MOŽNOSTI ANTIBIOTICKÉ LÉČBY INTRAABDOMINÁLNÍCH INFEKCÍ

Prezentace na téma: "MOŽNOSTI ANTIBIOTICKÉ LÉČBY INTRAABDOMINÁLNÍCH INFEKCÍ"— Transkript prezentace:

1 MOŽNOSTI ANTIBIOTICKÉ LÉČBY INTRAABDOMINÁLNÍCH INFEKCÍ

2 Klasifikace intraabdominálních infekcí
Intraabdominální infekce jsou většinou způsobeny insuficiencí stěny gastrointestinálního traktu a prezentují se jako peritonitidy (primární, sekundární, terciární) nebo lokalizované abscesy. Mohou však být charakterizovány i jako infekce, které nejsou asociovány s chirurgickým výkonem - náhlé příhody břišní zánětlivého typu a infekce v souvislosti s operací v dutině břišní, traumatem atd.

3 Nejčastější formou těchto infekcí jsou:
sekundární peritonitida, způsobená průnikem bakteriálních patogenů z gastrointestinálního traktu do peritoneální dutiny, sekundární peritonitida je vždy smíšenou infekcí, na níž se podílejí aerobní i anaerobní střevní bakterie intraabdominální abscesy

4 Intraabdominální infekce jsou ovlivněny místně specifickou bakteriální mikroflórou, která většinou představuje endogenní zdroj infekce.

5 Diagnostika intrabdominálních infekcí
Chirurgická (fyzikální vyšetření, sonografie, CT, NMR, biochemické vyšetření…) Mikrobiologická mikroskopická kultivační

6 Mikrobiologická - mikroskopická
Předběžná a orientační. Podle barvitelnosti, tvaru, velikosti a uspořádání bakterií ve vyšetřovaném hnisu nebo sekretu je možné v některých případech orientačně identifikovat vyvolávající bakteriální agens. V případě sekundární peritonitidy je hodnocení mikroskopického vyšetření mnohem obtížnější, protože se jedná o polymikrobiální infekci, ale přesto může mít svůj diagnostický význam.

7 Mikrobiologická - kultivační
Je velmi vhodné odebrat materiál (např. sekret z peritoneální dutiny) ke kultivaci ještě před zahájením aplikace antibiotik. Dalším důležitým biologickým materiálem je krev, kterou je nutné opakovaně odebrat v 30-minutových intervalech (4-6 hemokultur) a to jak pro aerobní, tak anaerobní kultivaci. Po zavedení drenáže lze doporučit odesílání sekretu z drénů k mikrobiologické kultivaci.

8 Mikrobiologická - kultivační
Je však nutné zdůraznit, že eventuálně pozitivní kultivační nález nemusí nutně znamenat průkaz patogena a v řadě případů se může jednat pouze o kontaminaci, např. z kožního povrchu.  

9 Základní přístup k terapii intraabdominálních infekcí
Chirurgické ošetření peritonitida - operační revize intraabdominální absces - cílená punkce a drenáž nebo operační revize velmi důležitý předpoklad úspěšné léčby výkon by měl být realizován v co nejkratším intervalu od stanovení diagnózy s cílem zabránit dalšímu patogennímu vlivu bakterií a toxických produktů na makroorganismus Antibiotická léčba Intenzivní péče o nemocného

10 Obecné faktory, ovlivňující výběr antibiotického režimu u infekcí v místě operačního výkonu
Znalost nejčastějších bakteriálních patogenů, uplatňujících se u konkrétní infekce v místě operačního výkonu. Znalost frekvence a rezistence bakteriálních patogenů na konkrétním nemocničním oddělení. Výběr nejvhodnějšího antibiotického režimu by měl být současně podmíněn i otázkou vývoje bakteriální rezistence.

11 Peritonitida Základním požadavkem pro antimikrobní terapii peritonitidy je dobrá účinnost na aerobní i anaerobní bakterie. Mezi nejpravděpodobnější etiologická agens patří z anaerobních bakterií Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp., Peptostreptococcus sp., Clostridium sp., z aerobních pak enterobakterie.

12 Peritonitida Léčba - některá vhodná schémata:
piperacilin/tazobactam event. + aminoglykosid (gentamicin) meropenem, imipenem event. + aminoglykosid (gentamicin) aminoglykosid + klindamycin aminoglykosid + kombinovaný aminopenicilin + metronidazol Při průkazu etiologické role kvasinek je nutné přidat antimykotickou léčbu (např. flukonazol). Po stanovení vyvolávajících bakterií a jejich citlivosti k antibiotikům je vhodná kauzální antibioterapie.

13 Apendicitida V případě gangrenózní a perforované apendicitidy je nutná spíše antibiotická léčba. Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou anaerobní bakterie (převážně Bacteroides fragilis) a enterobakterie (převážně Escherichia coli). Poměr Bacteroides fragilis k Escherichia coli odpovídá zhruba poměru 1000:1. Některá vhodná antibiotická schémata: aminoglykosid (gentamicin) + klindamycin aminoglykosid + metronidazol aminoglykosid +kombinovaný aminopenicilin

14 Intraabdominální absces
Bakteriální etiologie je podmíněna typem chirurgického výkonu a lokalizací abscesu. Antibioterapie - některá vhodná schémata: gentamicin (event. jiný aminoglykosid) klindamycin kombinovaný aminopenicilin metronidazol kombinovaný aminopenicilin piperacilin/tazobactam meropenem/imipenem

15 Antimikrobní profylaxe
Antimikrobní profylaxe je aplikace vybraných antibakteriálních léčiv s cílem snížit výskyt infekcí v místě operačního výkonu. Účinný profylaktický režim může snížit procento bakteriálních komplikací a tím docílit významného poklesu celkových nákladů. Naproti tomu zbytečná profylaxe vede nejen ke zvyšování nákladů, ale hlavně podporuje selekci rezistentních bakteriálních kmenů. Principem antimikrobní profylaxe je dosažení a udržení účinné koncentrace zvoleného antibiotika v tkáních operačního pole po celou dobu výkonu a v období bezprostředně následujícím. Použití antibiotické profylaxe není náhradou za sterilní operační prostředí a vhodnou přípravu pacienta!

16 Obecné zásady antibiotické profylaxe
Rozhodujícím obdobím pro vznik infekce je doba trvání výkonu a následující 3-4 hodiny. Aplikace antibiotik po operačním výkonu je z hlediska profylaxe neúčinná. Nejvhodnějšími přípravky pro profylaxi jsou antibiotika baktericidní, netoxická, s vhodnými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. Při pooperačních komplikacích je vhodné postupovat v následující antibioterapii po konzultaci s antibiotickým střediskem.

17 Délka profylaktického podávání antibiotika
Antibiotikum je aplikováno intravenózně minut před výkonem, většinou v úvodu do anestezie (ve vybraných případech je možné p.o. podání; v tomto případě je však nutná delší příprava, resp. délka aplikace, např dávky jeden den před výkonem). Při operačním výkonu delším než 2 hodiny je vhodné podat další dávku antibiotika 4-6 hodiny po první dávce a v případě potřeby aplikovat se stejným časovým odstupem ještě třetí dávku.

18 Antibiotika vhodná k profylaktickým režimům při chirurgických výkonech
K profylaxi jsou doporučeny přípravky s užším spektrem účinku. Za vhodná antibiotika lze považovat především oxacilin, cefalosporiny I. generace (cefazolin), aminopeniciliny kombinované s inhibitory bakteriálních ß-laktamáz (ampicilin/sulbaktam, amoxicilin/kys. klavulanová) a nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol).