kolonoskopie Vyšetření prostaty (per rec. a UZ) UZ břicha Kožní vyšetření
35
Prevence karcinomu prsu
Vyhýbání se či odstranění příčiny, která nemoc vyvolává Primární prevence - nemožná (modifikace apoptózy, genová terapie či zabránění mutací) Příčina vzniku karcinomu prsu ne zcela jasná, v 70 % případů neexistují ani tzv. rizikové faktory Sekundární prevence (časná diagnostika, samovyšetřování, screening, dispenzarizace rizikových skupin)
36
Chemoprevence karcinomu prsu
Antiestrogeny (tamoxifen) SERM (raloxifen - Evista, toremifen, droloxifen, idoxifen) agonisté (antagonisté) gonadoliberinů inhibitory aromatázy vitamíny (karotenoidy, retinoidy, vitamin A,E,C,D) selen tibolon ?
37
Doporučená péče o nositelky (-le) genových mutací - zdravé
Dispenzarizace Chemoprevence Profylaktické chirurgické výkony (po roce věku) - subkutánní bilater.mastektomie - primární nebo sekundární rekon- strukce (bradavka, dvorec) - bilaterální adnexektomie
38
Ukázky nehmatných lézí –vlastní databáze
Mikrokalcifikace HK l.sin.MG Detail mikrokalcifikací v HK MG Pooperační změny v resekovaném prsu Stejná mikrokalcifikace HK l.sin. UZ Stejná léze-resekát MG
39
Ukázky nehmatných lézí – vlastní databáze (nativní MG l. dx
Ukázky nehmatných lézí – vlastní databáze (nativní MG l.dx.s tumorem + resekát)
40
Značení nehmatných lézí prsu
Prostorová vizualizace pomocí UZ a označení barvou na kůži v operační poloze za přítomnosti operatéra (bezprostředně před operací, detekce nepravidelností tvaru a spikul) Značení lokalizačním drátkem (Frankova jehla a další) – označen jeden bod tumoru, nutný minimální časový interval mezi značením a operací Titanovým klipem Značení pigmentem - carbo absorbens (permanentní, vícebodové, ložisko nepravidelného tvaru, před neoadjuvantní léčbou)
41
Značení před operací Před operací jakékoliv nehmatné leze je nezbytné předoperační označení. Na našem pracovišti vždy přítomen značení operatér (značení bezprostředně před operací) S ohledem na možnou záměnu s jinou lézí, ale i pro peroperační orientaci je vhodné značení i u hmatných tumorů (v tomto případě se jeví značení barvou na kůži jako dostatečné) U pacientek před plánovanou neoadjuvantní léčbou (chemoterapií, hormonoterapií) je označení původních hranic tumoru nezbytné, neboť je vodítkem pro bezpečný lem zdravé tkáně při operaci (breast sparing) + RTG kontrola resekátu + příp.histologická peroperační detekce clear margins
42
20.století Technický rozvoj radioterapie – ozáření prsu pooperační (1908 Hans Meyer) a předoperační (1921 Viktor Schmieden) Hormonální terapie (1935 Lacassange, 1938 Loester) Biologická (target) Karcinom prsu vnímán : jako systémové, nikoli lokální onemocnění
43
Vývoj operační techniky (1.pol.20.století)
1. Modifikace Halstedova (Meyer, Stewart) 2. Rozšíření radikality – sternotomie, resekce l.žebra, otevření předního mediastina) (Wangensteen, Dahl, Urban) 3. Pouze amputace prsu, na oblast axily aktinoterapie (Barak 1936, Mitchiner 1937, Grace 1937) 4. Lokální exstirpace nádoru, aktinoterapie před- i pooperační (Fitzwilliams, Jacoby, Mustakalio, Hirsch, Keynes 1927) – konzervativní operace
44
Prs zachovávající operace
1945 Mustakalio, 1949 Baclese – reference o stejném přežití pacientek po radikálním i konzervativním výkonu s aktinoterapií 60.léta řada prací z evropských i amerických pracovišť obhajujících konzervativní operační výkony Dnes – rozšíření indikační skupiny pro konzervativní operativu, úbytek kontraindikací díky využití dalších léčebných modalit a časné detekci nádorů
45
Chirurgické výkony (na prsu, v axile)
Radikální (modifikovaná radikální mastektomie) Parciální – konzervativní - lumpektomie, segmentektomie, tumorektomie, kvadrantektomie (prs zachovávající) - clear margins (do zdravé tkáně) Paliativní (sanační mastectomie, ne vždy do zdravé tkáně) Rekonstrukční plastické Subkutánní mastektomie (se zachováním dvorce a bradavky, kůži šetřící) Profylaktické - bilaterální mastektomie (subkutánní), bilaterální adnexektomie (nositelky genetických mutací) Exenterace axily, exstirpace sentinelové uzliny (SLN) Celkově ústup od operační radikality
46
Indikace k radikální operaci
Velké nádory (i po neoadjuvantní terapii) Nepoměr velikosti prs x tumor Mulitcentrické nádory (různé kvadranty, lobulární typ) Rozsáhlý DCIS Invazivní Ca v kombinaci s DCIS v okolí Pagetův karcinom Recidiva (lokální) Karcinom po ozáření prsu, příp.hrudníku (pro lymfom) Karcinom v graviditě Genetické postižení pacientky Přání pacientky (kancerofobie, nesouhlas z následnou radioterapií, věk, již po operaci kontralaterální strany)
47
Úbytek indikací k radikálním operacím (na prsu i v axile)
Vlivem časné detekce při MG screeningu Zlepšením operační techniky (multifokalita, centrální uložení tumoru) Vlivem efektu neoadjuvantní terapie (chemo-, hormono-, biologická terapie) Fenomén SLN Výhody konzervativních operací (menší krevní ztráta, menší počet komplikací časných i pozdních, psychický a kosmetický dopad)
48
Plastická úprava Redukce, mamaplastika
Augmentace (silikon, vlastní tuková tkáň, makrolein) Korekce deficitu (tuk, makrolein, metakryl) Rekonstrukce po ME (TRAM, DIEP, posuny muskulokutánních laloků, silikon) Subkutánní mastectomie – prim. Prevence Před plastickou úpravou – vyloučení patologie prsů : mamologické vyšetření MG, sono, MRI Další monitorace obtížnější.
49
Diagnosticko-terapeutický algoritmus - chyby - pacient (pozdní diagnostika)
(Ne)pochopitelné obavy i symptomatických pacientek z potvrzení maligní diagnózy Zahájení nekonvenční terapie (léčitel, nutriční metody, přírodní preparáty, Ovosan,Iscador aj.) Odklad diagnostiky a terapie z osobních důvodů (rodinných, náboženských, psychických-deprese, obavy z negativních průvodních jevů terapie) Nezájem o vlastní zdraví – sociálně slabší skupiny, staré osamělé osoby, seniorské domy vysoce pracovně zaneprázdněné skupiny
50
Diagnosticko-terapeutický algoritmus - chyby - první linie (pozdní diagnostika)
Nezainteresovanost v péči o prsy Opomenutí anamnestických dat a rizikových faktorů Podcenění varovných klinických a subklinických signálů : inflamatorní karcinom léčený jako zánět kožní meta léčené jako vyrážka podcenění nálezů u kojících žen Riziková věková skuúina let Opomenutí konzultace sporných či suspektních nálezů na specializovaném pracovišti : provádění neadekvátních operací operace plastické bez konzultace s onkomamologem chybné sekvence terapeutických modalit
51
Diagnosticko-terapeutický algoritmus - chyby - specialista (pozdní diagnostika)
Podíl specializovaných center (akreditace, standardy personální, přístrojové, počty vyšetření aj.) chyba v metodě (až 15 % falešně negat.MG) Inflamatorní tumor Intervalový tumor Excentricky lokalizovaný tumor mimo dosah MG Vysoce denzní tkáň, gigantomastie Paget tumor Technicky chybné provedení Neprovedení 2.čtení u sporných případů
52
Závěr Zvýšit informovanost žen
(o zhoubných i nezhoubných chorobách prsu) ambulantní pohovor,osvěta, media, propagační akce – časnější záchyt nádoru, lepší prognóza Identifikace rizikové skupiny (praktický lékař, gynekolog, jiný specialista ?) rodinná zátěž,rizikové faktory, věk, Lynchův sy, BRCA pozitivita Screeningová mamografie - rozšířit počet cílové skupiny žen (možnost reference všemi lékaři, ne jen gynekologem a praktikem jako dosud) - Správný diagnostický postup bez časové prodlevy - Správný léčebný postup – týmová spolupráce
53
Nejčastější příčina cyklické mastodynie u dospělých žen ve fertilním věku je :
1. Přítomnost zhoubného nádoru v prsu 2. Gravidita 3. Hormonální dysbalance 4. Vysoká hladina prolaktinu 5. Zánětlivé procesy v prsu 6. Interní choroby 7. Neuropatie, vertebrogení potíže 8. Avitaminóza
54
Neohraničený flegmonózní zánětlivý proces prsu
1. Je běžným jevem, léčíme lokálními prostředky 2. Mimo graviditu je vzácným onemocněním 3. Je důsledkem neléčeného abscesu prsu 4. Je nutné léčit po provedení kultivace cíleně ATB do uzdravení 5. Může být projevem inflamatorního karcinomu 6. Je projevem pokročilého Pagetova karcinomu 7. Před zahájením jakékoliv terapie je nutná biopsie 8. Je nutná okamžitá mastectomia
55
Za nejzávažnější příznak možného Ca mammae pokládáme :
1. Oboustrannou mléčnou sekreci z bradavky z více duktů 2. Mnohaletou čirou bilaterální sekreci 3. Jednostrannou hnisavou sekreci 4. Galaktorrhoe trvající několik měsíců či let po porodu a laktaci 5. Jednostrannou krvavou sekreci z bradavky 6. Retrakci bradavek 7. Zelená, hnědá až černá sekrece 8. Absenci kojení v anamnéze
56
Symptomatická žena/muž (s resistencí v prsu)
1. Je gynekologem/praktikem okamžitě odeslán/a na screeningovou MG 2. Je ihned odeslána na chirurgii k exstirpaci hmatné resistence 3. Provedeme odběr krve na tumorové markery 4. Je ihned odeslána do mamologické ambulance 5. Provedeme sonografii a dále dle výsledku 6. Observujeme 2-3 měsíce, pokud nález nevymizí, pak provedeme diagnostickou MG u žen nad 45 let, mladším sonografii 7. Pokusíme se ihned o biopsii (punkci) resistence
57
Mezi indikace k ME patří :
1. Nepříznivý poměr velikosti zhoubný nádor/prs 2. Centrální uložení tumoru 3. Multicentrický zhoubný tumor lokalizovaný v různých kvadrantech 4. Inflamatorní karcinom 5. Recidiva zhoubného tumoru v již operovaném a ozářeném prsu 6. Zhoubný nádor prsu u starých žen 7. Lobulární typ karcinomu prsu 8. Genetická mutace BRCA 1,2
Podobné prezentace
© 2024 SlidePlayer.cz Inc.
All rights reserved.